PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

LOVED (LEMON EFFERVESCENT of TEMPE EXTRACT as

ANTIDIABETIC)
EFFERVESCENT EKSTRAK TEMPE RASA LEMON SEBAGAI
ANTIDIABETIC PADA TIKUS MODEL DIABETIC

BIDANG KEGIATAN :
PKM PENELITIAN

Diusulkan oleh :
Ketua : Nastity Azzahra I. 201810330311032
Anggota : Alieftya Paramitha 201810330311001

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

MALANG
2019
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENELITIAN

1. Judul Kegiatan : LOVED (LEMON EFFERVESCENT of

TEMPE EXTRACT as ANTIDIABETIC)

2. Bidang Kegiatan : PKM-P

3. Ketua Pelaksana Kegiatan :
a. Nama Lengkap : Nastity Azzahra I.
b. NIM : 201810330311032
c. Jurusan : Pendidikan Dokter
d. Universitas/Institut/Politeknik : Universitas Muhammadiyah Malang
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : Dsn. Baturono RT. 01 RW. 05 Ds.
Baturono Sukodadi Lamongan
f. Email 085748221568@gmail.com
: azzahranastity
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : 2 Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN :
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP :

6. Biaya Kegiatan Total

a. Kemristekdikti : Rp. 9.446.000,-
b. Sumber lain (sebutkan . . . ) : Rp. 0. Sumber lain : -
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 2 Bulan

Malang, 20 – 10 – 2019
Menyetujui
Wakil Dekan atau Ketua Jurusan / Ketua Pelaksana Kegiatan,
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa,

Dr. dr. Fathiyah Safithri, M.Kes (Nastity Azzahra I.)

NIP. 11302030386 NIM. 201810330311032

Wakil Rektor III, Dosen Pendamping,

Dr. Sidik Sunaryo, SH., M.Si., M.Hum. ()

NIP. 106.9110.0253 NIDN.

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Sampul ………………………………………………………….. i

Halaman Pengesahan ……………………………………………………... ii
Daftar Isi ………………………………………………………………….. iii
BAB 1. PENDAHULUAN ………………………………………………. 1
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ………………………………………… 1
BAB 3. METODE PENELITIAN ……………………………………….. 2
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1. Anggaran Biaya ……………………………………………. 6
4.2. Jadwal Kegiatan …………………………………………… 6
DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………. 7
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pendamping ... 8
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan ……………………………... 10
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas ….. 14
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti ……………………………. 15

iii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

Diabetes melitus merupakan salah satu masalah kesehatan yang sering

terjadi. Indonesia merupakan negara dengan urutan ke-7 dunia dengan penderita
DM tertinggi setelah Cina, India, Amerika Serikat, Brazil, Rusia dan Mexico yaitu
sebanyak 8,5 juta orang. WHO memperkirakan penderita DM di Indonesia akan
terus mengalami peningkatan, diperkirakan pada tahun 2030 akan mencapai angka
21,3 juta (PERKENI, 2011).
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kedelai dapat menurunkan kadar
glukosa darah. Efek penurunan tersebut lebih baik bila dibandingkan dengan
komponen protein atau isoflavon kedelai saja. Tempe merupakan salah satu
produk fermentasi kedelai yang dibuat dengan menumbuhkan kapang Rhizopus
sp. pada kedelai. Tempe merupakan sumber protein nabati yang mempunyai nilai
gizi yang lebih tinggi daripada bahan dasarnya. Asam-asam amino seperti
arginin, leusin dan lysin serta glutamate diketahui dapat memacu sekresi insulin
sehingga menyebabkan terjadinya efek hipoglisemik.
Berdasarkan uraian di atas, maka dapat dirumuskan masalah untuk
mengetahui pengaruh pemberian Effervescent Ekstrak Tempe Rasa Lemon dalam
menurunkan kadar gula darah pada tikus yang diinduksi alloxan. Sehingga tujuan
dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh pemberian Effervescent
Ekstrak Tempe Rasa Lemon dalam menurunkan kadar gula darah pada tikus yang
diinduksi alloxan.
Keutamaan Penelitian
Penyakit DM menduduki urutan ke-4 NCD dengan angka kematian
terbesar yaitu sebesar 1,5 juta kematian tiap tahunnya.Terdapat beberapa cara
pengobatan diabetes melitus yaitu obat anti diabetes (OAD) namun tentu saja
harganya cukup mahal.Pemberian Effervescent Ekstrak Tempe Rasa Lemon
diharapkan dapat menurunkan kadar gula darah serta mengurangi angka kematian
yang disebabkan oleh penyakit Diabetes Mellitus.
Luaran yang diharapkan dari penelitian ini adalah dapat menjadi bukti
ilmiah mengenai efek pemberian Effervescent Ekstrak Tempe Rasa Lemon dalam
menurunkan kadar gula darah yang selanjutnya dapat digunakan sebagai sumber
informasi bagi kalangan medis. Manfaat dari penelitian ini adalah menjadikan
Effervescent Ekstrak Tempe Rasa Lemon sebagai alternatif pengobatan guna
menurunkan kadar gula darah.
Yang kurang : Tujuan Penelitian, Kontribusi penelitian terhadap penelitian

