≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
vAnalisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategik Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Telusur Dokumen
1. Dilakukan analisis terhadap Pimpinan Klinik Persiapan Pendirian Dokumen hasil analisis
pendirian Fasilitas Pelayanan terhadap pendirian fasilitas 0
Kesehatan Primer yang 5
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk 10
dan ketersediaan pelayanan 0
kesehatan
2. Pendirian Fasilitas Pelayanan Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil analisis 0
Kesehatan Primer dalam pendirian terhadap pendirian fasilitas 5
mempertimbangkan tata ruang
10 5
daerah
3. Pendirian Klinik Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil analisis
mempertimbangkan rasio jumlah dalam pendirian terhadap pendirian fasilitas
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
5
4. Klinik memiliki perijinan yang Perijinan Klinik
0
berlaku
5
10
10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Skor
Kesehatan sebagai acuan
1. Klinik diselenggarakan di atas Observasi Kondisi bangunan Gambar struktur Bagunan 0
bangunan yang permanen. bangunan & Perhitungan 5
10 10
2. Klinik tidak bergabung dengan Observasi Apakah klinik sda
tempat tinggal atau unit kerja yang bangunan bergabung dengan
0
lain. tempat tinggal atau
5
unit kerja yang
tidak ada kaitan
10
dengan klinis
0
3. Bangunan Klinik memenuhi Observasi Kesesuaian Persyaratan Kesling 0
persyaratan lingkungan yang sehat. bangunan bangunan dengan 5
persyaratan
bangunan klinik dan 10
lingkungan sehat 10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan
pelayanan kesehatan yang disediakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Skor
Kesehatan sebagai acuan
1.Ketersediaan ruangan memenuhi Observasi Ketersediaan SK Penetapan pelayanan 0
persyaratan minimal dan kebutuhan bangunan ruangan minimal 5
pelayanan seperti pada maksud 10
dan tujuan 10
2. Tata ruang memperhatikan akses, Pimpinan Klinik tata ruang klinik , Hasil evaluasi akses,
keamanan, dan kenyamanan dan observasi kesesuaian dengan kenyamanan dan
kebutuhan, dan keamanan
memenuhi 0
persyaratan 5
keamanan
10
10
3. Pengaturan ruang mengakomodasi Pimpinan Klinik Kepedulian SK atau SPO yang
kepentingan penyandang cacat, dan observasi terhadap orang- menunjukkan kepedulian
anak-anak, dan orang usia lanjut orang yang pada pasien yang
membutuhkan memerlukan bantuan
bantuan khusus khusus 0
5
10
5
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Prasarana Klinik
Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan
sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Skor
Kesehatan sebagai acuan
1. Tersedia prasarana klinik sesuai Observasi Ketersediaan Hasil analisis kebutuhan
kebutuhan bangunan prasarana klinik 0
sebagaiamana 5
dimaksud dalam
maksud dan tujuan 10
5
2. Dilakukan pemeliharaan yang Petugas Penjadualan dan Program kerja & program 0
terjadual terhadap prasarana klinik pemeliharran pelaksanaan pemeliharaan 5
10 10
3. Dilakukan monitoring terhadap Pimpinan Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
pemeliharaan prasarana klinik dan observasi monitoirng monitoring
5
4. Dilakukan monitoring terhadap Kepala Klinik dan Monitoring buat checklist monitoring
fungsi prasana klinik yang ada Petugas pelaksana pemeliharaan prasarana
pemeliharaan
5
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Klinik dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
terhadap hasil monitoring Petugas pelaksana monitoirng monitoring 5
pemeliharaan 5
10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Peralatan Klinik
Kriteria :
1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan
sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Skor
Kesehatan sebagai acuan
1. Tersedia peralatan medis dan non Observasi Ketersediaan Daftar inventaris peralatan Standar peralatan 0
medis sesuai jenis pelayanan yang peralatan medis peralatan medis dan medis dan non medis pelayanan klinik 5
