REFLEKS OTOT TELINGA TENGAH

( MIDDLE EAR MUSCLE REFLEX / MEMR )

Metodologi , Interpretasi & Faktor yang
Mempengaruhi Hasil Tes

S.Faisa Abiratno
 OTOT TELINGA TENGAH

m.STAPEDIUS vs m.TENSOR TIMPANI

• Panjang 6 mm • Panjang 25 mm
• Origo : kanalis N.VII , • Origo : kanalis tuba
insersio kaput stapes Eustachius , insersio
pars superior
manubrium malei
• Inervasi N.VII • Inervasi N. V
• Diaktivasi oleh akustik • Diaktivasi � startle
( refleks akustik ) dan response dan
nonakustik stimulasi taktil area
sfaisa 2011 sekitar mata
 • Akustik � refleks akustik
STIMULUS • Non akustik :
REFLEKS STAPEDIUS � kornea – stapedial
� kutaneus –stapedial

REFLEKS STAPEDIUS
NONAKUSTIK sfaisa 2011

� Stimulasi � taktil atau

elektrokutaneus di area
muka dan aurikula
� Stimulasi area supra orbita
 Refleks Otot telinga tengah
( Middle Ear Muscle Reflex / MEMR )

Stimulus suara keras

Rangkaian tulang
tengah::
Kontraksi otot telinga tengah pendengaran � > kaku
� m.stapedius � stapes �
latero - inferior Admitans
� m.tensor timpani � maleus
� medio
medio-- anterior Transmisi nada rendah

sfaisa 2011
 REFLEKS AKUSTIK

Fungsi Transfer Tulang Pendengaran

� Proteksi koklea thd suara keras � ttp kurang efektif untuk :

� suara > 1 Khz
� suara impulsif ( ledakan petasan
petasan,, tembakan )
� Vokalisasi � refleks stapedius
Saat kita berbicara � m. stapedius � kontraksi �
mekano-- akustik telinga tengah
sistem mekano tengah� � impedans >
� suara < 15- 20 dB SPL
� suara nada rendah dari dalam tubuh ( aliran darah ),
persepsi suara sendiri �
� penting untuk penyanyi
� kejelasan persepsi percakapan sfaisa 2011
 REFLEKS AKUSTIK
Fungsi Proteksi Koklea

� Suara yang amat keras � kontraksi � rangkaian

tulang pendengaran > ketat � impedans >
� Tetapi � refleks akustik pasca suara keras �
onset < 1 detik � tidak mampu proteksi terhadap
suara sangat keras & mendadak ( ledakan )

sfaisa 2011
 REFLEKS AKUSTIK
Aplikasi di Bidang
Audiologi Klinis

� DD : patologi telinga tengah : otitis

media , atelektasis
atelektasis,, otosklerosis
otosklerosis,,
diskontinuitas tulang pendengaran
� DD : koklear vs retrokoklear
� Lokasi lesi parese n.VII perifer
� Perkiraan ambang dengar

sfaisa 2011
 NEURO-ANATOMI
REFLEKS STAPEDIUS

sfaisa 2011
 Refleks akustik
Ipsilateral Kontralateral
Trapezoid Trapezoid
body body
Stimulus Stimulus

SOC
VCN VCN

n.VIII Nukleus n.VIII

n.VII
Koklea Koklea

n.VII n.VII

Probe sfaisa Headphone

sfaisa 2011
 REFLEKS AKUSTIK
� Fenomen � stimulus di salah satu
telinga � respons bilateral
� Stimulus di probe ear - ipsilateral
� Stimulus di sisi lain - kontralateral
� Penilaian hasil respons probe ear
sfaisa 2011
 REFLEKS AKUSTIK IPSILATERAL
Stimulus & Respons
Ka Ki
Probe Ear

Respons Respons

Stimulus sfaisa 2011

Stimulus
 ARKUS REFLEKS AKUSTIK
KONTRALATERAL
� Stimulus – kontralateral
� Respons – probe ear

Stimulus Respons Respons Stimulus

sfaisa 2011
 KOMPONEN REFLEKS STAPEDIUS
AKUSTIK

� AFEREN :
Ka Ki
Koklea – n.koklearis
– batang otak
� EFEREN :
nukleus n.VII - n.VII
– n.stapedius –
m.stapedius - stapes
sfaisa 2011
 Kanan Kiri
Tuli konduktif Normal
Sedang-berat