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

Tempe
Indonesia merupakan negara produsen tempe terbesar di dunia dan
menjadi pasar kedelai terbesar di Asia. Sebanyak 50% dari konsumsi kedelai
Indonesia dijadikan untuk memproduksi tempe. Tempe merupakan makanan yang
 2

terbuat biji kedelai atau beberapa bahan lain yang diproses melalui fermentasi
sebagai “ragi tempe”. Bahan dasar pembuatan tempe adalah kedelai yang dimasak
dan diinokulasi biakan murni jamur Rhizopus oligosporuse. Kandungan gizi
utama yang terdapat pada tempe adalah protein yaitu sekitar 14,77% sampai
22,73%. Menurut penelitian Wulan et al,. pemberian pakan tempe menghasilkan
penurunan kadar glukosa darah. Potensi tempe untuk meningkatkan kesehatan dan
harganya yang relatif murah memberikan alternatif pilihan dalam pengadaan
makanan bergizi yang terjangkau.
Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus (DM) adalah suatu penyakit metabolik yang ditandai
dengan hiperglikemia yang disebabkan oleh defisiensi absolut atau relatif dari
sekresi insulin dan atau gangguan kerja insulin (Greenspan et al., dalam Rizal,
2008). Menurut kriteria diagnostik Perkumpulan Endokrinologi Indonesia
(PERKENI) (2006) dalam Rizal (2008), seseorang didiagnosa menderita Diabetes
Mellitus jika mempunyai kadar glukosa darah sewaktu >200 mg/dl dan kadar
glukosa darah puasa >126 mg/dl. Manifestasi klinis Diabetes Mellitus yang sangat
khas adalah meningkatnya frekuensi berkemih (poliuria), rasa haus berlebihan
(polidipsia), rasa lapar yang semakin besar (polifagi), keluhan lelah dan
mengantuk, serta penurunan berat badan (Price, 2005).
Pengaruh Tempe Effervescent terhadap Penurunan Kadar Glukosa Darah
Kedelai dilaporkan dapat menurunkan kadar glukosa darah (Noor, 1998).
Iritani dkk. (1997) juga melaporkan bahwa pemberian diet protein kedele pada
tikus menyebabkan kadar glukosa darahnya lebih rendah dibandingkan diet
protein kasein. Diet protein kedele juga meningkatkan kadar insulin serum. Asam-
asam amino seperti arginin, leusin dan lysin (Watts dan Ahren dalam Rudiyanto
dkk. 1995) serta glutamat (Bertrand dkk. dalam Weaver dkk. 1998) diketahui
dapat memacu sekresi insulin. Keberadaan asam-asam amino tersebut dalam
protein kedele diduga menyebabkan terjadinya efek hipoglisemik pada penelitian
Noor (1998) dan Iritani dkk.(1997).
Hasil McCue et al. studi (2005) menunjukkan bahwa kedelai yang
difermentasi oleh ragi Rhizopus oligosporus memiliki anti-alpha-glukosidase
yang lebih tinggi yang mampu menekan peningkatan kadar glukosa darah
dibandingkan dengan produk kedelai lainnya yang difermentasi oleh ragi edent
Lentinus (McCue et al., 2005).

