CHAPTER 202

Chancroid (Ulkus Mole)

Stephan Lautenschlager

RINGKASAN
Chancroid (Ulkus Mole)

 Adalah penyakit ulkus genital akut akibat infeksi menular seksual

 Terdapat di daerah anogenital dan sering berhubungan dengan
adenitis inguinal atau bubo inguinal
 Penyebabnya adalah Haemophilus ducreyi, sebuah bakteri gram
negative, anaerob dan kokobasillus
 Chancre sering terdapat di Negara berkembang (afrika, Karibia, dan
Asia Barat daya) tetapi jarang di Amerika Serikat dan Eropa
 Ulkus Mole membantu transmisi virus HIV
 Azitromisin dan Ceftriakson dianjurkan diberikan dosis tunggal

Epidemiologi
Ulkus mole banyak terdapat di Negara berkembang khususnya di Afrika
dan Asia, yang dimana Organisme penyebabnya Haemophilus ducreyi sudah
diisolasi lebih dari 50 persen pada pasien dengan ulkus genital sampai tahun
1990an.1-3 negara endemik ulkus mole juga merupakan negara dengan prevalensi
infeksi virus HIV tertinggi di dunia, dan orang dewasa yang menderita ulkus mole
dengan infeksi HIV dengan prevalensi lebih dari 8 persen.4
 Epidemi yang terjadi baru-baru ini pada negara-negara industri berkaitan
dengan pekerja seks komersial, penggunaan kokain, sifilis dan meningkatnya
risiko infeksi HIV.15-16 pekerja seks komerial kelas bawah diduga sebagai sumber
infeksi. Laki-laki memiliki insidensi lebih tinggi daripada perempuan.10 beberapa
penelitian di Afrika menunjukkan bahwa ulkus mole adalah faktor risiko dari
penyebaran virus HIV-1.17akan tetapi masih belum jelas, apakah ada pembawa
bakteri H.ducreyi yang asimptomatis dan risiko penularannya.18-19 masa infeksi
pada penyakit yang belum diobati berkisar 45 hari pada perempuan. Persentasi
transmisi antara sesama laki-laki belum diketahui tetapi persentasi transmisi dari
laki-laki ke perempuan berkisar 70% setiap hubungan seksual.

Etilogi dan Patogenesis

H. ducreyi adalah bakteri gram negatif , fakultatif anaerob, kokobasilus
yang membutuhkan hermin (faktor X) untuk berkembang. Bakteri ini kecil, tidak
dapat bergerak, dan tidak menghasilkan spora dan menunjukkan gambaran rantai
streptobasilaris pada kultur bakteri. Taksonomi pasti bakteri ini masih
kontroversial. Klasifikasi H.ducreyi masih sebagai Haemophillus sp. Akan tetapi,
penelitian homologi DNA dan kemotaksonomi menunjukkan perbedaan
substansial antara H.ducreyi dengan Haemophilus sp. H. ducreyi mungkin akan
diklasifikasi ulang pada masa yang akan datang.24-25
Tiga faktor utama yang penting dalam pathogenesis dari infeksi H.ducreyi
antara lain: bakteri ini mudah menempel di permukaan epitel, produksi dari
exotoxins (seperti, cytholethal distending toxin),30 dan resistensi terhadap
mekanisme pertahanan tubuh. Pathogenesis yang lebih rinci masih belum jelas
karena sistem eksperimen yang belum cocok, faktor kelekatan dan secara khusus
masih belum dimengerti.3

Manifestasi Klinis
Masa inkubasi berkisar antara 3 sampai 7 hari, jarang lebih dari 10 hari.
Tidak ditemukan gejala prodromal. Lesi muncul sebagai papul lunak yang
dikelilingi eritema. Setelah 24 sampi 48 jam akan menjadi pustule, erosi dan
ulserasi (gambar 202-1). Vesikel tidak dijumpai. Tepi ulkus sering kasar dan

1
tidak rata. Ulkus biasanya ditutup oleh eksudat nekrotik yang berwarna abu-abu
kekuningan (gambar 202-2), dan dasarnya tersusun oleh jaringan granulomatosa
yang mudah berdarah. Berbeda dengan sifilis, ulkus mole biasanya lunak, tidak
ada indurasi dan nyeri. Diameter berkisar 1 mm sampai 2 cm. sebagian laki-laki
hanya terdapat 1 lesi saja, dan lesinya sering dijumpai di lapisan luar/dalam
preputium, di frenulum dan di gland penis. Lubang, batang penis dan anus
biasanya jarang terkena. Edema di preputium sering terlihat. Jika bakteri
H.ducreyi menginfeksi uretra jarang menimbulkan urethritis purulenta.32

