Evaluasi Kemampuan Pasien Perilaku Kekerasan (PK) dan Keluarganya

Nama pasien : ................................

Ruangan : ................................

Nama perawat : ................................

Petunjuk :

Berilah tanda checklist () jika pasien mampu melakukan kemampuan di bawah

ini.

Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi.

Tanggal
No. Kemampuan

A Pasien

Sp 1 Pasien

1. Menyebutkan penyebab PK

Menyebutkan tanda dan gejala

2.
PK

Menyebutkan PK yang
3.
dilakukan

4. Menyebutkan akibat PK

Menyebutkan cara
5.
mengendalikan PK

Mmempraktikkan latihan cara

6.
mengendalikan fisik I

Sp 2 Pasien

7.

9.
10.