disediakan dan non medis non medis sesuai
jenis pelayanan 10 10
2. Dilakukan pemeliharaan yang Petugas Penjadualan dan Jadual dan rekaman
terjadual terhadap peralatan medis pemeliharran pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan 0
dan non medis pemeliharaan peralatan medis dan non 5
peralatan medis dan medis
non medis 10
10
3. Dilakukan monitoring terhadap Kepala Klinik dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
pemeliharaan peralatan medis dan Petugas pelaksana monitoring terhadap monitoring
non medis pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis dan
non medis
5
4. Dilakukan monitoring terhadap Petugas Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan
fungsi peralatan medis dan non pemeliharran peralatan medis dan monitoring (checklist)
medis. non medis 5
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Kepala Klinik dan Tindak lanjut hasil Laporan hasil
hasil monitoring Petugas monitoring pemelihataan, RTL & TL
pemeliharran hasil pemeliharaan 5
6. Dilakukan kalibrasi untuk perlatan Petugas Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu
medis dan non medis yang perlu pemeliharran kalibrasi peralatan dikalibrasi, Rencana jadual
dikalibrasi kalibrasi Bukti
pelaksanaan kalibrasi
10
7. Peralatan medis dan non medis Kepala Klinik dan Perijinan peralatan Bukti perijinan 0
yang memerlukan ijin memiliki ijin Petugas 5
yang berlaku pemeliharran 5
10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Ketenagaan Klinik
Standar :
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Skor
Kesehatan sebagai acuan
1. Penanggung jawab Klinik adalah Penanggung jawab Kesesuaian SK Sebagai Penanggung 0
dokter atau dokter gigi klinik persyaratan sebagai Jawab Klinik, Ijazah 5
penanggung jawab
Klinik 10 10
2. Ada kejelasan persyaratan Persyaratan Penanggung Peraturan Perundangan 0
penanggung jawab Klinik jawab Klinik tentang Klinik 5
10 10
3. Ada kejelasan uraian tugas Penanggung jawab Pemahaman Uraian Tugas Penanggung
penanggung jawab Klinik klinik terhadap uraian Jawab/Klinik 10
tugas
4. Terdapat bukti pemenuhan Observasi Pemenuhan SK Pemilik ttg Penunjukan
persyaratan penanggung jawab kesesuaian persyaratan sebagai Penanggung Jawab 0
sesuai dengan yang ditetapkan. persyaratan dengan penanggung Klinik, Ijazah, Sertifikat 5
dokumen jawab/kepala Pelatihan.
10
10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebtuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Skor
Kesehatan sebagai acuan
1. Dilakukan analisis kebutuhan Kepala Klinik Analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan 0
tenaga sesuai dengan kebutuhan dan tenga sesuai dengan tenaga (Ped. Organisasi) 5
pelayanan yang disediakan jenis pelayanan 0
10
2. Ditetapkan persyaratan Kepala Klinik Persyaratan Persyaratan kompetensi
kompetensi untuk tiap-tiap jenis kompetensi untuk tenaga (Ped. Organisasi)
tenaga yang dibutuhkan tiap jenis tenaga
yang dibutuhkan
0
3. Dilakukan upaya untuk Kepala Klinik Upaya memenuhi Bukti-bukti upaya yang
pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenaga dilakukan (buat program
dengan yang dipersyaratkan pemenuhan SDI)
5
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk Uraian Tugas setiap tenaga
setiap tenaga yang bekerja pada yang bekerja di Klinik
Klinik (Urgas Staff all) 0
5. Persyaratan perijinan untuk tenga Surat Ijin Tenaga Medis 0
medis dan keperawatan dipenuhi dan Tenaga Keperawatan 5
10 10
200
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan
melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
10
2. Pimpinan menetapkan Penanggung Jawab pada tiap SK Kepala Fasyankes 0 10
jabatan yang ada pada struktur. 5
10
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi antar Kepala Fasyankes dan pemangku Alur komunikasi dan SPO komunikasi dan koordinasi 0 0
jabatan yang ada pada struktur. jabatan pada struktur koordinasi 5
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksana kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat,
efektif dan efisien.