BAB 3. METODE PENELITIAN

Jenis Penelitian
Penelitian ini berjenis true experimental dengan desain the post test only
control grup design yaitu dilakukan pengamatan atau pengukuran kadar glukosa
darah sesudah perlakuan. Pemilihan subjek penelitian untuk pengelompokan dan
pemberian perlakuan menggunakan metode random sampling.
Tempat dan Waktu Penelitian
 3

Penelitian dilakukan di Laboratorium Farmakologi FK UMM selama 1

bulan.
Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi penelitian adalah tikus putih jantan galur wistar (Rattus
novergicus). Sampel penelitian ini adalah tikus putih jantan galur wistar (Rattus
novergicus) dengan berat badan 150-200 gram dan berusia 2-3 bulan dengan
kondisi yang sehat ditandai dengan gerakan yang aktif serta mata yang jernih.
Besar Sampel
Pada penelitian ini terdapat 5 kelompok perlakuan yaitu satu kelompok
control negatif (tikus yang tidak diberikan ekstrak daun kenikir dan aloksan), satu
kelompok kontrol positif (tikus yang diberikan aloksan) dan tiga kelompok
perlakuan (tikus yang diberikan aloksan dan tempe effervescent dalam tiga dosis
yang berbeda). Replikasi yang digunakan pada penelitian ini adalah dengan rumus
Federer berikut (David & Arkeman, 2008) :
(t-1) (p-1) ≥ 15
(t-1) (5-1) ≥ 15
4t – 4 ≥ 15
4t ≥ 19
t ≥ 4,75 ~ 5
Keterangan:
p = perlakuan t = jumlah replikasi per perlakuan
Rumus besar sampel untuk mengantisipasi kemungkinan sampel terpilih
mengalami drop out sebagai berikut (Madiyono et al. 2014) :
n’ = [n/1-f]
Keterangan :
n’ = jumlah sampel penelitian n = besar sampel yang dihitung
f = perkiraan proporsi drop out, kira-kira 10% (f = 0,1)
Jumlah sampel dalam penelitian ini adalah (n’) = 5 / (1-0,1) = 5,56 » 6
Alur Penelitian

Rattus norvegicus

Aklimatisasi 7 hari

Kelompok 1 Kelompok II Kelompok III Kelompok IV Kelompok V

Pakan minum Injeksi aloksan 150 mg/kgBB i.p pada hari ke-8 setelah 12 jam
standard dipuasakan. Ditunggu 3 hari untuk mendapatkan kondisi
hiperglikemia

Kontrol Kontrol Effervescent Effervescent Effervescent

negatif positif (tanpa Ekstrak Tempe Ekstrak Tempe Ekstrak Tempe
Effervescent Rasa Lemon Rasa Lemon Rasa Lemon
Ekstrak 100mg/kgBB/h 200/kgBB/hari 500/kgBB/hari
Tempe Rasa ari selama 2 selama 2 selama 2
Lemon) minggu minggu minggu
 4

