PANDUAN

PENGENDALIAN DOKUMEN
RS XXX

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Undang – undang nomor 44 tahun 2009 menjelaskan bahwa Organisasi Rumah Sakit disusun
dengan tujuan untuk mencapai visi dan misi Rumah Sakit dengan menjalankan tata kelola
perusahaan yang baik (Good Corporate Governance) dan tata kelola klinis yang baik (Good
Clinical Governance).

Tata kelola rumah sakit yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi manajemen Rumah Sakit yang
berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi, akuntabilitas, independensi dan responsibilitas, kesetaraan
dan kewajaran.

Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi
kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, resiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja,
pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan profesional, dan
akreditasi rumah sakit.

Untuk mewujudkan tata kelola perusahaan dan klinis yang baik, rumah sakit harus menyediakan
regulasi (norma), standar-standar, prosedur dan kriteria (patokan/parameter) yang dijalankan
secara konsisten, karena regulasi sebagai sumber hukum formil berupa peraturan tertulis akan
mengikat secara umum segenap unsur yang ada di rumah sakit

Regulasi menjadi salah satu penentu perkembangan perumah- sakitan yang kini menghadapi
berbagai tantangan. Mulai dari tuntutan masyarakat atas peningkatan kualitas layanan,
perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran serta kondisi sosial politik dan ekonomi masyarakat.

Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan hal pokok di rumah sakit karena merupakan
acuan dalam pelaksanaan pelayanan RS. Dalam Pedoman Regulasi ini dijelaskan dokumen yang
harus dibuat oleh rumah sakit, dengan disertai penjelasan penyusunannya sehingga memudahkan
rumah sakit dalam menyusun dokumen regulasi rumah sakit. Untuk dapat terjadinya persamaan
persepsi dalam penyusunan dokumen rumah sakit, maka disusunlah Panduan Pengendalian
Dokumen RS XXX

2
B. TUJUAN
Tujuan Umum :
1. Tersedianya panduan bagi RS dalam penyusunan dokumen yang berbentuk regulasi Rumah
Sakit.
2. Membantu menyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup penting di Rumah
sakit
3. Menjadi kerangka hukum dan manajerial yang menjadi acuan bagi rumah sakit dalam
mencapai tujuannya

Tujuan Khusus :
Berisi tujuan khusus dibuatnya panduan

3
 BAB II
RUANG LINGKUP KEGIATAN

A. DOKUMEN REGULASI OPERASIONAL

1. Peraturan
Peraturan adalah aturan yang mengatur agar tata kelola korporasi (corporate governance)
terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola, komite medik
dan tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit. Peraturan merupakan produk internal yang memiliki
kekuatan hukum dan mengikat seluruh komponen rumah sakit.

Peraturan merupakan jenjang tertinggi konstitusi (Peraturan dasar) yang disusun dan ditetapkan
oleh pemilik/yang mewakili pemilik dan mengatur tentang visi, misi, tujuan rumah sakit, hubungan
pemilik, direktur rumah sakit dan staf medik.

Peraturan di RS XXX ditetapkan dengan surat keputusan direktur.

2. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan
pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya:
penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.

3. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada tataran strategis atau bersifat garis
besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan
tersebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah – langkah
untuk melaksanakan kebijakan tersebut.

Kebijakan ditetapkan dengan surat keputusan Direktur/Pimpinan RS. Kebijakan dapat dituangkan
dalam pasal pasal di dalam peraturan/keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.

4. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
4
melaksanakan kegiatan Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan
kegiatan.

Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar
pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui
SPO.

5. Prosedur
Prosedur suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan dengan urutan waktu
dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan. Prosedur menggambarkan suatu aktifitas
yang mengalir dalam satu organisasi. Di level inilah Flowchart dan workflow dikelompokkan.
Prosedur di RS XXX dibuat dalam bentuk naratif proses yang tertulis panjang lebar beberapa
halaman sehingga tidak sepraktis Flowchart dan workflow.