▲Gambar, 202-1, terdapat ulkus ▲Gambar, 202-2, pembersaran

yang berbatas tegas di sulkus ulkus mole dengan eksudat
koronarius berwarna abu-abu, yang
menyebabkan kerusakan di
bagian ferenulum (Kissing Ulcer)

Pada perempuan lesi terlokalisasi di vulva (gambar 202-3), khususnya di

fourchette, labia minor, dan vestibula. Ulkus vagina, serviks dan perianal juga
terlihat. Lesi di ekstragenital juga pernah dilaporkan tedapat di payudara, jari
tangan, paha, dan rongga mulut. Trauma dan abrasi penyebab penting dari
manifestasi ekstragenital.
Adenitis inguninal (bubo) yang nyeri terjadi pada lebih 50 persen pasien
yang terinfeksi beberapa hari sampai 2 minggu (rata-rata, 1 minggu) setelah onset
dari lesi primer. Adenitis terjadi unilateral pada mayoritas pasien, dan ada tanda
khas yaitu kulit yang eritema. Bubo sering berfluktuasi dan mudah pecah. Pus
yang terdapat pada bubo biasanya tebal dan kental. Bubo jarang terdapat pada

2
pasien wanita. sebagai tambahan, terdapat variasi klinis dari ulkus mole dapat
dilihat di (table 202-1). Gejala sistemik ringan dapat muncul pada ulkus mole
pada kasus yang langka, tetapi infeksi sistemik oleh H.ducreyi belum pernah
diamati. Akhir-akhir ini dilaporkan infeksi kulit kronis oleh H.ducreyi menyerang
anggota gerak bawah pada anak yang mengunjungi kepulauan samoa,38 memberi
kesan terjadi akibat infeksi yang tidak dikenali sebelumnya.

◄Gambar, 202-3, ulkus mole

di bagian vulva vagina dengan
dasar tepi yang rusak

Tabel 202-1
Variasi Klinis Ulkus Mole
Giant Chancroid Ulkus soliter dan besar,
granulomatosa, dilokasi bubo inguinal
yang pecah, meluas melampaui
tepinya
Large Sepiginous Chancroid Beberapa ulkus bergabung, menyebar
akibat perluasan ulkus dan inokulasi
sendiri
Phagedenic Chancroid Ulkus nekrotik akibat infeksi sekunder
oleh fusospirocheta. Ulkus
menyebabkan destruksi luas genitalia
Transient Chancroid Ulkus sangat dangkal, yang segera
sembuh, diikuti ole bubo inguinal
yang khas
Follicular Chancroid Terutama dijumpai pada perempuan
berkaitan dengan folikel rambut di
daerah labia mayora dan pubis,
berawal sebagai pustule folikularis,
kemudian membentuk ulkus klasik
Papullar Chancroid Papul berulserasi granulomatosa,
dapat menyerupai donovanosis atau

3
 kondiloma lata
Uji Laboratorium
Kultur bakteri H.ducreyi merupakan alat diagnosa primer yang tersedia
untuk mengdiagnosa ulkus mole. Akan tetapi, pada tehnik amplifikasi DNA
menunjukkan senstivitas H.ducreyi pada uji kultur hanya 75%.34-36
Bakteri basil hanya bertahan 2 sampai 4 jam pada pemulasan bila tidak di
dimasukkan ke kulkas. Bahan pulasan dari ulkus yang purulen seharunya di
inokulasikan langsung pada media kultur yang sesuai, karena belum tersedianya
sistem pengantaran yang memuaskan.37
Seperti yang dijelaskan sebelumnya (lihat syarat perkembangan),
penggunaan dua media isolasi yang berasal agar yang kaya akan hemoglobin dan
serum secara bersamaan direkomendasikan karena dapat meningkatkan
sensitivitas.27 koloni kecil, non-mukoid, berwarna kuning-keabu-abuan muncul
dalam 2 sampai 4 hari setelah inokulasi. Biasanya, koloni ini tetap menyatu
walaupun di dorong di sepanjang lapisan agar. Identifikasi bakteri H.ducreyi
mengikuti rekomendasi yang dibuat oleh Lubwana38 yaitu: pemeriksaan
kebutuhan hemin, oksidase dan pemeriksaan katalase, Beta-laktam, hydrogen
sulfida dan aktivitas indolen. Pemeriksaan kepekaan antibiotik perlu dilakukan
karena sering terjadi resistensi terhadap H.ducreyi.
Pemeriksaan gram/giemsa dapat membantu, akan tetapi nilai sensitivitas
dan spesifisitasnya rendah. Berkisar 10-63% dan 51-99%. Basil dijumpai di
kelompok kecil dan dua atau tiga rantai mikroorganisme yang terdapat di mucus.
Dijumpai dengan bentuk seperti “gerombolan ikan” atau “rel kereta api” (gambar
202-4). Gamabran ini merupakan khas dari H.ducreyi tetapi tidak menunjukkan
tanda patognomonik karena hampir semua ulkus genitalia memiliki flora mikroba
yang beragam. Pengambilan regimen menggunakan kapas atau calcium-alginate
direkomendasikan. Beberapa penulis tidak menganjurkan pemeriksaan
mikroskopi langsung untuk mendiganosa ulkus mole.21,36,38
Banyak percobaan yang dilakukan untuk mengembangkan pemeriksaan
serologi untuk mendiagnosa ulkus mole. Karena keterbatasan sensitivitas terhadap
antibody yang mengelilingi H.ducreyi, pemeriksaan serologi kurang bermanfaat