Probe Ipsilateral Kontralateral

Kanan Negatif Negatif

Kiri Positif Negatif

sfaisa
 Kanan Kiri
Tuli campur Tuli konduktif
berat Ringan

Probe Ipsilateral Kontralateral

Kanan Negatif Negatif

Kiri Positif / Negatif Negatif

sfaisa
Kanan Kiri
Normal SNHL nada
pd 8 Kc Tinggi > 2 Kc

Probe Ipsilateral Kontralateral

Kanan Positif Positif

Kiri 500-2000Hz : + Positif

4000 Hz : negatif sfaisa
REFLEKS AKUSTIK
Penilaian Hasil Tes
 REFLEKS AKUSTIK
Penilaian ( 1 )

� Respons positif : positif UP atau positif DOWN

� Ambang refleks positif
� Amplitudo
� Masa latensi ( 40-170 mdtk , rata2 70 mdet
mdet))
( Bosatra dan Russolo
Russolo,, 1976)
� Waktu : menetap , respons menurun / decay
sfaisa 2011
 REFLEKS AKUSTIK
Penilaian ( 2 )

Onset & Offset

� Nilai diagnostik <
� Tergantung parameter instrumen
instrumen,, semakin tajam
kenaikan dan penurunan grafik � tes semakin cepat
Alat lama � cenderung > flat
sfaisa 2011
 FAKTOR-FAKTOR

REFLEKS AKUSTIK

� Perubahan compliance > 0.05 ml � refleks � positif

� Karena perubahan compliance yang relatif kecil �
hasil positif � gerakan probe saat pemeriksaan
refleks akustik � artefak ( hasil positif palsu )
� Tip : hindari gerakan mandibula saat pemeriksaan
berbicara
berbicara,, menelan >, batuk )
((berbicara
sfaisa 2011
 REFLEKS AKUSTIK
&
PREDIKSI AMBANG DENGAR

SENSITIVITY PREDICTION
BY ACOUSTIC REFLEX
( SPAR )
Electrically Evoked Stapedius
Reflex Threshold
(ESRT)
Electrically Evoked
Stapedius Reflex
Threshold
(ESRT)

sfaisa 2011
� Penelitian pada orang dewasa dengan nucleus
multichannel cochlear implant system �
suara lebih tajam dan jelas
� ESRT � pengukuran psiko
psiko-- fisik yg stabil
sepanjang waktu , hasil yang reliabel dan
waktu yang relatif cepat guna estimasi
most comfortable loudness / MCL secara
behaviour dalam program mapping CI,
terutama pada anak-anak

sfaisa 2011
REFLEKS AKUSTIK DECAY
Refleks Akustik
Decay

Indikasi :
Kecurigaan Ggn Retrokoklear

SNHL unilateral
Sfaisa
� Pemeriksaan refleks akustik decay � stimulus 10 dB
SL � diberikan secara terus menerus selama 10 detik
di telinga kontralateral
� Penilaian hasil � di probe ear , telinga yang dinilai –
telinga yang diberi stimulus – bukan probe ear

sfaisa 2011
 Refleks Akustik Decay /ARD
500 Hz 1000 2000 4000
Hz Hz Hz

� Tes positif – amplitudo - lebih 50% dlm waktu 10 detik

� Refleks akustik decay dapat � positif pada pendengaran
di frekuensi 2 & 4 Kc – hati2 menilai decay + di 4 Kc
� Hati2 dlm pemberian intensitas stimulus pada tes decay
td boleh > 105 dB HL atau 115 dB SPL

sfaisa 2011
� 500 Hz � ARD positif � kmk lesi retro- koklear
retro-koklear
� � Prediksi neuroma akustik / schwanoma vestibuler :
sensitivitas 73 %, spesifitas 90%
( Turner, Shepard & Frazer 1984)
� Hasil positif palsu
Dalam klinik dapat terjadi – hasil refleks negatif –
tanpa didapati kelainan
sfaisa 2011
 POLA REFLEKS AKUSTIK

PATOLOGI TELINGA TENGAH

 PATOLOGI
TELINGA TENGAH

1. Otitis media efusi

2. Atelektasis telinga tengah
3. Otosklerosis
4. Diskontinuitas tulang pendengaran
5. Tumor glomus
sfaisa
 Ka Ki

Patologi Telinga tengah

� Efek � semua pengukuran yang melibatkan
telinga tengah ( di sisi probe ear )
� Tergantung jenis & berat / ringannya patologi

sfaisa 2011
Ka Ki

Patologi Telinga tengah kanan : ringan

Probe Ipsilateral Kontralateral
Kanan Ambang > / Negatif Ambang > / Normal
Kiri Positif normal Ambang >

sfaisa 2011
Ka Ki

Patologi Telinga tengah Kanan Berat

Probe Ipsilateral Kontralateral

Kanan Negatif Negatif
Kiri Normal Negatif
 PATOLOGI
TULANG PENDENGARAN

� Otosklerosis
� Diskontinuitas tulang
pendengaran

afaisa 2011
 R Weber L
250 500 1000 2000 4000 8000 250 500 1000 2000 4000 8000
dB HL
0
AD : tes Bing
negatif 20