6. Instruksi kerja

Instruksi Kerja adalah salah satu salah satu dokumen yang berisi tentang instruksi-instruksi yang
harus dilakukan oleh semua pihak di dalam organisasi. Kalimat-kalimatnya lebih bersifat instruktif,
bukan narasi.

Instruksi kerja berupa penjelasan pelaksanaan suatu aktivitas dalam prosedur yang pada umumnya
lakukan oleh satu jabatan/posisi. Contoh Instruksi Kerja adalah instruksi menghidupkan mesin,
memadamkan api kebakaran, cara membuka paket, dan lain-lain.

7. Catatan Mutu

Catatan mutu adalah bukti dari proses kerja gyang sudah dilakukan/dikerjakan, bukti ini dapat
ditulis dalam sebuah form sesuai prosesnya masing-masing.

Catatan mutu pada prinsipnya juga merupakan suatu dokumen yang dibuat dalam dalam format
form, dengan nomor dokumen sesuai dengan prosedur pengendalian dokumen.

Masih ada beberapa dokumen level 1 yang belum masuk: bylaws, AD/ART

B. DOKUMEN NON REGULASI

Tulis tentang program kerja dan TOR disini

5
C. DOKUMEN MEDIS
1. PANDUAN NASIONAL PENGELOLAAN PENYAKIT (PNPK)
2. PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK/CLINICAL PRACTICE GUIDELINES )
3. ALUR KLINIS (CLINICAL PATHWAY)
4. PROSEDUR MEDIS
5. ALGORITMA
6. PROTOKOL

D. TINGKATAN REGULASI

Tingkatan regulasi yang berlaku di RS XXX.

Level Regulasi
AD/ART, Peraturan, Surat keputusan, Kebijakan, Bylaws, Pedoman dan
1
Panduan
2 Prosedur dan Instruksi Kerja, PNPK, PPK, AK, Algoritma, protokol
3 Catatan Mutu

E. KEGIATAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Kegiatan pengendalian dokumen di RS XXX terdiri dari beberapa jenis kegiatan, yaitu:
1. Penerbitan dan pengesahan dokumen
2. Penomoran dokumen
3. Pengaturan Tata Naskah
4. Distribusi, penyimpanan, pembuatan daftar induk dokumen (DID)
5. Identifikasi dan klasifikasi dokumen
6. Monitoring Dokumen
7. Review dan revisi dokumen
8. Retensi dokumen
9. Penarikan dokumen
10. Pemusnahan dokumen

6
 BAB III
TATA LAKSANA

A. PENERBITAN DAN PENGESAHAN REGULASI

Tingkatan regulasi yang berlaku di RS XXX.

Jenis Dokumen Level Disiapkan Diperiksa oleh Disahkan oleh
Komite Mutu /
Peraturan 1 Direktur Bidang Direktur Utama
Manajer SDI
Komite Mutu /
Surat Keputusan 1 Direktur Bidang Direktur Utama
Manajer SDI
Komite Mutu /
Direktur Bidang Direktur Utama
Manajer SDI
Kebijakan
1 Komite Mutu /
Unit Kerja Direktur Bidang
Manajer SDI
Komite Mutu /
Direktur Bidang Direktur Utama
Pedoman / Manajer SDI
Panduan 1 Komite Mutu /
Manajer/Spv Direktur Bidang
Manajer SDI
Komite Mutu /
Prosedur Direktur Bidang Direktur Utama
2 Manajer SDI
Komite Mutu /
Manajer/Spv Direktur Bidang
Manajer SDI
Komite Mutu /
Instruksi Kerja 2 Manajer/Spv Direktur Bidang
Manajer SDI
Regulasi Medis 2 SMF Komite Medik Direktur Utama
Komite Mutu /
Catatan Mutu 3 Manajer/Spv Direktur Bidang
Manajer SDI

Diceritakan juga disini alur pembuatan dokumen baru seperti apa, atau apabila merupakan revisi
dari dokumen sebelumnya

B. PENOMORAN DOKUMEN
Penomoran dokumen dilakukan oleh bagian dokumen control atau oleh bagian sekretariat setelah
dokumen tersebut final tanpa revisi. Dokumen dapat dimintakan penomoran sebelum ataupun
setelah dokumen tersebut disahkan atau ditandatangani oleh pihak yang berwenang.

