PENGISIAN LEMBAR OBSERVASI DAN

IMPLEMENTASI HARIAN ICU

RSCM Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional ANS.ICU.SPO.014
Dr. Cipto Mangunkusumo
No.Dokumen Unit: 00 1/3
ANS.ICU.IK.042
Disiapkan oleh : Disetujui Oleh : Ditetapkan Oleh :
Nama Direktur Medik dan Keperawatan
Dr. Rudyanto S,Sp.An KIC Dr.Susilo, Sp.An.FRCA
Kepala Dept. Anestesiologi
Jabatan Kepala Intensive Care Unit
dan Intensif Care

Tanda
Tangan DR.dr.C.H.Soedjono, SpPD(K)Ger
NIP.196006121985121001
Tanggal Terbit : Unit Kerja :
INSTRUKSI KERJA 1 Februari 2012 Intensive Care Unit

Tujuan
1. Untuk menyeragamkan cara pengisian lembar observasi dan implementasi harian ICU dewasa.
2. Sebagai lembar dokumentasi untuk rangkaian tindakan medik dan keperawatan pasien di ICU, mulai
dari pengkajian, implementasi dan evaluasi.
3. Sebagai status dan catatan perkembangan pasien selama dirawat di ICU dewasa.

Ruang Lingkup :
Digunakan oleh perawat dan dokter pada pasien di ICU dalam waktu 24 jam (1 hari)

Prosedur/Teknis Pelaksanaan :
1. Gunakan alat tulis tinta bukan boxy atau spidol dengan 4 macam warna yaitu merah, biru, hitam
dan hijau.
2. Tidak diperkenankan men tip-ex tulisan yang dianggap salah, tetapi cukup dengan mencoret dua
garis pada tulisan yang salah dan bubuhkan paraf.
3. Singkatan yang digunakan mengikuti Standar Singkatan RSCM. Apabila ada singkatan yang
memiliki arti berbeda ditulis lengkap.
4. Setiap instruksi dokter wajib disertakan nama jelas dan paraf dokter yang memberikan instruksi.
Apabila tidak disertai dengan nama jelas dan paraf, instruksi dapat diabaikan. Bila instruksi
dilakukan via telepon, tulis jam diberikannya instruksi berikut nama dokter yang memberikan.
5. Perawat yang melakukan tindakan wajib menuliskan nama jelas dan paraf pada setiap catatan
yang ditulis.
6. Kolom identitas yang terdiri dari nomor rekam medis, nama, jenis kelamin dan tanggal lahir diisi
dengan menempelkan stiker identitas pasien.
7. Tanggal : diisi sesuai dengan tanggal penulisan lembar observasi.
8. Jaminan : diisi dengan jenis jaminan yang digunakan pasien.
9. Asal masuk : tuliskan dengan lengkap asal masuk pasien, apakah dari UGD, rawat inap, ruang
lainnya, maupun dari Rumah Sakit lain.
10. Tanggal masuk : diisi dengan tanggal pasien masuk ICU
11. Hari perawatan : diisi dengan hari perawatan di ICU (1, 2, 3, dst) apabila pasien masuk pada
sore/malam hari maka ditulis (1), esoknya ditulis (2) walaupun pasien belum 24 jam berada di ICU.
 PENGISIAN LEMBAR OBSERVASI DAN
IMPLEMENTASI HARIAN ICU
RSCM Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional ANS.ICU.SPO.014
Dr. Cipto Mangunkusumo No.Dokumen Unit: 00 2/3
ANS.ICU.IK.042