Tikus dipuasakan selama 12 jam

Pengukuran kadar glukosa darah tikus

Analisis data

Kesimpulan

Alat dan Bahan

Alat
a. Timbangan untuk menimbang berat badan tikus
b. Alat pemeliharaan tikus : bak tikus, penutup kandang dari anyaman kawat,
botol air, sekam
c. Sonde
d. Alat pembuatan ekstrak tempe : oven, inkubator, kertas saring whatman
no.2, rotari evaporator, dan blender untuk menghaluskan tempe.
e. Alat pembuatan granul effervescent: pengayak, corong, gelas beker 250
dan 500 ml , gelas ukur 10, 25 dan 50 ml, lumpang dan alu, lemari
pengering, seperangkat alat rotavapor, stop-watch, sudip, spatel,
timbangan analitik, dan toples
Bahan
a. Hewan coba
b. Makanan tikus
c. Aloksan
d. Klorofom
e. Bahan pembuatan granul effervescent: Ekstrak kering tempe (Rhizopus
sp), asam sitrat, Natrium bikarbonat, laktosa, PVP, dan aerosol
f. Effervescent Ekstrak Tempe Rasa Lemon

Prosedur Penelitian
Aklimatisasi Tikus
Dilakukan persiapan dan perawatan tikus yang akan dilakukan percobaan
dengan perawatan yang tepat. Suasana kandang lengkap dengan ventilasi dan
sarana yang bisa membuat nyaman tikus. Makanan tikus yang diberikan adalah
BR-1 dan diberikan 1 kali sehari, sedangkan untuk minum diberikan aquades.
Pembuatan Effervescent Ekstrak Tempe Rasa Lemon
 5

Bahan baku berupa tempe terlebih dahulu dipotong kecil-kecil dan

dijadikan granul sebelum dipakai dalam proses ekstraksi. Proses ekstraksi
dilakukan menggunakan pelarut etanol dengan perbandingan jumlah solid
terhadap pelarut adalah 1:10 (b/v) pada kecepatan pengadukan 500 rpm sampai
diperoleh yield ekstrak konstan. Larutan filtrate didinginkan lalu disaring dengan
kertas Whatman 110 mm. Filtrat dipekatkan dengan vakum oven pada suhu 500C
pada tekanan rendah (600 mmHg) hingga diperoleh serbuk ekstrak tempe.
Kemudian dibuat dalam 3 dosis yaitu 100g/kgBB, 200g/kgBB, dan 500g/kgBB.
Dalam pembuatan granul effervescent, komponen asam terdiri atas granul ekstrak
tempe, asam sitrat, laktosa, dan sebagian PVP dibasahi dengan perasa lemon
dalam alkohol 70% (1:4). hingga massa dapat dikepal. Komponen basa terdiri atas
natrium bikarbonat dan sisa PVP dibasahi dengan perasa lemon dalam alkohol
70% (1:4) hingga massa dapat dikepal. Masing-masing komponen diayak dengan
ayakan No. 14, kemudian dikeringkan dalam oven pada suhu 500C selama 18
jam. Granul diayak kembali dengan ayakan No. 16. Komponen asam, komponen
basa, dan aerosol dicampur hingga homogen. Sediaan dibuat dalam 3 formula
yang disesuaikan dengan dosis ekstrak tempe dalam penelitian ini, yaitu 100mg,
200mg, dan 500mg. Tablet yang dihasilkan disimpan di tempat kering pada suhu
di bawah 25ºC dalam kemasan kedap udara yang tidak tembus uap air (Juita,
2008).
Pemberian Aloksan
Aloksan diberikan dengan dosis tunggal 150 mg/kgbb yang dilarutkan
dalam 0,5 NaCl 0,9% secara intraperitoneal pada hari ke-8. Sebelumnya tikus
dipuasakan selama 12 jam dengan minuman tetap diberikan. Untuk mendapatkan
tikus dalam keadaan hiperglikemia dibutuhkan waktu selama 3 hari setelah injeksi
aloksan (Clemente dan Desai, 2012).
Dosis Pemberian Effervescent Ekstrak Tempe Rasa Lemon
Penelitian ini berdasarkan penelitian yang dilakukan Mustofa et al,. mulai
diberikan pada hari ke-11 selama 2 minggu dengan variasi dosis pada kelompok
III dengan dosis 100mg/kgBB/hari, kelompok IV dengan dosis 200mg/kgBB/hari
dan kelompok V dengan dosis 500mg/kgBB/hari.
Luaran
Luaran penelitian ini adalah diperolehnya dosis efektif sediaan
Effervescent Ekstrak Tempe Rasa Lemon guna menurunkan kadar gula darah.
Indikator Capaian
Tahapan Indikator Capaian
Didapatkan persiapan yang cukup dengan
Aklimatisasi Tikus dihasilkannya tikus yang selesai diaklimatisasi.
Induksi aloksan dilakukan agar mendapatkan
Pemberian Aloksan kondisi tikus hiperglikemi.
Pembuatan Effervescent Didapatkan sediaan Effervescent Ekstrak Tempe
Ekstrak Tempe Rasa Rasa Lemon yang dapat digunakan sebagai
 6