7
Rumus penomoran : XXX / YYY/ 00 / R_
XXX = Jenis Dokumen
YYY = Nama Departemen yang mengeluarkan dokumen tersebut
00 = Nomor Urut Dokumen di departemen tersebut
R_ = menunjukkan revisi ke-berapa dari dokumen tersebut. Apabila dokumen awal
maka diisi dengan R0, jika revisi pertama diisi dengan R1, dan seterusnya.

Istilah baku untuk Jenis Dokumen = XXX jenisnya adalah :

PER = Peraturan
KPTS = Surat Keputusan
KBJ = Kebijakan
PDM = Pedoman Mutu
SPO = Standar Prosedur Operasional
STO = Struktur Organisasi
INK = Instruksi Kerja
FRM = Form
(disesuaikan dengan internal RS)

Istilah baku untuk Departemen dan Instalasi = YYY jenisnya adalah

DIR = Direktur
YM = Manajer Bidang Pelayanan Medik
KEP = Manajer Bidang Keperawatan
DIKLIT = Manajer Bidang Pendidikan dan Litbang
JM = Manajer Bidang Penunjang Medik
SDI = Manajer Bidang Sumber Daya Insani
AKT = Manajer Bidang Keuangan dan Akuntansi
BPI = Manajer Bidang Bimbingan dan Pelayanan Islami
PMR = Pjs. Manajer Bidang Pemasaran
UMUM = Manajer Bidang Umum dan Hukum
IGD = Instalasi Gawat Darurat
ICU = Instalasi ICU dan Hemodialisa
OK = Instalasi Bedah Sentral
FIS = Instalasi Rehabilitasi Medik
IRNA = Instalasi Rawat Inap
IRJA = Instalasi Rawat Jalan
PRS = Instalasi Peristi
SEC = Instalasi SEC
8
 LAB = Instalasi Laboratorium
RAD = Instalasi Radiologi
FARM = Instalasi Farmasi
GZ = Instalasi Gizi
RM = Instalasi Rekam Medik

Istilah baku untuk Komite / Tim = YYY jenisnya adalah :

KKK = Keselamatan Kerja, Kebakaran, dan Kewaspadaan Bencana
PONEK = PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif)
PPI = Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
KKP = Komite Keselamatan Pasien
HAT = HIV, AIDS dan TB

Istilah baku untuk SMF = YYY jenisnya adalah :

REHAB = SMF Rehabilitasi Medik
GILUT = SMF Gigi & Mulut
IKA = SMF Kesehatan Anak
THT = SMF THT
KULKEL = SMF Kulit & Kelamin
SYARAF = SMF Syaraf
BDH = SMF Bedah
OBSGYN = SMF Kebidanan & Penyakit Kandungan
IPD = SMF Penyakit Dalam
MATA = SMF Mata
IKJ = SMF Jiwa
ANES = SMF Anesthesi
PAT = SMF Pathologi
RAD = SMF Radiologi
DU = SMF Dokter Umum
Disesuaikan dengan internal RS

C. PENGATURAN TATA NASKAH

Tata Naskah Regulasi yang berlaku di RS XXX adalah sebagai berikut :

9
1. Peraturan
Bentuk dan susunan naskah Peraturan di RS XXX adalah sebagai berikut:
a. Kepala
Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit. Kata peraturan dan nama jabatan
pejabat yang menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital. Nomor peraturan ditulis dengan
huruf kapital di bawah kata Peraturan.

