RESUME

INSTRUMENTASI TEHNIK
VENTRICULO PERITONEAL SHUNT ( VP-SHUNT) PADA PASIEN
AN. G (2 BLN) DENGAN HYDROCEPALUS
DI OK 601( NEUROSURGERY)

OLEH
ARISKA NOVENDI

INSTALASI BEDAH SENTRAL

RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG
2018
 RESUME
INSTRUMEN TEHNIK VP-SHUNT

A. PENGERTIAN
 Hydrochepalus adalah suatu keadaan patologis otak yang mengakibatkan
bertambahnya cairan cerebrospinal (CSS) dengan atau pernah dengan tekanan intra
kranial yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengalirnya CSS
(Ngastiyah,2005).
 Hidrocepalus adalah akumulasi cairan serebrospinal dalam ventrikel cerebral, ruang
subarachnoid, atau ruang subdural (Suriadi,2006)
 VP Shunt adalah tindakan pemasangan kateter silikon yang dipasang dari ventrikel
otak ke peritonium dimana kateter dilengkapi klep pengatur tekanan dan mengalirkan
CSS (cairan serebro spinal) satu arah yang kemudian diserap oleh peritonium dan
masuk ke aliran darah (Maliawan, 2007).
 Teknik Instrumentasi Ventriculo – Peritoneal Shunt (VP Shunt) merupakan suatu cara
melakukan pengelolaan instrumen pada operasi VP Shunt.

B. KLASIFIKASI
 Congenital hydrocephalus
Adanya pembesaran ventrikel yang progresif. Semua kasus bersifat obstruktif atau
noncommunicating. Malformasi dari saluran ini biasanya terjadi pada usia kehamilan
6-17 minggu, dan biasanya Disertai gangguan otak.
 Post infection hydrocephalus
Hidrosefalus yang terjadi bisa bersifat communicating dan non-communicating.
Infeksi bakteri pada meningen dapat menyebabkan arachnoiditis dan menyebabkan
hilangnya atau rusaknya tempat absorpsi CSF. Contohnya infeksi yang disebabkan
oleh grup B streptococcus, E. coli, Listeria monocytogenes. Selain itu, ventriculitis
dapat menyebabkan adanya obstruksi yang biasanya terjadi pada dinding ventrikel ke-
3 dan aqueduct of sylvius. Inflamasi ini bisa diakibatkan karena Tuberculosis,
toxoplasmosis.
 Post hemorrhagic hydrocephalus (PHH) dan post hemorrhagic ventricle
dilatation (PVD)
Perbedaan PHH dan PVD terletak pada adanya pembesaran ventrikel dan peningkatan
tekanan intrakanial. PVD yaitu ada perdarahan yang hebat, juga terjadi pelebaran
ventricle yang progresif, tidak diketahuiadanya tanda peningkatan tekanan
intracranial, dapat sembuh sendiri walaupun tanpa intervensi sedangkan
PHH merupakan suatu komplikasi dari perdarahan intraventricular, dapat
menyebabkan communicating maupun non-communicating hydrocephalus, terjadi
peningkatan tekanan intracranial.
 Ventriculomegali lainnya Ventriculomegali dengan hilangnya periventricular white
matter yang merupakan komplikasi perdarahan yang infarct (PVHI).
C. FISIOLOGI
CSS dibentuk di dalam system ventrikel serebrum, terutama oleh pleksus koroideus.
Masing-masing dari keempat ventrikel mempunyai jaringan pleksus koroideus, yang terdiri
atas lipatan vilosa dilapisi oleh epitel dan bagian tengahnya mengandung jaringan ikat
dengan banyak pembuluh darah. Cairan dibentuk melalui sekresi dan difusi aktif. Terdapat
sumber CSS nonkoroid, tetapi aspek pembentukan cairan ini masih belum diketahui
sebelumnya. Sistem ventrikel terdiri atas sepasang ventrikel lateral, masing-masing
dihubungkan oleh akuaduktus Sylvii ke ventrikel keempat tunggal yang terletak di garis
tengah dan memiliki tiga lubang keluar, sepasang foramen Luschka di sebelah lateral dan
sebuah foramen magendie di tengah. Lubang-lubang ini berjalan menuju ke sebuah system
yang saling berhubungan dan ruang subaraknoid yang mengalami pembesaran fokal dan
disebut sisterna. Sisterna pada fosa posterior berhubungan dengan ruang subaraknoid diatas
konveksitas serebrum melalui jalur yang melintasi tentorium. Ruang subaraknoid spinalis
berhubungan dengan ruang subaraknoid intrakranium melalui sisterna basalis.
Aliran CSS netto adalah dari ventrikel lateral menuju ventrikel ketiga kemudian ke
ventrikel keempat lalu ke sisterna basalis, tentorium, dan ruang subaraknoid di atas
konveksitas serebrum ke daerah sinus sagitalis, tempat terjadinya penyerapan ke dalam
sirkulasi sistemik. Aliran cairan ruang subaraknoid spinalis adalah ke arah sefal. Sebagian
besar penyerapan CSS terjadi melalui vilus araknoidalis dan masuk kedalam saluran vena
sinus sagitalis, tetapi cairan juga diserap melintasi lapisan ependim system ventrikel dan di
ruang subaraknoid spinalis.
Pada orang dewasa normal, volume total CSS adalah sekitar 150 mL, yang 25 % nya
terdapat di dalam system ventrikel. CSS terbentuk dengan kecepatan sekitar 20 mL/jam,
yang mengisyaratkan bahwa perputaran CSS terjadi tiga sampai empat kali sehari.
Pembentukan CSS tetap berlangsung walaupun tekanan intrakranial meningkat, kecuali
apabila tekanan tersebut sangat tinggi. Dengan demikian, harus terjadi penyerapan cairan
untuk mengakomodasi volume CSS yang dibentuk setiap hari.