Lemon pengobatan untuk menurunkan kadar gula darah.

Dosis Pemberian Dilakukan pemberian Effervescent Ekstrak Tempe
Effervescent Ekstrak Rasa Lemon dengan 3 macam dosis sesuai berat
Tempe Rasa Lemon badan tikus/mg.

Teknik Pengumpulan Data

Dalam penelitian ini kadar glukosa darah yang diukur adalah glukosa
darah puasa. Tikus akan dipuasakan terlebih dahulu selama 12 jam. Tikus dengan
glukosa darah puasa lebih dari 126 mg/dl dapat dikatakan mengalami
hiperglikemia (PERKENI, 2006). Pemeriksaan dilakukan dengan metode
enzimatik di Laboratorium Biomedik FK UMM dengan reagen GOD-PAP merk
GLORY dengan menggunakan alat spektrofotometer.
Analisis Data
Data-data penenlitian dianalisis menggunakan uji ANOVA.
a. Uji ANOVA digunakan untuk menguji hipotesis kesamaan rata-
rata antar kelompok (>2 kelompok), apakah rata-rata antar sampel berbeda secara
signifikan atau tidak dengan tingkat kepercayaan α = 0,05. Bila didapat α > 0,05
artinya tidak ada perbedaan yang bermakna, sebaliknya bila α < 0,05 maka
menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna.
Cara Penafsiran
Proses penafsiran dan penyimpulan hasil penelitian ini didasarkan pada
proses kuantitatif. Proses kerja itu mencakupi tahap perumusan kuantitatif, tahap
uji hipotesa berdasar data yang ada dan tahap perumusan hipotesa baru, hingga
tahap resolving yang dimana hipotesa terbukti dari bukti yang ada.
Penyimpulan Hasil Penelitian
Berdasarkan penelitian yang dilakukan, dapat disimpulkan harapan
didapatkan hasil yakni dapat menurunkan kadar gula darah dengan dosis
Effervescent Ekstrak Tempe Rasa Lemon yang sesuai hingga tikus wistar
didapatkan titik kesembuhan.

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

Anggaran Biaya
No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp.)
1. Perlengkapan yang diperlukan Rp. 2.249.000,-
2. Bahan habis pakai Rp. 2.844.000,-
3. Perjalanan Rp. 2.730.000,-
4. Lain-lain 1.663.000,-
Jumlah Rp. 9.486.000,-

Jadwal Kegiatan
 7

Bulan
No. Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
Tahap Persiapan
1. Pengurusan Ijin Serta Persiapan
Alat dan Bahan
Tahap Pelaksanaan
2. Perawatan Tikus & Aklimatisasi Hewan
Percobaan
3. Pembuatan Tempe Effervescent
4. Induksi Aloksan
5. Pemberian Tempe Effervescent
Tahap Penyelesaian
6. Analisa dan Penyelesaian Laporan
Akhir