Penomoran Naskah Peraturan Direktur, contoh: ‘PER / DIR / IV / 2013’ menunjukkan bahwa
peraturan ini dibuat oleh direktur, nomor ke-empat di tahun 2013.

Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital. Judul peraturan ditulis dengan huruf
capital. Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.

b. Pembukaan
Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan
huruf kapital.

Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;

Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.

c. Diktum
Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan
di tengah margin;

Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata

Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua; nama peraturan
sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
d. Batang Tubuh
10
Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya
: KESATU : KEDUA : dst; dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.

e. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda tangan
penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.

f. Penandatanganan
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur RS XXX dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Bagian Sekretariat .

2. Keputusan Direktur

Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut :

a. Kepala
Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit, kata Surat keputusan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital. Nomor keputusan ditulis
dengan huruf kapital. Penomoran Surat Keputusan Direktur. Kata penghubung tentang ditulis
dengan huruf kapital. Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.

b. Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital.
Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.

Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang memerintahkan

pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

11
c. Diktum
Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di antara suku kata dan
diletakkan di tengah margin.

Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata

Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua. Nama keputusun
sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.

d. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya : KESATU : dst. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.

e. Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan stempel
jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.

f. Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur RS XXX dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Bagian Sekretariat .

3. Kebijakan
Bentuk dan susunan naskah Kebijakan di RS XXX adalah sebagai berikut :
a. Kepala
Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit. Kata peraturan dan nama jabatan
pejabat yang menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital. Nomor peraturan ditulis dengan
huruf kapital di bawah kata Peraturan.

Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital. Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.

b. Pembukaan
12
Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan
huruf kapital.

Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;

Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.

c. Diktum
Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan
di tengah margin.

Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata

Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua; nama peraturan
sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.

d. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya
: KESATU : KEDUA : dst; dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.

e. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda tangan
penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.

13
f. Penandatanganan
Kebijakan ditandatangani oleh Direktur RS XXX dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian
Sekretariat.

4. Pedoman dan Panduan

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka sulit untuk dibuat standar
sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu RS XXX menyusun sistematika buku
pedoman/panduan sebagai berikut :

a. Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Pedoman pengorganisasian unit kerja dibuat oleh unit kerja berdasarkan struktur organisasi dan
tata kelola RS yang telah ditetapkan, terdiri dari:
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran UmumRS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi UnitKerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
Laporan Harian
Laporan Bulanan
Laporan Tahunan

14
b. Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Pedoman pelayanan unit kerja dibuat oleh unit kerja atau sub satuan unit kerja yang telah
ditetapkan sesuai dengan struktur organisasi dan tata kelola RS, terdiri dari:
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang
Tujuan Pedoman
Ruang Lingkup Pelayanan
Batasan Operasional
LandasanHukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Distribusi Ketenagaan
Pengaturan Jaga

BAB III STANDARFASILITAS

Denah Ruang
Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK (sesuaikan template)
BAB VI KESELAMATAN PASIEN (sesuaikan template)
BAB VII KESELAMATAN KERJA(sesuaikan template)
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU (sesuaikan template)
BAB IX PENUTUP

c. Panduan Pelayanan Unit Kerja

Panduan pelayanan dibuat oleh suatu unit kerja atas suatu proses spesifik yang dilakukan di unit
kerja tersebut. Panduan ini terdiri dari:
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku tergantung dari materi/isi
panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada
di RS yang di persyaratkan sebagai regulasi.
15
Karena RS XXX telah menggunakan e file keharusan mempunyai hardcopy pedoman/panduan
dikelola oleh Bagian Sekretariat RS, sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di intranet rumah
sakit

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dalam pembuatan dokumen pedoman/panduan
ini yaitu:
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/ keputusan Direktur untuk
pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. Bila Direktur RS XXX diganti,
peraturan/keputusan RS XXX untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti.
Peraturan/Keputusan RS XXX diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduan
tersebut .
2. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
3. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/ panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu maka RS XXX dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu
pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

5. Prosedur dan Instruksi Kerja

Prosedur dibuat dalam bentuk dan susunan naskah dalam standar prosedur operasional (SPO)
sebagai berikut (sesuaikan format yang digunakan di RS):

a. Kepala
Kepala sebelah kiri memuat: Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar
logo RS XXX serta alamat RS XXX di bawahnya. Tulisan Standar Prosedur Operasional
dicantumkan di bawah logo RS XXX.