4
dalam mendiagnosa ulkus mole tetapi lebih berguna untuk mendeteksi infeksi
sebelumnya pada penelitan berbasis epidemiologi.39,40

◄Gambar, 202-4, Hapusan

daru ulkus lunak menunjukkan
gambaran “gerombolan Ikan”
(Hapusan Giemsa)

Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR) menunjukkan sensitivitas

lebih baik daripada kultur bakteri dalam mendiagnosa ulkus mole. Pemeriksaan
PCR multiple telah dikembangkan untuk mengidentifikasi taget DNA dari
41
H.ducreyi, T.pallidum, dan Herpes Simplex tipe 1 dan 2 ,yang betguna sebagai
alat diagnose pada ulkus genitalia. Pemeriksaan PCR multiple menujukkan
sensitivitas 98.4% dan spesifisitas 99,6% terhadap H.ducreyi41. akan tetapi
pemeriksaan PCR belum dikomersikan sebagai alat diagnosa.

Histologi
Karakterisitik histologi terdapat tiga lapisan zona yang tersusun secara
vertical (zona nekrotik superfisial, zona pembuluh darah baru dan zona limfositik
yang padat dan adanya infiltrat plasma sel) terlihat pada ulkus mole.43 biopsi
jaringan tidak direkomendasikan sebagai metode diagnostic, tetapi pemeriksaan
histologi bias membantu menyingkirkan suatu keganasan atau ulkus yang
atipikal.39pewarnaan pada antibodi monoklonal spesifik H.ducreyi menujukkan
gambaran infiltrat granulositik dan fibrin pada ulkusnya.44

Diagnosa Banding (Kotak 202-1)

tiga agen penyebab klasik ulkus genitalia adalah H.ducreyi, T.pallidum
dan Herpes Simplex. Manifestasi klinis yang ditimbulkan oleh ketiga agen dapat
beragam baik laki-laki maupun perempuan, dan oleh karena itu diagnosis klinis
dari ulkus genitalia dapat ditegakkan secara pasti hanya pada sebagian kecil

5
 pasien.45penyebab ulkus genitalia dapat dibedakan berdasarkan letak
geografisnya. Di negara industri biasanya terdapat ulkus nyeri yang terisolasi
yang disebabkan oleh Herpes Simplex Virus.47 terdapat persentasi yang tinggi
pada ulkus genitalia non-patogen yang dapat diisolasi, tetapi koinfeksi yang
disebabkan oleh H.ducreyi dengan T.pallidum (Ulcus Mixtum) atau herpes
Simplex Virus jarang terjadi.5,8

Kotak 202-1
Diagnosis Banding Ulkus Mole
Penyakit/Kondisi Agen Penyebab
Paling mirip Herpes Genitalia Herpes simplex virus 1&2

Sifilis Treponema pallidum

Limfogranuloma venerum Chlamydia Trachomatis
Dipertimbangkan Granuloma Inguinale Calymmatobacterium
(donovanosis) garnulomatis
Infeksi bakteri lainnya Streptoccocus sp. Infeksi
Fusospirillary, Mycobacterium
Tuberculosis, Corynebacterium
diptheriae (sangat jarang)
Infeksi Virus
Infeksi HIV akut HIV
Ulkus vulva akutum Epstein Barr-virus
Cytomegalovirus
Herpes Zoster Genital Varicella-zoster virus
Infeksi Parasit
Amebiasis Entamoeba histolytica
Leishmaniasis Leishmania Sp.
Skabies Sarcoptes Scabiei
Penyakit Inflamasi (seperti Bechet
disease, aphthosis, Chorn disease,
pyoderma gangrenosum)
Fixed drug Eruption

