PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN GRESIK
Jln. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 229 Gresik 61124 Jawa Timur
Email : cabdindik_gresik@yahoo.com Telp : 39923400

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Sekolah SMA/SMK/PK-PLK Negeri
Dari : Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten Gresik
Tanggal : 13 Desember 2018
Nomor : 800 / 1171.6 / 101.6.24 / 2018
Lampiran : 1 lembar
Sifat : Penting
Perihal : Penilaian Kinerja GTT / PTT

Berdasarkan Surat dari Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur nomor 005/7251/101.5/2017 tentang
entry GTK di Aplikasi A-GTK dan moratorium pengangkatan GTT/PTT dilingkungan lembaga negeri, oleh
karena itu untuk meningkatkan kedisiplinan dan kinerja GTT/PTT kami mengharapkan kepada Kepala
Sekolah untuk melaksanakan antara lain :
1. Membuat Perjanjian Kinerja antara GTT/PTT dan Kepala Sekolah masing-masing (format
terlampir)
2. Membuat Formulir Evaluasi Kinerja Tahun 2018 (format terlampir)
3. Membuat SK TMT Penugasan setiap tahun (format terlampir)
Semua dokumen disimpan di sekolah masing-masing dan mengirimkan copy dokumen ke Cabang
Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten Gresik paling lambat tanggal 11 Januari 2019.

Demikian surat pemberitahuan dari kami, atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN

WILAYAH KABUPATEN GRESIK

Dra. PUJI HASTUTI, M.Si

Pembina
NIP. 19630212 199003 2 006
 PERJANJIAN KINERJA GTT TAHUN 2018
DI LINGKUNGAN CABANG DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH KABUPATEN GRESIK

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel
serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan : Guru Matpel ……….
selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama :
Jabatan : Kepala SMA/SMK/PKLK ………….
selaku atasan langsung dari Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang sesuai dengan job diskripsi yang
dilaksanakan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung
jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
akuntabilitas kinerja terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Gresik, 3 Januari 2018

Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Kepala SMA/SMK/PK-PLK …..

_________________________ _____________________
NIP. 19621215 199203 1 006 NI.GTT
 GTT
FORMULIR EVALUASI KINERJA TAHUN 2018 GURU TIDAK TETAP DI UPT ….

UNIT KERJA UPT ………… FOTO

NAMA ………….
NI. GTT No.urut-kode sekolah (lihat petunjuk) TMT / Masa Kerja : 17 Juli 2005 / 5 TAHUN
JABATAN GURU ………….. (Mengajar Matpel apa) Periode Penilaian : 2018

CAPAIAN
No. RINCIAN PEKERJAAN* PENILAIAN
Kuantitas Satuan
1. Melaksanakan kegiatan pembelajaran 1.500 dokumen 75
2. Melaksanakan pembelajaran/perbaikan dan pengayaan dengan memanfaatkan hasil penilaian 1.500 dokumen 75
3. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler proses pembelajaran; 3.000 dokumen 75
4. Menganalisis hasil penilaian pembelajaran; 15.000 dokumen 73
5. Mengembangkan silabus pembelajaran 17 dokumen 72
6. Menilai dan mengevaluasi proses dan hasil belajar pada mata pelajaran yang diampunya;
7. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat sekolah dan nasional;
8. Menyusun perangkat pembelajaran;
9. Menyusun rencana pelaksanaan pembelajaran
10. dll
Nilai Rincian Pekerjaan 74,00
No. TUGAS TAMBAHAN*
1. Membantu pengadministrasian proposal bantuan lembaga
1
2. Dokumentasi kegiatan rapat
3. Membantu Pengadministrasian laporan BOS lembaga-lembaga
1
4. Caraka persuratan
5. Jika ada tambahan (isikan)
6.
TOTAL NILAI CAPAIAN KINERJA 76,00
SKOR
NO. PERILAKU KERJA BOBOT PENILAIAN NILAI AKHIR
PENILAIAN
ASPEK TEKNIS PEKERJAAN
1 Integritas(1) 84 25% 21
(2)
2 Kedisiplinan 90 25% 22,5
(3)
3 Orientasi Pelayanan 80 20% 16
(4)
4 Kerjasama dan koordinasi 83 20% 16,6
(5)
5 Pemanfaatan Alat dan Media Kerja 85 10% 8,5
TOTAL NILAI 100% 84,6

CATATAN ATASAN LANGSUNG

DILANJUTKAN TIDAK DILANJUTKAN

REKOMENDASI
coret salah satu

GTT yang bersangkutan Gresik, 31 DESEMBER 2018

KEPALA SMA/SMK/PK-PLK

.....................................
NI.GTT ............................

Jika total nilai capaian kinerja < 70% NIP.