Kepala sebelah kanan memuat Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris
dibawah judul.

Penomoran dokumen dilakukan sebagai berikut: Tanggal Terbit dicantumkan dibawah

nomor dokumen. Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur
operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur,
dan unit terkait terkait. Apabila prosedur menggunakan bantuan gambar atau diagram pelengkap
16
atau form yang harus diisi, dapat ditambahkan di bagian lain sebagai lampiran dari prosedur
tersebut.

6. Catatan Mutu
Untuk memudahkan mengendalikan dokumen-dokumen yang sangat banyak, maka RS XXX
menetapkan beberapa form Catatan Mutu sebagai berikut :
Daftar Induk Dokumen Internal (Lampiran 6)
Daftar Induk Dokumen Eksternal (Lampiran 7)
Lembar Distribusi (Lampiran 8)
Formulir Bukti Penerimaan Salinan Dokumen (Lampiran 9)
Formulir Bukti Penarikan Dokumen (Lampiran 10)
Formulir Amandemen (Lampiran 11)
Berita Acara Pemusnahan Dokumen (Lampiran 12)
Daftar Dokumen yang dimusnahkan (Lampiran 13)

7. Panduan Praktik Klinik (Clinical Practice Guidelines)

8. Alur Klinis (Clinical Pathway)
9. Prosedur Medis
10. Algoritma
11. Protokol

Lengkapi
D. DISTRIBUSI, PENYIMPANAN, DAN DAFTAR INDUK DOKUMEN

1. Unit kerja pembuat dokumen menentukan unit-unit yang akan menerima salinan dokumen
dan menuliskannya di dalam "Lembar Distribusi" (Lampiran 8) yang terdapat pada setiap
dokumen tersebut.
2. Formulir Distribusi / Penerima Dokumen diisi dan ditanda tangani oleh penerima dokumen
dan disimpan oleh unit kerja pembuat dokumen.
3. Unit kerja pembuat dokumen dan penerima dokumen melakukan penyimpanan dan
pemeliharaan dokumen. Setiap unit kerja yang menyimpan dokumen bertanggung jawab
untuk menyimpan dan memelihara dokumen dari kemungkinan hilang atau rusak.
4. Bagian Sekretariat bertanggung jawab terhadap peredaran dokumen dan dicatat dalam
Daftar Induk Dokumen (Lampiran 6).

E. IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI DOKUMEN

17
1. Setiap dokumen regulasi diklasifikasikan dan diidentifikasikan oleh Bagian Sekretariat ke
dalam 4 (empat) jenis sebagai berikut :
a. Master
b. Dokumen terkendali (Controlled Copy)
c. Dokumen tidak terkendali (Uncontrolled Document)
d. Dokumen tidak berlaku (obsolete).
2. Dokumen Master adalah naskah asli dokumen baik berupa hard copy dan atau soft copy,
lengkap dengan tanda-tanda keabsahannya.
3. Dokumen terkendali adalah dokumen yang berlaku dan didistribusikan kepada unit kerja.
Apabila terjadi perubahan pada dokumen ini, maka revisi terbaru harus didistribusikan kepada
unit kerja penerima sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
4. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang bila terjadi perubahan pada dokumen ini,
maka revisi terbaru tidak perlu diberikan.
5. Dokumen tidak berlaku (obsolete) adalah dokumen yang sudah tidak berlaku lagi disebabkan
oleh karena ada dokumen versi terbaru atau masa berlaku dokumen sudah kadaluarsa.