DAFTAR PUSTAKA
Badan Standarisasi Nasional. 2012. Tempe: Persembahan Indonesia untuk Dunia.
BSN : Jakarta.
Bintari, S, Putriningtyas, S, dkk. 2015. Comparative Effect of Tempe and Soymilk
on Fasting Blood Glucose, Insulin Level and Pancreatic Beta Cell Expression
(Study on Streptozotocin-Induced Diabetic Rats.Pakistan Journal of Nutrition.
14(4):239-246.
Dewi, R, Octarina, D dan Iskandarsyah. Tablet Effervescent Ekstrak Belimbing
Wuluh (Averrhoa bilimbi L.) dengan variasi Kadar Pemanis Aspartam.
Ghozali, D, Handharyani, E dan Rimbawan. 2010. Pengaruh Tempe terhadap
Kadar Gula Darah dan Kesembuhan Luka pada Tikus Diabetik.
Mukhoyaroh, H. 2015. Pengaruh Jenis Kedelai, Waktu dan Suhu Pemeraman
terhadap Kandungan Protein Tempe Kedelai. Jurnal Florea. 2(2):46-51.
Mustafa, dkk. 2010. Pengaruh Kedelai (Glycine max (L) Merril) terhadap Kadar
Glukosa Darah dan Ekspresi Insulin Sel β Pankreas pada Tikus Diabetik. Jurnal
Kedokteran Yarsi. 18(2: 094-103.
Mustaghfiroh, I, Probosari, E. 2014. Pengaruh Pemberian Tepung Tempe dan Pati
Garut (Marantha arundinacea) Termodifikasi terhadap Kadar Glukosa Darah
Tikus Hiperglikemi. Journal of Nutrition College. 3(1):76 – 82.
Puspasari, G, Dillon, D, dan Budiman. 2017. Pengaruh Pemberian Tempe
terhadap Kadar Glukosa Darah Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2 Usia Lanjut.
Journal of Medicine and Health. 1(6):534-536.
Wulan, S, Astuti, M, dkk. Pengujian Efek Hipoglisemik Kedele, Fraksi Protein
Kedele dan Tempe pada Tikus Diabetes. Jurnal Teknologi Pertanian. 3(2):94 –
102.
 8

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

A. Identitas Diri Dosen Pendamping

1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan/Pengajaran

No Nama Mata Kuliah

Wajib/Pilihan SKS
1
2
3
4
5

C.2. Penelitian

No Judul Penelitian Penyandang

Tahun
Dana
1
2
3
 9

C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang

Tahun
Dana
1
2

A. Identitas Diri Ketua Pelaksana

1 Nama Lengkap Nastity Azzahra I.

2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi Pendidikan Dokter
4 NIM/NIDN 201810330311032
5 Tempat dan Tanggal Lahir Lamongan, 18 Mei 2000
6 E-mail azzahranastity@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 085748221568

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Baturono SMPN 1 Lamongan SMAN 2 Lamongan
Kota Lamongan Lamongan Lamongan
Tahun Masuk-Lulus 2006-2012 2010-2015 2015-2018

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak- sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-P Tahun 2019.

Malang, 5 Desember 2019

Pengusul/Pendamping,
 10

( )
 11

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Bahan Habis Pakai
Material Justifikasi Kuantita Harga Satuan Jumlah
Pemakaian s (Rp)

Tempe Bahan 4 kg Rp 15.000,- Rp 60.000,-

penelitian

Aquades Minum tikus 3L Rp 20.000,- Rp 60.000,-

Etanol 95% Pelarut ekstrak 1000 mL Rp 200,- Rp 200.000,-

Tikus Wistar Sampel yang 30 ekor Rp 30.000,- Rp 900.000,-

diteliti

Ransum Pakan tikus 25 kg Rp 15.000,- Rp 375.000,-

Chloroform Anestesi tikus 500 mL Rp 500.000,- Rp 250.000,-

Alkohol Desinfeksi 500 mL Rp 200,- Rp 100.000,-

70%
Sabun cuci Cuci tangan 2 buah Rp 20.000,- Rp 40.000,-
tangan
asam sitrat Basis granul 10 gr Rp 4.200,- Rp 42.000,-