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan Uraian tugas Kepala dan masing- 0 10
yang berkait dengan struktur organisasi fasilitas masing pemangku jabatan 5
kesehatan
10
2. Pimpinan fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan, Kepala Fasyankes dan pemangku Pemahaman terhadap 0 5
dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan jabatan pada struktur uraian tugas 5
peran dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan di
fasilitas kesehatan. 10
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Kepala Fasyankes dan pemangku Evaluasi pelaksanaan Bukti evaluasi 0 0
tugas. jabatan pada struktur uraian tugas 5
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang
secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Kepala Fasyankes dan pemangku Pelaksanaan kajian Bukti kajian 0 0
fasilitas kesehatan secara periodik jabatan pada struktur 5
10
2. Hasil kajian ditindak lanjuti dengan Kepala Fasyankes dan pemangku Tindak lanjut kajian Bukti tindak lanjut kajian 0 0
perubahan/penyempurnaan struktur jabatan pada struktur 5
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
3. Ada pola ketenagaan yang disusun berdasarkan Pola ketenagaan, peta kompetensi 0 0
kebutuhan. 5
10
4. Ada pemeliharaan catatan/dokumen sesuai dengan Kelengkapan file kepegawaian 0 5
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan 5
pengalaman.
10
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Kepala Fasyankes dan pemangku Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan 0 5
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan. jabatan pada struktur pengembangan pengembangan kompetensi 5
kompetensi
10
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Kepala Fasyankes dan pemangku Pelaksanaan evaluasi Kebijakan tentang kewajiban 0 0
pengelola dan pelaksana pelayanan. jabatan pada struktur penerapan hasil menindaklanjuti pelatihan yang 5
pelatihan/pendidikan telah diikuti. Bukti evaluasi
penerapan hasil pelatihan 10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Fasilitas kesehatan, Kepala Fasyankes, pemangku Peluang mengikuti SPO seminar, pendidikan, 0 10
Pemangku jabatan, maupun pelaksana kegiatan untuk jabatan, dan pelaksana kegiatan seminar, pelatihan 5
mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau pendidikan dan
pelaksanaan di tempat lain. pelatihan 10
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.
2. Ada mekanisme untuk mengkomunika-sikan tata Pelaksana Komunikasi visi, SPO komunikasi visi, misi, tata 0 0
nilai dan tujuan fasilitas kesehatan kepada pelaksana misi, tata nilai, tujuan nilai, tujuan 5
pelayanan, dan pengguna pelayanan
10
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan Kepala Fasyankes, pemangku Peninjauan ulang SPO peninjauan ulang visi, misi, 0 0
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan jabatan, dan pelaksana visi, misi, tata nilai, tata nilai, tujuan 5
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna tujuan
pelayanan 10
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kepala Fasyankes, pemangku Penilaian kinerja Kebijakan dan SPO penilaian 0 0
fasilitas kesehatan sejalan dengan visi, misi, tujuan dan jabatan, dan pelaksana, dan fasyankes kinerja 5
tata nilai fasilitas kesehatan pelanggan
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
10
3. Ada struktur organisasi yang efektif. Kepala fasyankes, pemangku Efektifitas struktur Struktur organisasi, hasil evaluasi 0 10
jabatan, pelaksana yang ada dalam efektivitas struktur yang ada dan 5
pelaksanaan tugas tata hubungan kerja
10
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang SPO pencatatan dan pelaporan. 0 5
dibakukan. Dokumen pencatatan dan 5
pelaporan
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
3. Rencana operasional tersebut memuat rencana Rencana operasional dan isi dari 0 0
kegiatan dan penganggaran untuk meningkatkan rencana operasional 5
kinerja pelayanan.
10
Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan
10
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Kepala fasyankes, pemangku Evaluasi peran pihak Hasil evaluasi peran pihak terkait 0 0
terkait dalam penyelenggaraan pelayanan klinis jabatan terkait 5
fasilitas kesehatan
10
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
10
2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan kerja 0
penyelenggaraanpelayanan fasyankes 5
10
10
4. Ada prosedur yang jelas untuk pengendalian SPO pengendalian dokumen 0
dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan 5
kegiatan.
