CONTINUING MEDICAL EDUCATION

CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Akreditasi IDI – 3 SKP

Malaria Plasmodium knowlesi

RHH Nelwan (Alm.)
SubBagian Penyakit Tropis dan Infeksi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia

ABSTRAK
Plasmodium knowlesi adalah parasit penyebab malaria pada kera yang telah dikenal sejak tahun 1932. Akhir-akhir ini infeksi alamiah pada manusia
telah dilaporkan di beberapa negara di Asia Tenggara. Pada manusia sebagian besar kasus terdiagnosis sebagai Plasmodium malariae karena
secara mikroskopis tampak serupa. Gejala paling khas adalah demam setiap 24 jam (quotidian fever). Plasmodium knowlesi dapat menyebabkan
penyakit berat yang berakhir dengan kematian. Panduan pengobatan malaria WHO yang mutakhir belum membahas pengobatan Plasmodium
knowlesi, kombinasi klorokuin dan primakuin seperti yang digunakan untuk Plasmodium malariae telah memberi respons pengobatan yang
baik.

Kata kunci: malaria, Plasmodium knowlesi, quotidian fever

ABSTRACT
Plasmodium knowlesi has been recognized since 1932 as a parasite that causes malaria in monkey. There have been numerous reports of
naturally acquired infections of Plasmodium knowlesi in human in Southeast Asia. Natural infections in human frequently diagnosed as
Plasmodium malariae because they are microscopically similar. The most characteristic symptom is fever occuring every 24 hours (quotidian
fever). Plasmodium knowlesi could cause severe disease with possible mortality. The latest WHO malaria treatment guidelines (2011) do not
discussed treatment for Plasmodium knowlesi. Some clinical studies have been using chloroquine and primaquine combination, the same
treatment for Plasmodium malariae, with good response. RHH Nelwan (Alm.). Malaria Plasmodium knowlesi.

Key words: malaria, Plasmodium knowlesi, quotidian fever

Plasmodium knowlesi pertama kali
terdokumentasi pada tahun 1927 oleh
Giuseppe Franchiti saat mengamati darah
Macaca fascicularis dan disadari penampakan
yang berbeda dari Plasmodium cynomogli dan
Plasmodium inui.1 Pada tahun 1932, dr. Knowles
dan dr. Das Gupta mengamati sebuah spesies
malaria pada kera makakus rhesus (Macaca
mulata), menggambarkannya dengan detail
untuk pertama kali dan menunjukkan bahwa
spesies ini dapat ditularkan ke manusia
melalui darah, tetapi tidak memberinya nama.
Kemudian Sinton dan Mulligan memberinya
nama sesuai penemunya yaitu Plasmodium
knowlesi.2
Sejak dikenal oleh dr. Knowles dan dr. Das
Gupta, infeksi Plasmodium knowlesi secara
alamiah hanya diketahui terjadi pada kera
terutama spesies Macaca fascicularis. Laporan
pertama infeksi alamiah Plasmodium knowlesi
pada manusia terjadi pada seorang warga
Amerika yang baru pulang bekerja di hutan
Gambar 1 Penampakan mikroskopis apusan darah pasien
terinfeksi Plasmodium knowlesi5
semenanjung Malaysia tahun 1965. Awalnya
pasien dicurigai terinfeksi Plasmodium
falciparum tetapi kemudian diidentifikasi
sebagai Plasmodium malariae dan kemudian
baru diketahui sebagai Plasmodium knowlesi
setelah darah pasien diinokulasi ke kera Rhesus
dan ternyata juga menginfeksi kera.3 Laporan
kedua tahun 1971 pada seorang warga
Malaysia. Pada saat itu diagnosis dilakukan
atas dasar deteksi molekuler karena secara
mikroskopis Plasmodium knowlesi memiliki
bentuk serupa dengan Plasmodium malariae.4
Sejak tahun 2004 banyak dilaporkan kasus
infeksi alami Plasmodium knowlesi pada
manusia di beberapa negara di Asia Tenggara
seperti Malaysia, Thailand, Singapura, Filipina
dan Indonesia.4 Sebuah penelitian dilakukan
sejak tahun 2000 sampai 2002 di distrik Kapit
Malaysia mengevaluasi sampel darah 208
pasien dengan diagnosis malaria dengan
pemeriksaan Polymerase Chain Reaction
(PCR) menggunakan primer untuk spesies
Plasmodium knowlesi, ternyata 120 pasien
atau 58% disebabkan oleh Plasmodium
knowlesi, tidak ada yang didiagnosis
terinfeksi Plasmodium malariae. Penelitian ini
menyimpulkan bahwa infeksi alamiah pada
manusia oleh Plasmodium knowlesi cukup