F. MONITORING DOKUMEN

Tanda-tanda keabsahan suatu dokumen ialah nama dokumen, tanggal diterbitkan, tanda tangan
stempel sesuai dengan jenis dokumen.
1. Dokumen dibedakan antara yang dikendalikan dan yang tidak dikendalikan. Semua dokumen
yang dipakai sebagai rujukan kerja haruslah dokumen yang dikendalikan, termasuk dokumen
yang berasal dari luar.
2. Salinan dokumen yang dikendalikan ditandai dengan cap ‘CONTROLLED COPY “di lembar
pertama.
3. Dokumen yang tidak bertanda cap “CONTROLLED COPY” berwarna dianggap sebagai
dokumen yang tidak dikendalikan.
4. Dokumen terkendali harus memiliki keabsahan seperti nama dokumen, tanggal diterbitkan dan
tanda tangan.
5. Semua dokumen, kecuali yang berasal dari luar, harus ada “MASTER”nya, yang disimpan
oleh Bagian Sekretariat sebagai pengendali dokumen. Penggandaan dokumen hanya dilakukan
dari “MASTER”.
6. Semua dokumen yang dikendalikan harus jelas distribusinya, dan bukti telah diterimakannya
dokumen yang dikendalikan kepada pemegang dokumen disimpan oleh Bagian Sekretariat.
7. Semua dokumen berstatus “CONTROLLED COPY” yang telah kadaluarsa harus ditarik dari
pemegangnya dan harus dimusnahkan. Bila salinan yang kadaluarsa ingin disimpan untuk
referensi, maka salinan tersebut diberi tanda (stempel) “OBSELETE” setiap halaman yang
18
 kadaluarsa hal ini dilakukan dalam rangka mencegah pemakaiannya secara sengaja atau tidak
sengaja
Tambahkan mengenai pembuatan kopi dokumen tambahan, peminjaman dari pihak luar (jika
diperbolehkan) dan pengendalian dokumen eksternal

G. REVIEW DAN REVISI DOKUMEN

1. Seluruh dokumen regulasi wajib dilakukan review menurut ketentuan berikut:

a. Dokumen AD/ART dan bylaws mengikuti peraturan hokum yang berlaku
b. Dokumen berupa kebijakan, pedoman pelayanan, pedoman organisasi dan panduan
dilakukan review maksimal tiga tahun sekali.
c. Dokumen berupa prosedur dilakukan review maksimal setiap dua tahun sekali.
2. Hasil review berupa notulen rapat dari unit kerja yang mengeluarkan dokumen tersebut. Hasil
review menunjukkan apakah dokumen regulasi masih dapat digunakan (relevan) atau harus
dilakukan revisi.
3. Siapapun melalui seluruh pimpinan unit dapat mengajukan usulan revisi sesuai dengan
kebutuhan menggunakan form usul revisi.
4. Revisi tiap dokumen dilampiri dengan formulir amandemen (lampiran 8)
5. Dokumen lama, yang digantikan oleh dokumen yang direvisi, ditarik kembali oleh Bagian
Sekretariat untuk digantikan dengan yang baru.
6. Master dokumen yang kadaluarsa harus diberi tanda (stempel) ”OBSELETE”.
7. Dokumen regulasi yang berdasarkan hasil review tidak perlu dilakukan revisi, maka masih
menggunakan dokumen sebelumnya tanpa ada perubahan pada fisik dokumen.

PEMUSNAHAN DOKUMEN KADALUARSA

1. Pemusnahan Dokumen yang tidak terikat peraturan perundangan

2. Pemusnahan dokumen yang terikat peraturan perundangan

19
 BAB IV
DOKUMENTASI

Berisikan:
Kebijakan yang mendasari pelayanan
Pedoman pelayanan suatu unit kerja yang mendasari pelayanan
SPO-SPO terkait proses kerja yang disebutkan di dalam panduan ini
Form-form yang digunakan di dalam proses kerja ini
Metodologi pendokumentasian proses kerja ini

20