10
5. Ada panduan yang jelas untuk menyusun Panduan penyusunan pedoman, 0
pedoman dan prosedur panduan, kerangka acuan, dan 5
SPO
10
10
2. Ada prosedur komunikasi internal. SPO Komunikasi internal 0
5
10
3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Kepala fasyankes, pemangku Kegiatan komunikasi Dokumentasi pelaksanaan 0
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam jabatan, pelaksana internal komunikasi internal 5
pelaksanaan program kegiatan fasilitas kesehatan
10
10
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi Bukti tindak lanjut thd 0
hasil komunikasi internal rekomendasi hasil komunikasi 5
internal
10
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Kepala fasyankes, pemangku Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan bukti tindak 0
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk jabatan, pelaksana lanjut hasil kajian lanjut 5
mencegah terjadinya dampak tersebut. dampak negatif
pelayanan thd 10
lingkungan
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring SPO monitoring dan tindak lanjut 0
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik pelayanan fasyankes. Bukti tindak 5
oleh Pimpinan Pimpinan maupun pemangku jabatan lanjut hasil monitoring
10
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap Kepala Fasyankes, pemangku Pelaksanaan revisi SPO revisi rencana operasional 0
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan jabatan rencana operasional 5
hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan. 10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan.
10
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran Panduan penggunaan anggaran 0
dalam pelaksanaan program dan kegiatan 5
10
4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan keuangan 0
5
10
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian SK dan SPO audit penilaian 0
kinerja pengelola keuangan fasilitas kesehatan kinerja pengelola keuangan 5
10
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan Kepala Fasyankes, pengelola Kegiatan audit Bukti penilaian kinerja pengelola 0
keuangan kinerja pengelola keuangan 5
keuangan
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
10
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas pengelola 0
keuangan. keuangan 5
10
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan keuangan, 0
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang pengelolaan dokumen rencana anggaran, bukti 5
disusun sesuai dengan rencana operasional keuangan, evaluasi pelaksanaan anggaran
penyusunan rencana 10
anggaran fasyankes,
evaluasi pelaksanaan
anggaran
4. Laporan dan Pertanggung jawaban keuangan Dokumen lapoaran dan 0
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku pertanggung jawaban keuangan 5
10
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan Kepala Fasyankes, pengelola Proses audit Bukti pelaksanaan dan tindak 0
dan hasilnya ditindak lanjuti keuangan keuangan dan tindak lanjut audit keuangan 5
lanjutnya
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi
Kriteria : 1.3.17. Harus
tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota).
Maksud dan Tujuan :
v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di fasilitas kesehatan
dalam peningkatan pelayanan maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh regulator.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan
pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.
10
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi Kepala fasyankes, pemangku Analisis data dan SPO pelaporan dan distribusi 0
kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak jabatan, pelaksana informasi informasi 5
memperoleh informasi
10
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut 0
pengelolaan data dan informasi pengelolaan data dan informasi 5
10
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar : 1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna
Pelayanan
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
10
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- Pengguna pelayanan Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak dan 0
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban pengguna pelayanan kewajiban sasaran program dan 5
pengguna pelayanan pasien/pengguna pelayanan
10
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Pelaksana Sikap dan perilaku SK Kepala Fasyankes dan SPO 0
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan dalam pelayanan untuk memenuhi hak dan 5
kewajiban pengguna pelayanan. kewajiban pengguna pelayanan
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
10
3. Dalam dokumen kontrak/perjanjian kerja sama Dokumen Kontrak (MOU) 0
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran 5
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan 10
standar kinerja, masa berlakunya kontrak/perjanjian
kerja sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja
10
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Kepala Fasyankes, pemangku Monitoring kinerja SK dan SPO ttg monitoring dan 0
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan jabatan pihak ketiga evaluasi kinerja pihak ketiga. 5
indikator dan standar kinerja, Instrumen dan bukti monitoring
10
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Bukti tindak lanjut hasil 0
evaluasi monitoring dan evaluasi kinerja 5
pihak ketiga
10
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
10
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan yang Daftar inventaris 0