Alamat korespondensi email: jade_update@yahoo.com

CDK-204/ vol. 40 no. 5, th. 2013 327

 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

banyak terjadi di distrik Kapit Malaysia.4 Selain Tabel 1 Perbandingan hasil deteksi spesies Plasmodium oleh mikroskop dan PCR.5
itu disimpulkan juga karena penampakan
Jumlah kasus yang teridentifikasi melalui mikroskop
mikroskopis Plasmodium knowlesi menyerupai Hasil PCR P. falciparum dan
Plasmodium malariae, banyak pasien yang P. falciparum P. vivax P. malariae P. ovale Total
P. vivax
terdiagnosis Plasmodium malariae ternyata P. falciparum 167 18 33 1 0 219
terinfeksi oleh Plasmodium knowlesi setelah P. vivax 23 372 43 1 1 440
dikonfirmasi dengan PCR.4 P. malariae 0 0 1 0 0 1
P. ovale 0 2 2 0 0 4
Penelitian lain dari Malaysia dilakukan sejak P. knowlesi 11 16 216 0 0 243
tahun 2001 sampai 2006 untuk mengetahui P. falciparum dan vivax 11 9 4 0 1 25
distribusi infeksi Plasmodium knowlesi pada P. falciparum dan malariae 0 0 1 0 0 1
manusia. Penelitian ini mengevaluasi sampel P. falciparum dan ovale 1 0 0 0 0 1
darah dari 960 pasien yang terdiagnosis malaria P. falciparum dan knowlesi 1 0 2 0 0 3
di Serawak, Sabah dan Pahang menggunakan P. vivax dan knowlesi 2 8 9 0 0 19
PCR dan mikroskop. Hasilnya menunjukkan P. vivax dan malariae 0 2 0 0 0 2
bahwa dari total 960 pasien dengan diagnosis P. vivax dan ovale 0 1 0 0 0 1
malaria, 266 pasien atau 27,7% disebabkan P. ovale dan knowlesi 0 0 1 0 0 1
oleh Plasmodium knowlesi. Dan dari 312 pasien Total 216 428 312 2 2 960
yang terdiagnosis infeksi Plasmodium malariae,
ternyata 228 pasien atau 73% dikonfirmasi Tabel 2 Gejala pasien malaria Plasmodium knowlesi, falciparum dan vivax.9
terinfeksi Plasmodium knowlesi oleh PCR. Variabel Plasmodium knowlesi Plasmodium falciparum Plasmodium vivax
Selain itu ditemukan 4 pasien terdiagnosis (n=107) (n=24) (n=21)
infeksi Plasmodium knowlesi yang meninggal. Gejala Persentase (%)
Keempat pasien tersebut mengalami Demam/menggigil 100 91,7 95,1
hiperparasitemia dan mengalami gangguan Sakit kepala 94,4 87,5 52,4
hati dan ginjal. Penelitian ini menyimpulkan Kaku 89,7 79,2 85,7
bahwa malaria yang disebabkan oleh infeksi Anoreksia 83,2 70,8 52,4
alamiah Plasmodium knowlesi terdistribusi Mialgia 87,9 79,2 90,2
secara luas dan banyak didiagnosis sebagai Batuk 56,1 54,7 47,6
infeksi Plasmodium malariae serta berpotensi Mual 56,1 87,5 28,5
menyebabkan penyakit berat yang dapat Muntah 33,6 41,7 19,0
berakibat kematian.5 Nyeri Perut 52,3 37,5 23,8
Diare 29,0 47,5 33,3
Secara patofisiologi, Plasmodium knowlesi
adalah parasit malaria yang bereplikasi dengan Tabel 3 Tanda pasien malaria Plasmodium knowlesi, falciparum dan vivax.9
siklus hidup 24 jam.5 Karena siklus hidupnya Variabel Plasmodium knowlesi Plasmodium falciparum Plasmodium vivax
yang singkat, jumlah parasit dalam tubuh (n=107) (n=24) (n=21)
dapat cepat meningkat, sehingga infeksi Tanda
Plasmodium knowlesi berpotensi menjadi Laju Pernapasan, median 26 25,5 27
penyakit yang berat.5 Frekuensi nadi, rata-rata 95 99 97
Tekanan darah arteri, rata-rata 89 85 89
Vektor utama Plasmodium knowlesi adalah Capillary Refill Time, median 2 2 2
nyamuk Anopheles. Penularan dapat terjadi Hepatomegali (%) 24,3 29,2 16,7
dari kera ke kera, kera ke manusia, manusia ke Splenomegali (%) 15,0 20,8 23,8
manusia atau manusia ke kera. Manusia dapat Waktu sampai bebas demam (jam) 20 (12 – 31) 20 (11 – 37) 16 (4 – 28)
terinfeksi Plasmodium knowlesi yang ditularkan
dari kera atau dari manusia lain melalui Tabel 4 Kelainan hasil pemeriksaan penunjang malaria Plasmodium knowlesi.9
perantara gigitan nyamuk Anopheles cracens Variabel Rentang Normal Plasmodium Plasmodium Plasodium vivax
dan Anopheles maculatus.6 Di dalam tubuh knowlesi (n=107) falciparum (n=24) (n=21)
nyamuk, Plasmodium knowlesi mengalami Hitung Parasit NA 1.387 26.781 4.258
siklus hidup gametosit → (mikrogamet Hemoglobin 11,3 - 15,7 13,3 12,9 13,5
atau makrogamet) → zigot → ookinet → WBC 3,1 – 10,3 5,6 6,3 6,1
Neutrofil 0,2 – 5,3 3,7 4,6 4,6
ookista → sporozoit. Saat nyamuk Anopheles
Limfosit 0,8 – 2,7 1,5 1,0 1,0
menghisap darah manusia penularan terjadi
Hitung Platelet 150 – 450 71 108 118
melalui saliva. Di dalam hati manusia akan
terjadi siklus sporozoit → skizon → merozoit. * Pemeriksaan lainnya dalam batas normal.

