CEK LIST TELUSUR FASILITAS

(UNIT PELAYANAN)

No UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT KET

MEDIK

PEMELIHARAAN
KAMAR MANDI
PINTU/ AKSES

MEUBELAIR

DETECTOR

KALIBRASI
EVAKUASI
SPRINKLE
TANGGA
DINDING
PLAFON

LANTAI

SMOKE

JALUR
APAR
CCTV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1. IRJ

2. P.Gigi

3. IGD

4. IRI*

5. ICU

6. ICCU

7. PICU

8. R Bayi

9. Ruang

Rawat

Gabung

10. Ruang

Anak

11. HCU

12. KO

13. KB/

VK

14. HD

15. Lab
 16. Ro

17 Farm

18 Rehab

19. Selasar

20. Ruang

Tunggu

21.

22.

23.

24.

25.

26.

PENJELASAN :
1) Tulis A bila sudah sesuai dengan standar, B bila sebagian, C bila tidak sesuai
2) Penjelasan untuk setiap kolom

kolom 1 = Nomer Urut

Kolom 2 = Unit-unit yang harus dikunjungi dan bisa ditambah sesuai besar dan kompleksitas rumah sakit
Kolom 3 = Plafon : Observasi kebersihan, kebocoran, jamur diatap, lubang atau kerusakan atap lainnya.
Kolom 4 = Lantai : Observasi kebersihan, kerataan, kelicinan lantai, rambu-rambu bila lantai menurun atau ada
tangga
Kolom 5 = Dinding : Observasi ada yang melupas/tidak, kebersihan
Kolom 6 = Pintu/akses : Observasi kerusakan ada tidak, untuk ruang bayi dan anak akses terbatas
Kolom 7 = Tangga : Observasi kebersihan, pegangan tangga, kemiringan tangga, bentuk anak tangga
Kolom 8 = Kamar mandi : Observasi ketinggian lantai dengan ruang perawatan sama/tidak, pintu dapat dibuka
dari luar tidak, disamping toilet ada pegangannya tidak. RS Jiwa flush di toilet dan shower tidak boleh
dari selang
Kolom 9 = Meubelair : Observasi ada kerusakan tidak
Kolom 10 = CCTV : Observasi lokasi CCTV dan apakah CCTV dapat memantau keluar masuknya pengunjung ke
kamar pasien
Kolom 11 = Smoke detector : Observasi ada/tidak
Kolom 12 = Sprinkle : Observasi ada/tidak INGAT : beberapa kamar tidak diperbolehkan ada sprinkle spersi kamar
operasi
Kolom 13 = APAR : Observasi : lokasi penempatan, tanggal kadaluwarsa, petunjuk penggunaannya
Kolom 14 = Jalur evakuasi : Observasi kemiringan ram/tangga, lampu darurat ada/tidak, rambu-rambu ada tidak
Kolom 15 = Pemeliharaan : Observasi bukti pemeliharaan alat yang digantung/ditempel di alat tsb
Kolom 16 = Kalibrasi : Observasi bukti kalibrasi yang di tempel di alat tsb
Kolom 17 = Keteranagan : bila ada yang perlu djelaskan
 CEK LIST TELUSUR FASILITAS LAINNYA

No. ITEM HASIL TELUSUR

1. Ruang boiler 


2. Generator daya darurat 


3. Area penerimaan barang

(loading/receiving dock) 


4. Gudang atau tempat penyimpanan

utama 


5. CSSD 


6. Laboratorium 


7. Ruang kontrol IT 


8. Binatu/laundry, bila ada 


9. Pelayanan makanan/dapur 


10. Area penyimpanan gas medis 


11. Ruang penyimpanan oksigen 


12. Ruang penyimpanan B3 


13. Area yang dinilai berbahaya, seperti

ruang loker, ruang linen bersih
maupun kotor, dan ruang

 penyimpanan oksigen 


14. Bagian bawah saluran laundry dan

sampah 


15. Kamar jenazah 


16. Ruang peralatan pemanas dan

pendingin untuk mengevaluasi praktik
 penyimpanan dan 
 pemeliharaan
sistem utilitas 


17. Atap 


18. Helipad 


19. Titik kumpul luar ruangan 


20. Layanan radiologi 


21. Ruang rawat pasien 


22. Garasi tempat parkir mobil 


23. Area konstruksi dan renovasi yang

sedang berjalan 


24. Tempat pembuangan sampah biologis

di luar gedung rumah sakit utama