Natrium Penghasil gas 10 gr Rp 1.200,- Rp 12.000,-

bikarbonat
Laktosa Basis granul 10 gr Rp 3.500,- Rp 35.000,-

PVP Emulgator 10 gr Rp 4.500,- Rp 45.000,-

Aerosol Bahan 1 botol Rp 90.000,- Rp 90.000,-

tambahan
granul

Perasa Zat additif 10 gr Rp 4.000,- Rp 40.000,-

Lemon (perasa)

Sub Total Rp 2.249.000,-

1. Peralatan Penunjang
Material Justifikasi Kuantitas Harga Jumlah
Pemakaian Satuan (Rp)

Kandang Tempat tikus 5 buah Rp 70.000,- Rp 350.000,-

tikus
 12

Sekam Tempat kotoran 15 kali Rp 10.000,- Rp 150.000,-

Spuit 3cc Injeksi 1 box Rp 80.000,- Rp 80.000,-

Handscoon Alat pelindung 1 box Rp 100.000,- Rp 100.000,-

diri

Masker Alat pelindung 1 box Rp 90.000,- Rp 90.000,-

diri

Tissue Pembersih alat 2 pax Rp 9500,- Rp 19.000,-

dan diri

Blender Penghalus 1 buah Rp 125.000,- Rp 125.000,-

tempe

Kertas saring Menyaring 3 lembar Rp 7.000,- Rp 21.000,-

Whatman ekstrak
no.2
Pisau Memotong 1 buah Rp 20.000,- Rp 20.000,-
tempe

Gelas beaker Mencampur 3 buah Rp 46.000,- Rp 138.000,-

larutan

Tabung Mencampur 5 buah Rp 10.000,- Rp 50.000,-

reaksi 10 ml bahan dan zat

Rak tabung Tempat tabung 1 buah Rp 62.000,- Rp 62.000,-

reaksi reaksi

Sikat tabung Membersihkan 2 buah Rp 15.000,- Rp 30.000,-

reaksi tabung reaksi

Bunsen Bahan bakar 1 buah Rp 35.000,- Rp 35.000,-

Baskom Wadah tempe 1 buah Rp 25.000,- Rp 25.000,-

Pengaduk Mengaduk 3 buah Rp 5.000,- Rp 15.000,-

larutan

Pengayak Pengayak bahan 2 buah Rp 15.000,- Rp 30.000,-

Corong Alat pembantu 1 buah Rp 10.000,- Rp 10.000,-

gelas beker Tempat bahan 1 buah Rp 47.500,- Rp 47.000,-

(pyrex) 250
 13

ml
gelas beker Tempat bahan 1 buah Rp 55.500,- Rp 55.000,-
(pyrex) 500
ml
gelas ukur Pengukur bahan 1 set Rp 35.000,- Rp 35.000,-
10 ml
gelas ukur Pengukur bahan 1 set Rp 37.000,- Rp 37.000,-
25 ml
gelas ukur Pengukur bahan 1 set Rp 40.000,- Rp 40.000,-
50 ml
lumpang dan Pengaduk bahan 1 buah Rp 75.000,- Rp 75.000,-
alu
Lemari Pengering 1 buah Rp 60.000,- Rp 60.000,-
pengering bahan

stop-watch Penghitung 1 buah Rp 70.000,- Rp 70.000,-

waktu

Sudip Pengaduk bahan 1 buah Rp 15.000,- Rp 15.000,-

Spatel Pengambil 1 buah Rp 30.000,- Rp 30.000,-

bahan

Sewa Penimbang 1 buah Rp 10.000,- Rp 10.000,-

timbangan bahan
analitik
(Chya)
Toples Penyimpan 2 buah Rp 10.000,- Rp 20.000,-
bahan