D. ETIOLOGI
Hydrosephalus dapat disebabkan oleh kelebihan atau tidak cukupnya penyerapan CSF
pada otak atau obstruksi yang muncul mengganggu sirkulasi CSF di sistim ventrikuler dan
dapat juga disebabkan oleh kelaianan bawahan (konginetal ), infeksi, neoplasma, perdarahan.
Kondisi diatas pada bayi dikuti oleh pembesaran kepala. Obstruksi pada lintasan yang sempit
(Framina Monro, Aquaductus Sylvius, Foramina Mengindie dan luschka) pada ventrikuler
menyebabkan hidrocephalus yang disebut : Non comunicating (Internal Hidricephalus).
Obstruksi biasanya terjadi pada ductus silvius di antara ventrikel ke III dan IV yang
diakibatkan perkembangan yang salah, infeksi atau tumor sehingga CSF tidak dapat
bersirkulasi dari sistim ventrikuler ke sirkulasi subarahcnoid dimana secara normal akan
diserap ke dalam pembuluh darah sehingga menyebabkan ventrikel lateral dan ke III
membesar dan terjadi kenaikan ICP. Type lain dari hidrocephalus disebut : Communcating
(Eksternal Hidrocephalus) dmana sirkulasi cairan dari sistim ventrikuler ke ruang
subarahcnoid tidak terhalangi, ini mungkin disebabkan karena kesalahan absorbsi cairan
oleh sirkulasi vena. Type hidrocephalus terlihat bersama – sama dengan malformasi
cerebrospinal sebelumnya.

