Inventaris KPD

Kepahiang, 1 November 2018
Hal : Permohonan Berhenti ( Mengundurkan Diri ) Sebagai Pegawai Negeri Sipil
Yth, Bupati Kepahiang

Di, Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rio Dinero, S. Kom, M, Kom

Nip : 198708102006040001
Pangkat/golongan : III A
Jabatan : Staf
Unit Organisasi : Sekda Kabupaten Kepahiang
Ttl : Jakarta, 10 Agustus 1987
TMT Pengunduran diri : 1 Oktober 2018
Alamat : desa Pematang Donok Kab Kepahiang
Telp : 081279982775
Dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai Pegawai Negeri Sipil denga
alasan Keluarga.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan kelengkapan dalam masing masing
tiga rangkap berupa :
Surat permohonan pemberhentian dengan hormat atas permintaan sendiri sebagai Pegawai
Negeri Sipil tanpa hak pensiun.
Surat pernyataan telah tidak memiliki kewajiban pembayaran hutang yang pemberianya
berhubungan dengan status Pegawai Negeri Sipil Staf sekda Kabupaten Kepahiang.
Surat pernyataan tidak kebetratan atas permohonan pemberhentian dengan hormat atas
permintaan sendiri sebagai Pegawai Negeri Sipil Staf sekda kabupaten Kepahiang dari saudari
churin In selaku Istri.
1 Foto copy surat keputusan pengangkatan sebagai pegawai negeri sipil yang dilegalisir
oleh pejabat unit Pembina kepegawaian.
2 Fotocopy surat keputusan kenaikan pangkat terakhir yang dilegalisir oleh pejabat unit
Pembina kepegawaian.
3 Surat pernyataan telah mengembalikan seluruh barang milik/kekayaan Negara selain
rumah dan surat pernyataan tidak menguasai rumah Negara.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan keputusannya saya ucapkan
terima kasih.
Hormat saya
Rio Dinero, S. Kom, M, Kom
Hal : permohonan berhenti ( Mengundurkan diri ) Sebagai pegawai negeri sipil
Di, Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nip : 198708102006040001
Jabatan : Staf
Telp : 081279982775
Dengan ini sesungguhnya mengajukan permohonan pemberhentian dengan hormat atas

permintaan sendiri sebagai Pegawai Negeri Sipil tanpa hak pensiun terhitung tanggal 123456
dengan alasan keluarga
terima kasih.
Hormat saya
Kepahiang 1 November 2018
Hal : surat pernyataan tidak memilikikewajiban pembayaran hutang yang pemberiannya

berhubungan dengan status sebagai Pegawai Negeri Sipil Staf Sekda kabupaten kepahiang,
Di, Tempat

Nip : 198708102006040001
Jabatan : Staf
Telp : 081279982775
Dengan menyatakan tidak memiliki kewajiban pembayran hutang kepada Bank, Koperasi dan
atau pihak lain yang pemberianya berhubungan dengan status sebagai Pegawai Negeri Sipil Staf
Sekda kabupaten kepahiang.
Dalam hal ini jika dikemudian hari ternyata diketahui masih mempunyai kewajiban pembayaran
hutang, maka kewajiban pembayran hutang tersubut sepunuhnya merupakan tanggung jawab
saya secara pribadi

Yang Membuat Pernyataan
Hal : surat pernyataan tidak keberatan atas permohonan pemberhentian secara hormat atas
permintaan sendiri sebagai Pegawai Negeri Sipil Staf Sekda kabupaten kepahiang dari saudari
Churin In selaku istri
Di, Tempat

Nip : 198708102006040001
Jabatan : Staf
Telp : 081279982775
Dengan ini menyatakan tidak keberatan atas permohonan pemberehentian dengan hormat ats
permintaan sendiri sebagai Pegawai Negeri Sipil Staf Sekda kabupaten kepahiang selaku Istri
PNS tersebut.
terima kasih.
Hormat saya
Churin In
Hal : surat pernyataan tidak menguasai rumah Negara
Di, Tempat

Nip : 198708102006040001
Jabatan : Staf
Telp : 081279982775
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak / telah tidak menguasai rumah Negara.
Demikian surat pernyataan untuk mengajukan permohonan berhenti ( mengundurkan ) sebagai

pegawai negeri sipil ini saya buat dengan sebenarnya, dan saya bersedia dituntut secara perdata
atau pidana apabila dikemudian hari surat pernyataan yang saya buat ini tidak benar
Kepahiang, 1234

Hal : surat pernyataan telah mengembalikan seluruh barang milik / kekayaan Negara selain
rumah Negara
Di, Tempat
Nip : 198708102006040001
Jabatan : Staf
Telp : 081279982775
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mengembalikan semua surat-surat baik yang asli
maupun turunan ( seperti STNK, surat-surat lainya), barang atau milik . kekayaan Negara dan
tidak menguasain barang milik / kekayaan Negara.
Demikian surat pernyataan untuk mengajukan permohonan berhenti ( mengundurkan ) sebagai

pegawai negeri sipil ini saya buat dengan sebenarnya, dan saya bersedia dituntut secara perdata
atau pidana apabila dikemudian hari surat pernyataan yang saya buat ini tidak benar


Inventaris KPD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Inventaris KPD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepahiang, 1 November 2018

Hal : Permohonan Berhenti ( Mengundurkan Diri ) Sebagai Pegawai Negeri Sipil

Yth, Bupati Kepahiang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rio Dinero, S. Kom, M, Kom

Rio Dinero, S. Kom, M, Kom

Kepahiang, 1 November 2018

Hal : permohonan berhenti ( Mengundurkan diri ) Sebagai pegawai negeri sipil

Yth, Bupati Kepahiang

Yang bertanda tangan di bawah ini, :

Dengan ini sesungguhnya mengajukan permohonan pemberhentian dengan hormat atas

Rio Dinero, S. Kom, M, Kom

Kepahiang 1 November 2018

Hal : surat pernyataan tidak memilikikewajiban pembayaran hutang yang pemberiannya

Yth, Bupati Kepahiang

Yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama : Rio Dinero, S. Kom, M, Kom

Kepahiang, 1 November 2018

Rio Dinero, S. Kom, M, Kom

Kepahiang 1 November 2018

Yth, Bupati Kepahiang

Yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama : Rio Dinero, S. Kom, M, Kom

Kepahiang 1 November 2018

Hal : surat pernyataan tidak menguasai rumah Negara

Yth, Bupati Kepahiang

Yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama : Rio Dinero, S. Kom, M, Kom

Demikian surat pernyataan untuk mengajukan permohonan berhenti ( mengundurkan ) sebagai

Yang Membuat Pernyataan

Rio Dinero, S. Kom, M, Kom

Yth, Bupati Kepahiang

Yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama : Rio Dinero, S. Kom, M, Kom

Unit Organisasi : Sekda Kabupaten Kepahiang

Ttl : Jakarta, 10 Agustus 1987

TMT Pengunduran diri : 1 Oktober 2018

Alamat : desa Pematang Donok Kab Kepahiang

Demikian surat pernyataan untuk mengajukan permohonan berhenti ( mengundurkan ) sebagai

Kepahiang, 1 November 2018

Rio Dinero, S. Kom, M, Kom

Anda mungkin juga menyukai