FORMULIR 5

LAPORAN PEMERIKSAAN KESEHATAN & KEBERSIHAN TEMPAT TINGGAL

Camp Crew

RIG BKY 04-N UE PROYEK PT. PERTAMINA EP ASSET V SEMBOJA

5 November 2018

RINGKASAN KOMENTAR
Kamar tidur tidak dalam kondisi Dibersihkan setiap hari dan diberikan
yang layak dan rapi sprei serta diganti minimal tiap 3 hari

Penerangan kurang baik Ditambahkan penerangan yang lebih

baik

Tidak tersedian bantal dikamar tidur Bantal harus disediakan

Kebersihan secara keseluruhan sangat Difasilitasi berupa petugas kebersihan

buruk minimal 1 x setiap hari

Tempat sampah tidak tersedian Setiap kamar tidur wajib memiliki

dikamar tidur tempat sampah

Kebersihan WC buruk Dibersihkan oleh petugas kebersihan

minimal 1 x setiap hari
No. Hal-hal yang di nilai Ya Tidak Keterangan

A Area Tempat Tinggal

1 Apakah kamar tidur dalam kondisi bersih dan rapi ? 

2 Apakah penerangan kamar tidur baik ? 

3 Apakah semua kasur dalam kondisi baik ? 

4 APakah semua sprei, selimut dan bantal dalam kondisi 

baik ?

5 Berapa seringkah sprei diganti oleh staff catering ? 

6 Terkunci di setiap kamarnya ? 

7 Apakah lantai kamar, dinding dan langit-langit secara 

keseluruhan dalam kondisi baik ?

8 Apakah semua tempat tidur, lemari, lampu tidur dan 

kursi dalam kondisi baik ?

9 Apakah ada alat pendeteksi asap di setiap kamar tidur 

dan berfungsi dengan baik ?

10 Apakah tersedia tempat sampah disetiap ruangan ? 

11 Apakah area tempat tinggal bebas dari serangga kecoa 

dan binatang lainnya ?

12 Apakah lorong/gang diarea tempat tinggal mendapat 

penerangan dengan baik ?

13 Apakah lorong/gang diarea tempat tinggal terlihat bersih 

dan rapi ?
No. Hal-hal yang di nilai Ya Tidak Keterangan

14 Apakah lampu-lampu untuk gawat darurat bekerja 

dengan baik ?

15 Apakah tanda pintu keluar dalam keadaan gawat 

darurat terpasang dengan baik ?

16 Apakah ada tanda panah yang berpijar untuk 

menunjukkan jalan keluar dalam keadaaan gelap di
daerah tempat tinggal tersebut ?

17 Bisakah terdengar dengan jerbih bunyi alarm keseluruh 

daerah tempat tinggal ?

18 Apakah semua pintu keluar darurat berfungsi dengan 

baik ? Apakah ada pintu darurat yang memerlukan
perbaikan ?

19 Apakah semua alat pemadam kebakaran terlihat bersih, 

rapi dan tidak berkarat, tidak keropos dan tercatat dalam
pemeriksaan sebulan sekali ?

20 Apakah semua lemari tempat saluran air untuk 

pemadam kebakaran terlihat bersih dan rapi ? Apakah
alat tersebut di uji coba setiap 3 bulan secara tercatat ?

21 Apakah tersedia tempat untuk daerah perokok dan 

daerah dilarang merokok secara tegas ?

22 Apakah alat pendingin ruangan berfungsi dengan baik ? 

Apakah ada kebocoran ?

23 Apakah semua bagian dari bahan akomodasi terlindung 

dari suara yang sangat bising ?

24 Apakah tempat-tempat untuk pencuci mata berfungsi 

dengan baik ? Apakah unit alat-alat tersebut
mendapatkan pemeliharaan secara teratur ?

25 Apakah tersedia dan mudah terlihat kotak-kotak kartu 

STOP ?

26 Apakah sarana MCK terawat dengan baik 

27 Apakah saana MCK dalam keadaan bersih 