E. PATOFISIOLOGI
Produksi LCS normal berkisar antara 0,20-0,50 ml/menit. Sebagian besar diproduksi oleh
plexus choroideus yang terletak diantara sistem ventrikuler terutama pada ventrikel lateral
dan ventrikulus quartus. Kapasitas ventrikel lateral dan tertius pada orang sehat sekitar 20
ml. Total volume LCS pada orang dewasa adalah 150 ml.Tekanan intra kranial meningkat
jika produksi melebihi absorbsi. Ini terjadi jika adanya over produksi LCS, peningkatan
tahanan aliran LCS, atau peningkatan tekanan sinus venosus. Produksi LCS menurun jika
tekanan intrakranial meningkat. Kompensasi dapat terjadi melalui penyerapan LCS
transventrikuler dan juga dengan penyerapan pada selubung akar saraf. Lobus temporal dan
frontal melebar lebih dulu, biasanya asimetris. Ini dapat menyebabkan kenaikan corpus
callosum, penarikan atau perforasi septum pelucidum, penipisan selubung serebral, atau
pelebaran ventrikel tertius ke bawah menuju fosa hipofisis (yang dapat menyebabkan
disfungsi hipofisis). Hidrosefalus timbul akibat terjadi ketidak seimbangan antara produksi
dengan absorpsi dan gangguan sirkulasi CSS.
F. INDIKASI
 Megaensefali
 Tumor otak
 Cairan subdural (subdural effusion)
 Epidural Hematoma
 Intracranial Hemorrage
 Meningioma
 Subdural Empyema
 Subdural Hematoma
G. KONTRA INDIKASI
 Terjadi infeksi

H. PERSIAPAN PASIEN
 Pasien dipersiapkan dalam kondisi bersih dan mengenakan pakaian khusus masuk
kamar operasi.
 Pasien harus puasa.
 Pasien telah menandatangani persetujuan tindakan kedokteran yaitu operasi.
 Lepas gigi palsu dan semua perhiasan bila ada.
 Vital sign dalam batas normal.
 Pasien dibaringkan di meja operasi dengan posisi supine di meja operasi.
 Pasien dilakukan tindakan pembiusan dengan general anesthesi.
 Memasang plat diatermi pada tungkai kaki kanan.
 CT Scan terpasang

I. PERSIAPAN LINGKUNGAN
 Mengatur dan mengecek fungsi mesin suction, mesin couter, lampu operasi, meja
mayo dan meja instrument.

 Memasang U- Pad on steril dan doek pada meja operasi.

 Mempersiapkan linen dan instrument steril yang akan dipergunakan.
 Mempersiapkan dan menempatkan tempat sampah medis agar mudah dijangkau.
 Mengatur suhu ruangan.
 Menempatkan viewer agar mudah dilihat.

J. PERSIAPAN ALAT
 Instrumen steril
1) Instrumen Dasar
NO NAMA ALAT JUMLAH
1 Handvat mess no. 3/7 (speed mess) 1/ 1
2 Pincet anatomis/ chirurgis 2/ 2
3 Gunting metzenboum 1
4 Gunting jaringan kasar 1
5 Towel Klem 5
6 Desinfeksi klem 1
7 Mosquito Klem bengkok 6
8 Klem Pean bengkok manis panjang 1
9 Naldvoeder sedang/kecil 1/1

2) Instrument Tambahan
NO NAMA ALAT JUMLAH
1 Klem Sepatu 2
2 Haak gigi kombinasi ( sein miller ) 2
3 Spanner Vp shunt 2
4 Raspatorium 1
5 Desektor 1
 6 Canule suction B/ K 1/1
7 Sprider 1
8 Knable Tang kecil 1

 Instrument Penunjang
1) Instrument Penunjang Steril
NO NAMA ALAT JUMLAH
1 Handpiece Couter dan kabel (bipolar) 1 set
2 VP shunt implant 1 set
3 Bengkok/cucing besar/kecil 2/1/1
4 Baskom besar 1

2) Instrumen Penunjang On Steril

NO NAMA ALAT JUMLAH
1 Mesin Couter 1
2 Mesin Suction 1
3 Lampu Operasi 2
4 Meja Operasi 1
5 Meja Instrument 1
6 Meja Mayo 1
7 Standar Infus 1
8 Troli Waskom 2
9 Tempat Sampah 1
10 Gunting verban 1
11 Spidol marker/penggaris 1/1

 Set Linen Steril

NO NAMA ALAT JUMLAH
1 Duk Besar 4
2 Duk Sedang 2
3 Duk Kecil 5
4 Sarung Meja Mayo 1
5 Handuk Tangan 5
6 Scort/ Gaun Operasi 6

