PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 1 KEC. SIMPANG EMPAT
Jl. A. Yani Km 69 Ds. Simpang Empat, Kec. Simpang Empat, Kab. Banjar

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS DOKTER

KEPADA PERAWAT DAN BIDAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

 Nama : dr. Noor Hidayah
 NIP : 198605 14 201407 2 001
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Simpang Empat 1 Kec. Simpang Empat

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran kepada :

 NO NAMA NRPTT JABATAN
1. FARIDA RAUDAH, S.Kep.,Ns 01.7.2017.2.5.03 PERAWAT PTT PROVINSI
2. NUR BAITY, A.Md.Keb. 01.7.2017.1.5.03 BIDAN PTT PROVINSI

1. Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada di tempat kerja (Puskesmas)
atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Simpang Empat 1
2. Melakukan tindakan medis yang sesuai dengan kompetensinya atas pelimpahan wewenang
delegatif tenaga medis
3. Melakukan tindakan medis di bawah pengawasan atas pelimpahan wewenang mandat
4. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP Pelayanan
Medis Dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di Puskesmas Simpang
Empat 1 dan atau berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan.
5. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab dokter
yang memberikan pelimpahan.
Simpang Empat, 2017
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Simpang Empat 1 Yang memberikan pelimpahan

Drg. Agus Dwi Karyanto, MPH dr. Noor Hidayah

 NIP. 19750805 200501 1013 NIP. 198605 14 201407 2 001

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kab. Banjar 3. IDI Kab. Banjar
2. PPNI Kab. Banjar 4. Yang bersangkutan