digunakan di fasilitas kesehatan 5
10
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Pengelola barang Pelaksanaan program Program pemeliharaan dan bukti 0
peralatan pemeliharaan pelaksanaan pemeliharaan 5
10
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Pengelola barang Pelaksnaan program 0
sesuai program kerja kerja 5
10
5. Ada tempat penyimpanan/gudang sarana dan Pengelola barang Ketersediaan tempat SK dan SPO ttg penyimpanan Aturan ttg pengolaan barang dan 0
peralatan yang memenuhi persyaratan. penyimpanan dan barang termasuk bahan berbahaya bahan berbahaya dan MSDS 5
peralatan yang
memenuhi syarat 10
6. Ada program kerja kebersihan lingkungan di Penanggung jawab kebersihan Pelaksanaan program Program kebersihan fasyankes 0
fasilitas kesehatan kebersihan 5
10
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan sesuai Penanggung jawab kebersihan Pelaksanaan program Bukti pelaksanaan program 0
dengan program kerja. kebersihan kebersihan 5
10
8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Penanggung jawab kendaraan Pelaksanaan program Program kerja pemeliharaan 0
roda empat maupun roda dua. kerja pemeliharaan kendaraan 5
kendaraan
10
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Penanggung jawab kendaraan Pelaksanaan program 0
program kerja kerja pemeliharaan 5
10
10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Dokumen pencataan dan 0
pelaporan barang inventaris 5
10
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria : 2.1
pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
v Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keterangan yang didapat tentang kebutuh
dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pas
petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan klinik, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan
terutama dalam hal identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
5. Terdapat cara mengetahui Petugas pendaftaran Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan
bahwa pelanggan puas terhadap pelanggan atau pelanggan, form survei pasien
proses pendaftaran mekanisme lain
(misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
6. Terdapat tindaklanjut jika kepuasan pelanggan, Hasil survei dan tindak lanjut
pelanggan tidak puas hasil survei survei
pelanggan
Kriteria : 2
Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat . pendaftaran
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian informasi,
informasi lain tentang sarana pendaftaran informasi di tempat ketersediaan informasi lain
pelayanan, antara lain: tarif, jenis pendaftaran
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk klinik
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
5. Tersedia informasi tentang Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg
kerjasama dengan fasilitas pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU dengan
rujukan lain pendaftaran tempat rujukan
v Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas
keluarganya, serta tanggung jawab klinik sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar selu
bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memah
tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewaji
sebagaimana ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di klinik, yang melibatkan petugas, klinik, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, k
prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas klinik yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga
mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatk
tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd hak- Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang kesehatan,
pasien/keluarga diinformasikan hak dan kewajiban kewajiban pasien/keluarga UU No 44/2009 tentang rumah
selama proses pendaftaran pasien sakit
dengan cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
Kriteria : 2.
pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan petugas Pemberian informasi SPO alur pelayanan pasien
memperoleh informasi dan pendaftaran ttg alur pelayanan
paham terhadap tahapan dan klinis
prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman ttg
pelayanan di klinik berserta jenis dan jadual pelayanan
jadual pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana kesehatan
sarana kesehatan lain untuk klinis sarana kesehatan lain untuk rujukan klinis, rujukan
menjamin kelangsungan diganostik, dan rujukan
pelayanan klinis (rujukan klinis, konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan diagnostik, dan rujuakn rujukan
konsultatif)
Kriteria : 2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Pimpinan dan staf klinik Kepala Fasyankes, Proses identifikasi SK Kepala Fasyankes tentang
mengidentifikasi hambatan petugas hambatan kewajiban mengidentifikasi
bahasa, budaya, kebiasaan, dan hambatan budaya, bahasa,
penghalang yang paling sering kebiasaan dan hambatan lain
terjadi pada masyarakat yang dalam pelayanan. SPO untuk
dilayani mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk memberikan
angket untuk mengidentifikasi
hambatan, SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan
yang dikeluhkan oleh pasien
dan petugas
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas pendaftaran Pelaksanaan prosedur Bukti adanya upaya tindak
mengatasi atau membatasi dan pemberi untuk mengatasi lanjut untuk mengatasi
hambatan pada waktu pasien pelayanan hambatan hambatan dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di
klinik.