Selalu disingkirkan Herpes Genitalia Herpes simplex virus 1 & 2

Sifilis T.pallidum
Infeksi HIV HIV
HIV : Human Immunodeficiency Virus

6
 Perjalanan penyakit dan Prognosis
Penyakit ini dapat sembuh sendiri, dan tidak terjadi penyebaran secara sistemik.
Terkadang dengan pengobatan dijumpai ulkus genital dan abses inguinal yang
dapat bertahan bertahun-tahun. Nyeri lokal merupakan keluhan yang sering
dilaporkan. Jika tidak ada perkembangan dalam 1 minggu setelah terapi awal
dimulai, bisa dicurigai akibat salah diagnose, infeksi oleh mikroorganisme lain,
infeksi HIV dan resisten obat terhadap bakteri H.ducreyi.

Infeksi tidak mempengaruhi immunitas, dan infeksi berulang mungkin terjadi.

Untuk menghindari infeksi berulang, pasien dianjurkan menggunakan kondom
secara benar.

Komplikasi
Sebagian pasien yang tidak diobati, penyakit dapa sembuh secara spontan tanpa
ada komplikasi. Jika keterlambatan pengobatan, berbagai komplikasi dapat terjadi
(lihat tabel 202-2)

Tabel 202-2
Komplikasi Ulkus Mole
 Adenitis inguinal yang nyeri (>50% kasus)
 Ruptur spontan dari bubo inguinal dengan munculnya abses yang besar
dan terbentuk fisura (jarang)
 Penyebarang H.ducyeri ketempat yang jauh (Kissing Ulcers dan/ lesi
ekstragenitalia akibat autoinokulasi) (50% pada laki-laki)
 Konjunctivitis akut (sangat jarang)
 Superinfeksi bakteri (termasuk oleh bakteri anaerob) akibat kerusakan
yang meluas (jarang)
 Jaringan parut mengarah ke fimosis (jarang)
 Eritema Nodusum (sangat jarang)
 Transmisi yang meningkat dari HIV

7
 Pengobatan
Berdasarkan penelitian secara invitro, obat yang paling cocok untuk
bakteri H.ducreyi adalah azitromisin, ceftriakson, ciprofloksasin dan eritromisin.
Di dunia, dilaporkan ada beberapa kasus resistensi terhadap ciprofloksasi dan
eritromisin. Pada Tabel 202-3 dijelaskan regimen obat yang direkomendasikan
oleh Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the World Health
Organization (WHO) dan the European Branch of the International Union against
Sexually Transmitted Infection ( IUSTI-Europe).39,49,50 kombinasi antibiotik
(seperti Ceftirakson dengan Streptomisin) menujukkan sinergitas pada percobaan
binatang dan penggunaan dosis tunggal juga menunjukkan hasil yang memuaskan
tetapi perlu evaluasi lebih lanjut. Pengobatan topical dapat diberikan antiseptic
(contonya povidone-iodine). Nodus yang bernanah tidak boleh diinsisi, jika perlu
dilakukan tusukan kecil untuk mencegah ruptur spontan dan pembentukan sinus.
Jarum yang lebih besar digunakan pada bubo yang ditusuk melalui kulit yang
normal. Jika terjadi fimosis pada pasien, dianjurkan dilakukannya sirkumsisi
setelah semua lesi aktif sembuh.
Walapun sudah dilakukan pengobatan yang benar, ulkus dapat muncul
kembali pada sekitar 5 % pasien, dan pengobatan ulang menggunakan regimen
awal dianjurkan. Biasanya infeksi berulang disebabkan oleh pasangan yang belum
dilakukan pengobatan secara benar.
Infeksi HIV dan tidak disirkumsisi, berhubungan dengan peningkatan
infeksi H.ducreyi dan kegagalan pengobatan.52 didaerah miskin di dunia,
manajemen sindrom direkomendasikan,tetapi studi epidemiologi secara lokal
dapat juga dipertimbangkan.36,42 sudah terdpaat diagram alur dalam manajemen
ulkus genitalia dan tidak dibutuhkannya pemeriksaan laboratorium untuk
mengetahui pathogen penyebab infeksi.36 jika pasien mengeluhkan tedapat satu
atau lebih luka atau ulkus pada genitalia dengan riwayat adanya luka di genitalia
sebelumnya, maka manajemen herpes harus dilakukan. Jika ditemukan ulkus kecil
yang terisolasi atau adanya limfadenopati yang nyeri, maka pengobatan untuk
lymphogranuloma venerum, ulkus mole dan sifilis harus dilakukan. Jika hanya