12. Perawat primer : diisi dengan nama perawat primer ICU

13. DPJP ICU : diisi dengan nama kepala ICU
14. Kolom catatan khusus : diisi berat badan dan tinggi badan pasien. Pada riwayat alergi lingkari item
yang sesuai dengan kondisi pasien dan jelaskan alergi terhadap apa. Kemudian tulis kondisi pasien
yang memerlukan perhatian khusus, misalnya HIV positif dengan tinta merah.
15. Golongan darah / Rh : diisi sesuai dengan yang tercantum pada status pasien.
16. SAPS II : diisi oleh dokter yang merawat pasien di ICU, berdasarkan perhitungan SAPS II yang telah
ditetapkan di ICU.
17. CPIS : diisi oleh dokter yang merawat pasien.
18. Diagnosa : diisi berdasarkan diagnosa primer pasien, bila terjadi masalah sekunder selama pasien
dirawat di ICU maka ditulis diagnosa sekunder yang lengkap sehingga pasien dapat memiliki lebih
dari satu diagnosa medis.
19. Pada kolom dokter yang merawat tuliskan nama dokter yang merawat pasien secara lengkap. Tim
dokter dapat terdiri lebih dari satu orang.
20. Pada kolom alat invasif yang terpasang, tuliskan tanggal pemasangan alat-alat invasive sesuai jenis
pemasangannya pada kolom yang telah disediakan.
21. Kolom masalah medis diisi oleh dokter dengan memberikan tanda check list pada masalah pasien
yang dialami saat ini.
22. Kolom masalah keperawatan diisi oleh perawat dengan memberikan tanda check list pada masalah
keperawatan yang dialami pasien saat ini.
23. Kolom resume pasien : hari pertama diisi dengan resume pasien saat baru masuk ICU, kemudian
setiap hari diisi dengan follow up keadaan pasien. Kolom ini diisi oleh dokter.
24. Kolom catatan konsultasi : diisi dengan instruksi hasil konsultasi ke DPJP.
25. Kolom status hemodinamik : isilah hasil observasi pada grafik dengan menuliskannya sesuai dengan
tanda yang akan diobservasi. Untuk tekanan darah gunakan tinta hitam, nadi dengan tinta merah,
suhu dengan tinta biru,dan respiration rate dengan tinta hijau. Kemudian hubungkan tanda-tanda
tersebut dengan garis sehingga membentuk sebuah grafik. Untuk kolom CVP, arteri line/MAP,
saturasi O2, capillary refill, Tekanan Intra Abd/LP/LK/LLA/PB, diisi sesuai dengan hasil pemantauan
dan pengukuran.
26. Kolom status respirasi : berikan tanda check list pada pola respirasi dan mode ventilasi yang
digunakan kemudian tuliskan konsentrasi FiO2, tekanan, volume serta peep yang diberikan dengan
jelas.
27. Kolom AGD : tuliskan hasil pemeriksaan analisa gas darah. Hasil dapat berupa AGD arteri dan Mix
Vein. Pada kolom sekresi tuliskan karakteristik sekret pasien sesuai dengan kode yang telah
ditentukan.
28. Kolom medikasi : ditulis oleh dokter yang merawat, terbagi menjadi dua yaitu medikasi oral dan
parenteral. Medikasi oral ditulis di bagian atas sedangkan medikasi parenteral ditulis di bagian
bawah. Untuk antibiotik dilengkapi dengan hari pemakaian.
29. Kolom balance cairan : diisi sesuai dengan rute pemberian cairan (enteral / parenteral), jenis cairan
yang diberikan, volume cairan yang diberikan, serta volume cairan yang keluar (output); ditulis pada
kolom jam saat dilakukannya tindakan.
30. Derajat resiko jatuh dinilai menggunakan Skala Jatuh Morse (untuk pasien dewasa), Humpty Dumpty
Score (untuk pasien anak), Skor Geriatri (untuk pasien geriatri).
 PENGISIAN LEMBAR OBSERVASI DAN
IMPLEMENTASI HARIAN ICU
RSCM Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional ANS.ICU.SPO.014
Dr. Cipto Mangunkusumo No.Dokumen Unit: 00 3/3
ANS.ICU.IK.042

31. Skala nyeri dinilai menggunakan Behavioral Pain Scale (BPS) bila pasien tidak sadar dan terpasang
ventilator atau menggunakan Visual Analog Score (VAS) bila pasien sadar.Tuliskan metode yang
digunakan serta skor penilaian di kolom yang sudah disediakan.
32. Glasgow Coma Scale diisi dengan hasil penilaian terhadap tiga komponen ( Eye, Motorik, Verbal ).
Dengan skor terendah 3 dan tertinggi 15.
33. Status Neurologis diisi sesuai kolom jam saat dilakukan penilaian, menggunakan tanda / simbol
sesuai dengan parameter yang sedang diukur.
34. Kolom masalah dan tindakan diisi sesuai masalah yang ditemukan dan disertakan jamnya.
35. Kolom implementasi perawatan : diisi dengan memberi tanda ( √ ) sesuai jam dilakukannya tindakan.
36. Kolom hasil parade : diisi dengan hasil keputusan dalam parade.
37. Kolom pemeriksaan penunjang : diisi berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium / radiologi yang
sudah dilakukan.

Unit terkait :
1. ICU Dewasa
2. ICU Kencana
3. ICU IGD