NB:
dan/atau nilai aspek teknis pekerjaan < 70
 KOP SEKOLAH
`

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SMA/SMK/PK-PLK …….
Nomor :

TENTANG
PENGANGKATAN GURU TIDAK TETAP
TAHUN ……………….
Menimbang :
1. Bahwa guna kelancaran pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di
……………..dipandang perlu mengangkat tenaga guru honorer.
2. Adanya formasi tenaga kependidikan yang segera untuk dipenuhi demi
kelancaran jalannya pendidikan.
Memperhatikan :
1. Undang-Undang No. 20 tahun 2003 tentang Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah nomor 29 tahun 1990
3. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara nomor 84 / 1993
4. Surat keputusan bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Kepala BAKN
nomor 0433 / P / 1993 dan Nomor 25 tahun 1993 tanggal 24 Desember 1993

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Mengangkat guru honorer/sukwan tersebut di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgl. Lahir :
Alamat :
Pendidikan :
Terhitung Mulai (TMT) : diisi TMT awal tahun ajaran

Kedua : Kepadanya diberi tugas sebagai Tenaga Pendidik

Ketiga : Kepadanya yang bersangkutan diberi gaji/honor sebesar Rp. ………. (
………………..) per bulan dengan rincian Rp. …..X …… Jam Pelajaran (
………………) dan bantuan transport Rp. …………….
Keempat : Surat keputusan ini tidak merupakan Jaminan untuk diangkat sebagai Pegawai
Negeri Sipil.
Kelima : Kepada yang bersangkutan wajib mentaati ketentuan yang berlaku di
……………
Keenam : Apabila keputusan ini terdapat kesalahan akan ditinjau kembali
Ketujuh : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal, ……………
Kepala Sekolah,

…………………..
NIP. …………….
 PERJANJIAN KINERJA PTT TAHUN 2018
DI LINGKUNGAN CABANG DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH KABUPATEN GRESIK

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel
serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan : Staf Administrasi / Tenaga Keamanan / Office Boy / Pesuruh (ketik yang sesuai)
selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama :
Jabatan : Kepala SMA/SMK/PKLK ………….
selaku atasan langsung dari Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang sesuai dengan job diskripsi yang
dilaksanakan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung
jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
akuntabilitas kinerja terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Gresik, 3 Januari 2018

Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Kepala SMA/SMK/PK-PLK …..

_________________________ _____________________
NIP. 19621215 199203 1 006 NI.PTT
 PTT
FORMULIR EVALUASI KINERJA TAHUN 2018 PEGAWAI TIDAK TETAP DI UPT ….

UNIT KERJA UPT ………… FOTO

NAMA ………….
NI. PTT No.urut-kode sekolah (lihat petunjuk) TMT / Masa Kerja : 17 Juli 2005 / 5 TAHUN
JABATAN STAF ………….. Periode Penilaian : 2018

CAPAIAN
No. RINCIAN PEKERJAAN* PENILAIAN
Kuantitas Satuan
1. Membantu Pengadministrasian Umum 1.500 dokumen 75
2. Membantu Pengajuan SPJ Keuangan 1.500 dokumen 75
3. Membantu Pengarsipan surat masuk 3.000 dokumen 75
4. Membantu Pengarsipan surat keluar 15.000 dokumen 73
5. Membantu pengadministrasian Aset 17 dokumen 72
6.
7.
Nilai Rincian Pekerjaan 74,00
*
No. TUGAS TAMBAHAN
1. Membantu pengadministrasian proposal bantuan lembaga
1
2. Dokumentasi kegiatan rapat
3. Membantu Pengadministrasian laporan BOS lembaga-lembaga
1
4. Caraka persuratan
5. Jika ada tambahan (isikan)
6.
TOTAL NILAI CAPAIAN KINERJA 76,00
SKOR
NO. PERILAKU KERJA BOBOT PENILAIAN NILAI AKHIR
PENILAIAN
ASPEK TEKNIS PEKERJAAN
1 Integritas(1) 84 25% 21
(2)
2 Kedisiplinan 90 25% 22,5
3 Orientasi Pelayanan(3) 80 20% 16
(4)
4 Kerjasama dan koordinasi 83 20% 16,6
5 Pemanfaatan Alat dan Media Kerja(5) 85 10% 8,5
TOTAL NILAI 100% 84,6

CATATAN ATASAN LANGSUNG

DILANJUTKAN TIDAK DILANJUTKAN

REKOMENDASI
coret salah satu

PTT yang bersangkutan Gresik, 31 DESEMBER 2018

KEPALA SMA/SMK/PK-PLK

.....................................
NI.PTT ............................

Jika total nilai capaian kinerja < 70% NIP.

NB:
dan/atau nilai aspek teknis pekerjaan < 70
 KOP SEKOLAH
`

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SMA/SMK/PK-PLK …….
Nomor :

TENTANG
PENGANGKATAN TENAGA HONORER/SUKWAN
TAHUN …….
Menimbang :
1. Bahwa guna kelancaran pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di
…………….dipandang perlu mengangkat tenaga guru honorer.
2. Adanya formasi tenaga kependidikan yang segera untuk dipenuhi demi
kelancaran jalannya pendidikan.
Memperhatikan :
1. Undang-Undang No. 20 tahun 2003 tentang Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah nomor 29 tahun 1990
3. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara nomor 84 / 1993
4. Surat keputusan bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Kepala BAKN
nomor 0433 / P / 1993 dan Nomor 25 tahun 1993 tanggal 24 Desember 1993

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Mengangkat Tenaga Honorer / Sukwan tersebut dibawah ini :

Nama :
Tempat/tgl. Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Tugas :
Terhitung Mulai (TMT) : diisi TMT awal tahun ajaran

Kedua : Kepadanya diberi tugas sebagai …………… / Sukwan

Ketiga : Surat keputusan ini tidak merupakan Jaminan untuk diangkat sebagai Pegawai
Negeri Sipil
Keempat : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan ini, dibebankan pada anggaran
yang berlaku.
Kelima : Apabila keputusan ini terdapat kesalahan akan ditinjau kembali
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal, ……………
Kepala Sekolah,

……………………..
NIP. …………………….