328 CDK-204/ vol. 40 no. 5, th. 2013

 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Plasmodium knowlesi tidak memiliki bentuk
hypnozoite di hati. Setelah menjadi merozoite,
parasit akan menginfestasi eritrosit melalui
siklus merozoit → trophozoite → skizon →
merozoit. Sebagian schizont dari eritrosit akan
berkembang menjadi gametosit dan dapat
ditularkan kembali oleh nyamuk Anopheles.6
Masa inkubasi infeksi Plasmodium knowlesi
sekitar 11 hari.8 Gejala paling khas malaria
akibat infeksi Plasmodium knowlesi adalah
demam yang berlangsung setiap 24 jam atau
setiap hari, disebut juga quotidian fever.3,7
Selain itu gejala malaria yang disebabkan oleh
Plasmodium knowlesi meliputi nyeri kepala,
demam, menggigil dan keringat dingin.8
Daneshvar sejak tahun 2006 sampai 2008
mengevaluasi gejala klinis dan tanda
pada pasien dengan malaria akibat infeksi
Plasmodium knowlesi di rumah sakit Kapit,
Serawak, Malaysia. Pada penelitian ini
terdiagnosis 107 pasien terinfeksi Plasmodium
knowlesi dengan cara PCR. Secara umum, gejala
penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium
knowlesi tidak khas yaitu demam dan
menggigil. Pada sebagian pasien juga disertai
nyeri perut, sesak napas dan batuk berdahak.
Gejala lain yang juga banyak terjadi adalah
takipnea dan takikardi.9 Pada pemeriksaan
laboratorium, hitung parasit pasien terinfeksi
Plasmodium knowlesi cukup rendah yaitu
rata-rata hanya 1.387 dibandingkan dengan
hitung parasit Plasmodium vivax yang rata-rata
mencapai 26.781. Kelainan yang paling banyak
terjadi adalah trombositopenia yang tercatat
pada 104 pasien (98%) dan 31 (29%) dengan
hitung trombosit kurang dari 50.000 platelet/
μL. Limfopenia terjadi pada 7 kasus (6,5%) dan
anemia terjadi pada 5 kasus (4,6%).9
Pada penelitian ini ditemukan 7,5% atau
8 kasus malaria berat (berdasarkan kriteria
WHO) akibat infeksi Plasmodium knowlesi. Dari
8 pasien malaria berat ini, 4 pasien mengalami
distres pernapasan, 3 pasien mengalami
hiperparasitemia, 3 pasien mengalami ikterus,
3 pasien mengalami gangguan fungsi ginjal,
2 pasien mengalami hipotensi, 1 pasien
mengalami hipoglikemia dan 2 pasien
meninggal.9 Secara lengkap, gejala, tanda dan
hasil pemeriksaan penunjang pada penelitian
ini ditampilkan pada tabel 2, 3 dan 4:
Cara diagnosis malaria Plasmodium
knowlesi sebenarnya sama dengan cara
diagnosis malaria akibat spesies lainnya
yaitu dengan gejala dan tanda klinis disertai
pemeriksaan apusan darah tebal. Akan
tetapi karena morfologinya yang serupa
dengan Plasmodium malariae, untuk infeksi
Plasmodium knowlesi dibutuhkan deteksi
molekular seperti PCR.4
Sampai saat ini (2011), WHO belum
memberikan rekomendasi pengobatan
malaria akibat infeksi Plasmodium knowlesi.11
Beberapa penelitian menggunakan guideline
pengobatan untuk Plasmodium malariae
yaitu kombinasi klorokuin dan primakuin
memberikan respons klinis yang baik (Singh
dkk., 2004).4 Tetapi bila gejala pasien memberat
dan hitung parasit tinggi, sebaiknya pasien
ditatalaksana sebagai malaria berat. Daneshvar
(2009) mengevaluasi malaria Plasmodium
knowlesi pada 107 pasien yang mendapat
pengobatan klorokuin oral (25 mg base/kg
selama 3 hari) diikuti primakuin (15 mg setiap
hari selama 2 hari); 100 (93,5%) pasien tanpa
komplikasi dan menunjukkan respons klinik
yang baik, keadaan tetap baik pada follow up
hari ke-28; 2 (1,8%) pasien meninggal. 9
Dapat disimpulkan bahwa malaria
Plasmodium knowlesi dapat terjadi secara
alamiah pada manusia dalam jumlah
yang cukup bermakna. Sebagian besar
kasus infeksi Plasmodium knowlesi pada
manusia terdiagnosis sebagai Plasmodium
malariae karena struktur mikroskopis yang
serupa. Gejala berupa demam setiap 24
jam (quotidian fever) dan gejala lain yang
tidak khas. Saat ini belum tersedia panduan
pengobatan infeksi Plasmodium knowlesi dari
WHO. Beberapa penelitian menggunakan
cara pengobatan Plasmodium malariae yaitu
kombinasi klorokuin dan primakuin dengan
respons yang baik. Infeksi Plasmodium
knowlesi dapat menyebabkan malaria berat
yang berakibat kematian.9 Berbeda dengan
Plasmodium falciparum yang parasitnya
bereplikasi selang sehari, Plasmodium
knowlesi mengalami replikasi setiap hari
menyebabkan hiperparasitemia berat dan
cepat menyebabkan kematian.10