 Bahan Habis Pakai

NO NAMA ALAT JUMLAH
1 Handscoon 6.5/ 7/ 7.5 sesuai kebutuhan
2 Underpad steril 3 buah
3 Mess no. 10/15/11 1/1/1
4 Spuit 10cc/1cc 2/1
5 Deppers 10 buah
6 Kasa 20 buah
7 Opsite sedang ukuran 45x28cm 1 buah
8 Povidon Iodine 10% 100cc
9 Cairan NS 0,9% 1 liter
10 Sofratule 1buah
11 Vicryl 4/0, 3/0 1/1
12 Premiline 4-0 1
13 Hepavix Secukupnya
 14 Bonewax 1
15 Abocath no 16 tanpa sayap 2
16 Silk 3/0 tanpa jarum 1
17 Adrenalin 1amp
18 Lidocain 1 amp
19 Catheter no 6 1buah
20 Urobag 1 buah
21 Jely k-y Secukupnya

K. TEHNIK INSTRUMENTASI

Sign In
 Pasien datang, melakukan sign in yang meliputi:
1) Identitas pasien.
2) Apakah pasien sudah tahu dengan tindakan yang akan dilakukan.
3) Persetujuan tindakan.
4) Penandaan area operasi.
5) Riwayat alergi.
Pada anesthesi ditanyakan:
6) Persiapan mesin dan obat anesthesi.
7) Fungsi pulse oksimetri.
8) Faktor penyulit.
 Menulis identitas pasien di buku register dan buku kegiatan.
 Pasang warmer.
 Bantu memindahkan pasien ke meja operasi yang sudah dialasi underpad on steril
dibawah kepala dan perut
 Tim anesthesi melakukan induksi dengan general anesthesi.
 Perawat sirkuler memposisikan pasien dengan kepala diganjal bantal donat dan kepala
miring ke kiri
 Perawat sirkuler mencuci area operasi dengan alkohol, lalu berikan spidol pada
operator untuk menandai area operasi. Kemudian area operasi dicuci dengan betadine
air lalu dicuci alkohol lagi, dikeringkan dengan kasa kering.
 Perawat instrument melakukan cuci tangan, memakai gaun operasi, dan memakai
sarung tangan steril.
 Perawat instrument memakaikan gaun operasi dan sarung tangan steril kepada tim
operasi.
 Antisepsis area operasi dengan deppers dalam cucing yang berisi povidon iodine
deppers dengan menggunakan desinfeksi klem, dilanjutkan dengan deppers alkohol
dan dikeringkan dengan deppers kering
 Melakukan drapping:
1) Berikan U-Pad steril dan 2 doek kecil di bawah kepala. Bungkus kepala dengan
doek kecil dan fiksasi dengan doek klem
2) Pasang doek kecil kanan kiri dari perut, lalu duk kecil bawah dan duk besar
bawah
3) Pasang duk besar (1) dipasang melingkar kepala
4) Pasang doek besar (1) untuk menutupi bawah perut sampai kaki tidak kelihatan
5) Pasang opsite pada area yang akan diincisi
 Cara membuatnya 1 ampul adrenalin (1 cc) + 9cc NS menjadi 10 cc, ambil 1/2 cc
kemudian tambah dengan 1 ampul lidocain lalu di tambah lagi NS menjadi 10 cc,
masukan dalam spuit 10cc dan jarumnya di ganti dengan jarum yang 1cc (untuk bayi
dan balita)
 Dekatkan meja mayo dan meja instrument ke dekat area operasi, pasang kabel couter
dan selang suction, ikat dengan kasa lalu fiksasi dengan towel klem. Pasang canule
suction, cek fungsi kelayakan couter, suction dan bor