40

60

80

100

Audiometri tutur Pola refleks akustik

100
80
PBmaks 82 % 60
% benar

PBmaks100 %
40
20
0
20 40 60 80
20 40 60 80

Contralateral

Compliance (cc)
Compliance (cc)

_ _

Ipsilateral
Ambang Negatif
normal
-300 -200 -100 0 100 Normal -300 -200 -100 0 100
reflesk >>
mmH2O mmH2O
Decay Sfaisa
 Diskontinuitas
Tlg pend

Audiometri tutur
100 Pola refleks akustik
80
PBmaks % 60
% benar

PBmaks %
40
20
0
20 40 60 80
20 40 60 80

Compliance (cc)
Contralateral
Compliance (cc)

_ _

Ambang
Ipsilateral
-300 -200 -100 0 100
-300 -200 -100 0 100 Normal Negatif
mmH2O refleks >
normal mmH2O

Decay Sfaisa 2007

 REFLEKS AKUSTIK
DISKONTINUITAS TULANG
A
PENDENGARAN B

Refleks Akustik ( AR ) pada Diskontinuitas

tulang pendengaran tergantung lokasi
� Diskontinuitas tl.pendengaran medial
insersio m.stapedius AR positif ( A )
� Diskontinuitas di lateral insersio m.stapedius
AR negatif ( B )

Sfaisa
 REFLEKS AKUSTIK
DISKONTINUITAS TULANG
PENDENGARAN A
B

� Diskontinuitas di medial insersio m.stapedius ( A ) �

gerakan kedua krus ke arah footplate ) , admitans <<
akibat kontraksi m.stapedius � diteruskan via inkus -
maleus - membrana timpani � refleks : positif
� Akibat terputusnya transmisi antara MT � koklea �
ggn konduktif dg refleks akustik yg masih +.
� Hasil tsb ( compliance telinga tengah >>, A-B gap > di
frekuensi tinggi dan refleks akustik + di probe ear ) �
spesifik >> � fraktur stapes
POLA REFLEKS AKUSTIK

PATOLOGI N.VII
 Kanan Kiri
250 500 1000 2000 4000 8000 250 500 1000 2000 4000 8000
Parese n.VII dB HL
0
perifer Ka
20

40

60

80

100

Audiometri tutur
100 Pola refleks akustik
80
PBmaks 60
% benar

PBmaks
40
20
0
20 40 60 80
20 40 60 80

Compliance (cc)
Contralateral
Compliance (cc)

_ _

Ambang
Ipsilateral
-300 -200 -100 0 100
-300 -200 -100 0 100 Normal Negatif
mmH2O refleks >
normal mmH2O

Decay
sfaisa 2011
Ka Ki

Lesi n.VII Perifer Kanan

Supra- stapedial

Probe Ipsilateral Kontralateral

Kanan Negatif Negatif

Kiri Positif Positif
sfaisa 2011
Ka Ki

Lesi n.VII Perifer

Infra- stapedial
Probe Ipsilateral Kontralateral

Kanan Positif Positif

Kiri Positif Positif
sfaisa 2011
POLA REFLEKS AKUSTIK

PATOLOGI KOKLEA
Tergantung

Ambang Pendengaran
Ka Ki

SNHL – koklear
PTA < 60 dB HL
Probe Ipsilateral Kontralateral

Kanan Positif Positif

Kiri Positif Positif
sfaisa 2011
 SNHL – koklear Kanan
PTA : > 60 dB HL
Ipsilateral Kontralateral

Kanan Negatif Positif

Kiri Positif Negatif
sfaisa 2011
 Kiri

Audiometri tutur
Pola refleks akustik
100
PBmaks 48% 80
60 PBmaks 100%
% benar

40
20
0 40 80
20 60
20 40 60 80

Compliance (cc)
Contralateral
Compliance (cc)

_ _

Ambang
Ipsilateral
-300 -200 -100 0 100
-300 -200 -100 0 100 Normal Negatif
mmH2O refleks >
normal mmH2O

Decay
sfaisa 2011
POLA REFLEKS AKUSTIK

PATOLOGI N.VIII
Ka Ki Ka Ki

Patologi n.VIII kanan

Probe Ipsilateral Kontralateral

Kanan Ambang refleks / Negatif Positif normal

Kiri Positif nprmal Ambang refleks / Negatif
sfaisa 2011
 Audiometri tutur
100 Pola refleks akustik
80
PBmaks 12% 60
% benar

PBmaks 98%
40
20
0
20 40 60 80
20 40 60 80

Compliance (cc)
Contralateral
Compliance (cc)

