PEMERINTAH KABUPATEN …

DINAS PENDIDIKAN
UPT. PENDIDIKAN …
SD NEGERI 1 …
Alamat : .............................................................

Nomor : ..........................................
Lampiran : ..........................................
Perihal : Surat Tugas Mendampingi
Peserta OSN Tahun 2017
Tingkat Kec. / Kab. / Prov. *)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah .................................UPT. Pendidikan

Kecamatan ................................Kab./Kota ....................................Provinsi ............................... Memberi
tugas kepada :
Nama Lengkap : .......................................................................
NIP. : .......................................................................
Jabatan : Guru
Tempat Tugas : .......................................................................
No. HP : .......................................................................
untuk mendampingi Peserta OSN Tahun 2017 Tingkat ............................................yaitu :
Nama Lengkap : .......................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tempat Tgl. Lahir : .......................................................................
NIS / NISN : .......................................................................
Agama : .......................................................................
Kelas : .......................................................................
Alamat Rumah : Jalan / Kp. ...............................................................................
Desa/Kelurahan .......................................................................
Kecamatan ..............................................................................
Kabupaten / Kota ....................................................................
Provinsi ..................................................................................
Kode Pos ................................................................................
Adapun waktunya :
Hari, Tanggal : .......................................................................
Janis Lomba : .......................................................................
Waktu Pelaksanaan : .......................................................................
Tempat Pelaksanaan : .......................................................................
Demikian surat tugas ini kami buat, mohon dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab, dan
kepada yang berkepentingan mohon untuk mengetahuinya.
.....................,....................................
Kepala Sekolah,

..................................................
NIP.