Time out
 Time out dipimpin oleh perawat sirkuler dilanjutkan berdoa yang dipimpin oleh
operator.
 Berikan larutan lidocain pada operator untuk infiltrasi area kepala yang akan diincisi.
 Operator melakukan insisi area operasi berikan handle mess no.3 (paragon mess
no.15) untuk insisi dan pinset chirugis.
 Berikan mosquito dan kassa kering pada asisten untuk rawat perdarahan. Berikan
couter bipolar pada operator untuk rawat perdarahan saat menggunakan couter bipolar
lakukan spolling NS 0,9%.
 Operator membersihkan jaringan periosterom dengan respatorium.
 Berikan bor cranium pada operator untuk membuka tulang kepala sampai tampak
duramater, berikan couter bipolar dan bonewax untuk rawat perdarahan, tutup dengan
kassa basah.
 Pindah abdomen → insisi abdomen dengan mess I diperdalam sampai lemak hingga
tampak fasia.
 Berikan spreider abdomen untuk memperluas lapang pandang operasi ke arah cranial.
 Spanner dimasukkan bawah fasia dari abdomen ke arah cranial. Catheter peritoneal
dimasukkan melalui ujung spanner, pangkal spanner ditarik perlahan melalui lemak -
fasia di abdomen. Catheter peritoneal diklem dengan klem sepatu kemudian tutup
kassa basah, taruh di atas bengkok.
 Pindah ke cranial → berikan speed mess → handvat mess no.7, paragon mess no.11
untuk membuka duramater, rawat perdarahan dengan bipolar dan spull NS.
 Siapkan catheter ventrikel diperkuat dengan mandrin, masukkan ke dalam lubang
duramater kemudian klem ventrikel catheter dengan klem sepatu
 Operator mengukur panjang ventrikel catheter, berikan gunting mayo untuk
menggunting ventrikel kateternya
 Pasang konektor dan flashing device pada ujung catheter ventrikel. Cek liquor yang
keluar sudah adekuat (aliran lancar tanpa sumbatan) apa belum. Fiksasi konektor
dengan zeide 3-0
 Pindah ke mini laparatomi, berikan double mosquito untuk jepit fasia + gunting
metzemboum. Gunting fasia sampai tampak peritoneum. Setelah tampak peritoneum,
jepit peritoneum dengan mosquito 2 buah, jahit tobacosack dengan benang vicryl 4.0.
 Bersihkan catheter peritoneal dengan kassa basah, berikan double pinset anatomis
untuk membantu memasukkan catheter peritoneal ke dalam rongga peritoneum.

Sign out
 Operator melakukan penutupan, jahit periosteom → berikan vicryl 3-0 jarum
atraumatik round + pinset anatomis. Jahit kulit dengan premiline 4-0 jarum atraumatik
cutting + pinset chirugis.
 Jahit peritoneal sampai lemak dengan vicryl 4-0 jarum atraumatik round + pinset
anatomis
 Jahit kulit dengan premiline 4-0 jarum atraumatik cutting + pinset chirugis.
 Bersihkan area operassi dengan kassa basah kemudian keringkan dengan kassa kering.
Tutup luka insisi dengan sofratule + kassa kering kemudian hipafix.
 Operasi selesai, bereskan semua instrument, selang suction dan kabel bipolar dilepas.
 Rapikan pasien, bersihkan bagian tubuh pasien dari bekas betadin yang masih
menempel dengan menggunakan kassa basah dan keringkan.
 Pindahkan pasien ke brankart, dorong ke ruang recovery.
 Semua instrument didekontaminasi menggunakan larutan prezep 2.5 gram (9 buah)
dalam 5 liter air. Rendam selama 10 - 15 menit lalu cuci, bersihkan dan keringkan,
kemudian alat diinventaris dan diset kembali bungkus dengan kain siap untuk
disterilkan.
 Bersihkan ruangan dan lingkungan kamar operasi, rapikan dan kembalikan alat- alat
yang dipakai pada tempatnya.
 Inventaris bahan habis pakai pada depo farmasi.

DAFTAR PUSTAKA

Darsono dan Himpunan dokter spesialis saraf indonesia dengan UGM. 2005. Buku
Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta: UGM Press.

Price SA, Wilson LM. Vetrikel dan Cairan Cerebrospinalis, dalam Patofiologi
Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4, Jakarta: EGC

Sri M, Sunaka N, Kari K. Hidrosefalus. Dexamedia 2006. Jakarta: EGC

R.Sjamsuhidat, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. 2004. Jakarta: EGC

Rudolph AM, dkk. Buku Ajar Pediatri Rudolph. Edisi 20. Volume 3. 2006. Jakarta:
EGC

www.emedicine.medcape.com

www.healthline.com

www.wikipedia.com

Pembimbing OK. 9

( )