Peminjaman Alat yang - Rp1.000.000,- Rp 1.00.000,-

alat dan lab digunakan
biomedik untuk penelitian

Sub Total Rp 2.844.000,-

2. Perjalanan dan Transportasi

Material Justifikasi Kuantitas Harga Jumlah
Pemakaian Satuan (Rp)

Transport Pulang pergi 3 org x 2 Rp 300.000,- Rp 300.000,-

Pembelian pembelian alat minggu
Alat dan dan bahan
Bahan
 14

Transport ke Pulang pergi 3kali/hari x Rp 8.500,- Rp 2.142.000,-

Lab. penelitian 3 org x 30
Biomedik hari

Transport Pulang pergi 8 kali x 3 Rp 12.000,- Rp 288.000,-

pengurusan pengurusan org
ijin
Sub Total Rp 2.730.000,-

3. Lain – lain
Material Justifikasi Kuantitas Harga Jumlah
Pemakaian Satuan (Rp)

Kertas A4 Print proposal 1 rim Rp 38.000,- Rp 38.000,-

70 gram
Alat tulis Kebutuhan alat Rp 65.000,- Rp 65.000,-
tulis

Klip kertas Kebutuhan alat 10 buah Rp 1.000,- Rp 10.000,-

tulis
Map plastik Kebutuhan alat 10 buah Rp 6.500,- Rp 65.000,-
tulis
CD Blank & Memasukkan 3 buah Rp Rp 30.000,-
case data dalam soft 10.000,-
file

Flashdisk Menyimpan 1 buah Rp 90.000,- Rp 90.000,-

16GB data

Pengolahan Rental Rp 300.000,- Rp 300.000,-

data
Analisa data Rental Rp 300.000,- Rp 300.000,-

Biaya cetak Mencetak dan 3 Rp 55.000,- Rp 165.000,-

dan menjilid eksemplar
penjilidan proposal

Sub Total Rp 1.663.000,-

TOTAL KESELURUHAN Rp9.486.000,-

Terbilang (……)
 15

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Nama / NIM Program Bidang Alokasi Waktu

Studi Ilmu (jam/minggu) Uraian Tugas
1 Nastity Pendidikan Kesehatan 10 jam /
Azzahra I. / Dokter minggu
20181033031
1032

2 Pendidikan Kesehatan 10 jam /

Dokter minggu

3 Pendidikan Kesehatan 10 jam /

Dokter minggu
 16

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

• Fakultas Agama Islam • Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu
Politik • Fakultas Ekonomi • Fakultas Keguruan dan Ilmu
Pendidikan • Fakultas Teknik • Fakultas Hukum • Fakultas
Psikologi • Fakultas Pertanian Peternakan • Fakultas
Kedokteran • Fakultas Ilmu Kesehatan • Program Pascasarjana

Kampus I : Jl. Bandung 1 Telp. 0341-551253 Fax. 0341-562124 Malang

65113
Kampus II : Jl. Bendungan Sutami No. 188A Telp. 0341-552443, 551149
(Hunting) Fax. 0341-582060 Malang 65145
Kampus III : Jl. Raya Tlogomas No. 246 Malang Telp. 0341-464318 – 319
Fax. 0341-460435, 460782 Malang 65144
E-mail : webmaster@unix.umm.ac.id Website : www.umm.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA *)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nastity Azzahra I.

NIM : 201810330311032
Program Studi : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Penelitian saya dengan judul
“Effect of Tempe Effervesences on Fasting Blood Glucose, Study on Aloksan-
Induced Diabetic Rats” yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah asli
karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.
Malang, 5-12-2019

Mengetahui, Yang menyatakan,

Wakil Dekan atau Ketua Jurusan /
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa
 17

Dr. dr. Fathiyah Safithri, M.Kes Nastity Azzahra I.

NIP. 11302030386 NIM. 201810330311032