8
 terdapat ulkus saja, maka pengobatan untuk sifilis dan ulkus mole yang
diberikan.36

Tabel 202-3
Regimen pengobatan yang direkomendasikan
Antibiotik Dosis Batasan Sumber
rekomendasi
Azitromisin 1 gram, dosis tunggal, Mahal, terbatas, CDC, WHO, IUSTI-
atau oral kontraindikasi pada Europe
kehamilan
Ceftriakson 250 mg, dosis Melalui parenteral, CDC, IUSTI-Europe
atau tunggal, efek kurang pada (WHO sebagai
Intramuskular pasien positif HIV alternatif)
Ciprofloksasin 500 mg, 2 kali sehari, Mahal, masalah CDC, WHO, IUSTI-
atau selama 3 hari, oral kepatuhan, Europe
kontraindikasi pada
kehamilan
Eritromisin 500 mg, 4 kali sehari, Masalah kepatuhan, CDC, WHO, IUSTI-
selama 7 hari, oral intoleransi Europe
gastrointestinal
CDC = Centers for Disease Control and Prevention; HIV = Human Immunodeficiency Virus;
IUSTI-Europe = European Branch of the International Union against Sexually Transmitted
infection; WHO = World Health Organization.

Hubungan antara infeksi HIV dengan ulkus mole

Penelitian yang terbaru pada ulkus mole menunjukkan adanya bukti bahwa
ulkus mole sebagai penyebab penyebaran virus HIV-1 melalui hubungan
heteroseksual.53-57
Pengobatan yang efektif pada ulkus genitalia dapat mengurangi insiden
penyebaran virus HIV-1, dan sebagai landasan dalam program pencegahan
penyebaran HIV di berbagai belahan dunia.58 pasien yang menderita ulkus mole
harus dilakukan pemeriksaan HIV.

Pencegahan
Eksaserbasi dari epidemi HIV yang disebabkan oleh infeksi
H.ducreyimenjadikan pengendalian ulkus mole sebagai prioritas utama. Pasien
disarakan untuk tidak melakukan hubungan badan sampai semua lesi sembuh.

9
Orang yang memiliki kontak seksual dengan penderita juga dilakukan
pemeriksaan dan diobati walaupun tidak adanya gejala, karena pembawa
18
H.ducreyi dapat bersifat asimptomatik. pengobatan antibiotik dapat mencegah
terjadinya infeksi berulang, karena efek dari azitromisin dosis tunggal dapat
bertahan selama 2 bulan setelah pengobatan selesai.59 ulkus mole dapat bertahan
pada laki-laki yang memiliki aktivitas seksual dengan banyak wanita. penggunaan
kondom dan program sosial menyebabkan terjadinya penurunan secara drastis
menjadi kurang dari 10% pada kasus ulkus genitalia di Nairobi, Kenya.4
penurunan sebanyak 95 % (dari 30.000 menjadi kurang dari 2000 kasus) pernah
terjadi pada tahun 1990an di Thailand.4,60 berdasarkan hasil tersebut,
pemberantasan ulkus mole layak sebagai sasaran kesehatan masyarakat.4

10
 DAFTAR PUSTAKA

4. Steen R: Eradicating chancroid. Bull World Health Organ 79:818,2001

24. Albritton WL: Biology of Haemophilus ducreyi. Microbiol
Rev53:377,1989
36 Lewis DA:Chancroid : Clinical manifestations, diagnosis, and
management. Sex Transm Infect79:68,2003
42. Wolrd Health Organization: Guidelines for the Management of Sexually
Transmitted Infections. Geneva, 2003, Wolrld Health Organization,
http://www.who.int/hiv/pub/sti/en/STIGuidelines2003.pdf
49 Centers for Disease Control and Prevention; Sexually transmitted diseases
treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention.
MMWR Recomm Rep51:1, 2002
50. Roest RW, van der Meijden WI,L European Guideline for the
management of tropical genito-ulcerative disease. Int J STD AIDS 12
Supp 3:78,2001

11