DAFTAR PUSTAKA
1. Franchini G. Su di un plasmodio pigmentato di una scimmia. Arch Ital Sci Med Colon;8:187–90.
2. Knowles R, Das Gupta BM. A study of monkey-malaria and its experimental transmission to man. Ind Med Gaz. 1932;67:301-21.
3. Chin W, Contacos PG, Coatney RG, Kimbal HR. A naturally acquired quotidian- type malaria in man transferable to monkeys. Science. 1965;149:865.
4. Singh B, Lee KS, Matusop A, Radhakrishnan A, Shamsul SSG, Cox-Singh J, Thomas A, Conway DJ: A large focus of naturally acquired Plasmodium knowlesi infections in human beings.
Lancet. 2004;363:1017-24.
5. Cox Singh J, Davis TME, Lee KS, Shamsul SSG, Matusop A, Ratnam S, Hasan AR, Conway DJ, Singh B: Plasmodium knowlesi malaria in humans is widely distributed and potentially life
threatening. Clin Infect Dis. 2008;46:165-71.
6. Vythilingam I, Noorazian YM, Huat TC, Jiram AI, Yusri YM, Azahari AH, et al Plasmodium knowlesi in humans, macaques and mosquitoes in peninsular Malaysia. Parasit Vectors.
2008;1(1):26.
7. Jongwutiwes S, Putaportip C, Iwasaki T, Sata T, Kanbara H. Naturally acquired Plasmodium knowlesi malaria in human, Thailand. Emerging Infectious Diseases. 2004;10(12):2211-3.
8. Bronner U, Divis PC, Färnert A, Singh B. Swedish traveller with Plasmodium knowlesi malaria after visiting Malaysian Borneo. Malar J. 2009;8:15.
9. Daneshvar C, Davis TME, Cox-Singh J, Rafa’ee MZ, Zakaria SK, Divis PCS and Singh B. Clinical and Laboratory Features of Human Plasmodium knowlesi Infection. Clinical Infectious Diseases.
2009;49:852–60.
10. Cox-Singh J, Hiu J, Lucas SB, Divis PC, Zulkarnaen M, Chandran P, Wong KT, Adem P, Zaki SR, Singh B, Krishna S. Severe malaria - a case of fatal Plasmodium knowlesi infection with post-
mortem findings: A case report. Malar J. 2010;9:10.

CDK-204/ vol. 40 no. 5, th. 2013 329