_ _

Ambang
Ipsilateral
-300 -200 -100 0 100
-300 -200 -100 0 100 Normal Negatif
mmH2O refleks >
normal mmH2O

Decay
sfaisa 2011
 LESI BATANG OTAK
� INTRA-AKSIAL
� EKSTRA-AKSIAL

� Ambang refleks – patologi batang otak intra- aksial – sangat

intra-aksial
bervariasi tergantung pada lokasi dan ukuran lesi
� Batang otak relatif kecil , tumor intra-aksial berukuran
intra-aksial
kecil � tekanan ke area sekitarnya � gangguan di kedua
sisi
Ipsilateral Kontralateral
Kanan Normal Respons Negatif
Kiri Normal Respons Negatif
sfaisa 2011
 Ka Ki

Tumor Ekstra - aksial

� Pola refleks akustik tergantung � ukuran &
lokasi lesi
� Pola reflels akustik � spt pola lesi n.VII ( 1 ),
lesi n.VIII ( 2 ) atau lesi intra aksial ( 3 )
sfaisa 2011
Ka Ki

Tumor intra- aksial

� Tergantung lokasi
lokasi,, ukuran

Ukuran kecil
Probe Ipsilateral Kontralateral
Kanan Positif N Negatif
Kiri Positif N Negatif sfaisa 2011
Ka Ki

Tumor intra- aksial

� Ukuran besar
� Gejala non auditorius : +
Ipsilateral Kontralateral

Kanan Negatif Negatif

Kiri Negatif Negatif
sfaisa 2011
 HAL2 PERLU DIPERTIMBANGKAN DALAM
TES REFLEKS AKUSTIK & PENILAIAN
� PEMERIKSAAN REFLEKS AKUSTIK
� Tinitus
� Recruitment berat
� Hiperakusis
� PENILAIAN HASIL
� Pasien berbicara
berbicara,, menelan >>, batuk selama
pemeriksaan
� Hasil yang kurang sesuai dengan gambaran grafik
audiogram
� Kolaps k.a.e � hasil kurang akurat terutama
pemakaian headphone dalam pemeriksaan
kontralateral
sfaisa 2011
Kesimpul
an
 PEMERIKSAAN REFLEKS AKUSTIK
Tergantung tujuan : mau menilai ada / tidaknya refleks
refleks,,
refleks decay atau prediksi ambang
� Untuk menilai ada / tidaknya refleks � probe ear
� Untuk mengukur dinamik refleks � ambang
ambang,, latensi
latensi,,
decay � telinga yang diberi stimulus / stimulus ear
( kontralateral )
STIMULUS EAR
PROBE EAR

Dinamik refleks
Refleks � Ambang
ada / tidak � Latensi
sfaisa 2011 � Decay
 FAKTOR-FAKTOR

REFLEKS AKUSTIK NEGATIF

� Gangguan konduktif ringan di probe ear

� Gangguan konduktif sedang di stimulus ear
� Gangguan sensorineural > 60-70 dB HL di stimulus ear
� Gangguan sentral ( batang otak ) dengan atau tanpa
gangguan pendengaran
� Kombinasi
sfaisa 2011

REFLEKS AKUSTIK
Kontra VS Ipsilateral
Kelebihan AR Ipsilateral
� Sensitif --lesi
lesi telinga tengah
� Tidak dipengaruhi oleh
masalah telinga kontra
lateral
� Mencegah artefak o.k k.a.e
kolaps ( insert probe )
Ka Ki
Kelebihan AR kontralateral
� Sensitif – lesi yang melibat
melibat--
kan jalur kontralateral
( lesi batang otak intra-
aksial )
� Artefak << dp ipsilateral
� Data normatif kontra
lateral >
sfaisa 2011
 Take Home
Points
 KAPAN TERJADI REFLEKS TELINGA TENGAH
1. Refleks telinga tengah diaktivasi suara
� Keras > 80 dB SPL
� Frekuensi < 2 kHz
� Durasi > 200 ms
2. Reflek akustik tidak muncul :
� Intensitas rendah ( disemua frekuensi )
� Frekuensi tinggi > 2 Kc ( semua intensitas )
� Suara yang durasinya pendek

Kontraksi otot TT � tergantung intensitas & frekuensi

sfaisa 2011
 FAKTOR-FAKTOR

REFLEKS AKUSTIK POSITIF

� Ambang dengar test ear

� n.VIII
� n.VII
� Kondisi telinga tengah

� Timpanogram : tipe A � Telinga tengah � N

� Ambang refleks : N

� Hantaran tulang / BC � N
sfaisa 2011
 Terima kasih
Mudah
Mudah--mudahan
Bermanfaat