Pengkajian
Standar : 2.2
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
v Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan
pasien perlu mendapat pelayanan klinis di klinik. Pada tahap ini, klinik membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat i
tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaim
proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian
dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwe
melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Terdapat prosedur pengkajian SPO pengkajian awal klinis
awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi, pola
tenaga yang kompeten untuk pelayanan medis dan kajian ketenagaan, dan kondisi
melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan ketenagaan yang memberikan
perawat pelayanan klinis
3. Pemeriksaan dan diagnosis Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO
mengacu pada standar profesi rekam medis penegakan diagnosis asuhan keperawatan
dan standar asuhan dan pemberian
asuhan,
mencocokkan proses
penegakan diagnosis
4. Prosedur pengkajian yang ada Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis
menjamin tidak terjadi pengulangan yang
pengulangan yang tidak perlu tidak perlu
v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses
yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan
pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluas
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu sangat perlu bah
medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah dite
kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Kriteria : 2.2
dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
v Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (emergensi), diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan d
mendesak, atau segera , pasien ini secepat mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, agar d
ditetapkan diagnosis dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila klinik tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlu
ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Petugas Gawat Darurat klinik Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase
melaksanakan proses triase gawat darurat triase di unit gawat
untuk memprioritaskan pasien darurat
dengan kebutuhan emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
Kriteria : 2.3.1. Te
kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi, pola
kesehatan yang profesional dan kajian oleh tenaga ketenagaan, dan kondisi
kompeten profesional sesuai ketenagaan yang memberikan
persyaratan pelayanan klinis
2. Tersedia tim kesehatan antar Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim
profesi yang profesional untuk pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
melakukan kajian jika diperlukan pasien secara tim bila (termasuk pelaksanaan
penanganan secara tim diperlukan perawatan kesehatan
masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang secara pelayanan pelayanan klinis
tertulis kepada petugas yang klinis:dokter dan sesuai pendelegasian
diberi kewenangan, apabila perawat wewenang
pelayanan tidak dilakukan oleh
tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Kriteria : 2.3
peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Tersedia peralatan dan tempat Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan klinis di klinik
pemeriksaan yang memadai klinik, Daftar inventaris
untuk melakukan pengkajian peralatan klinis di klinik
awal pasien secara paripurna
Kriteria : 2.4.1. Te
prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terko
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana layanan
menyusun rencana layanan medis. SPO penyusunan
medis dan rencana layanan rencana layanan terpadu jika
terpadu jika diperlukan diperlukan penanganan secara
penanganan secara tim. tim
Kriteria : 2.4
layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Petugas kesehatan dan/atau Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
tim kesehatan melibatkan pasien pemberi layanan rencana layanan: ketetapan untuk melibatkan
dalam menyusun rencana klinis apakah melibatkan pasien dalam menyusun
layanan pasien, menjelaskan, rencana layanan, dan SPO
menerima reaksi melibatkan pasien dalam
pasien, memutuskan penyusunan rencana layanan
bersama pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas tentang
tersedia, pasien/keluarga pasien pemberi layanan layanan hak pasien untuk memilih
diperbolehkan untuk memilih klinis tenaga kesehatan
tenaga/ profesi kesehatan
Kriteria : 2.4
layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
paripurna untuk mencapai hasil pemberi layanan terpadu
yang diinginkan oleh tenaga klinis, rekam medis
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
disusun dengan tahapan waktu pemberi layanan terpadu
yang jelas klinis, rekam medis
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
dilaksanakan dengan pemberi layanan terpadu
mempertimbangkan efisiensi klinis, rekam medis
pemanfaatan sumber daya
manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan
pada pasien dipertimbangkan pemberi layanan identifikasi risiko terpadu
sejak awal dalam menyusun klinis, rekam medis
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi ttg
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan efek samping dan risiko
klinis, rekam medis risiko pengobatan pengobatan
6. Rencana layanan tersebut rekam medis Pendokumentasian Rekam medis
didokumentasikan dalam rekam rencana layanan
medis terpadu
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebel
tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh klinik dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-und
peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetuju
(misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan per
selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan terseb
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian informasi SPO informed consent
memperoleh informasi mengenai pasien yang ditunjuk ttg tindakan
tindakan medis/pengobatan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
Rencana rujukan
Standar : 2.5
rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Tersedia prosedur rujukan SPO rujukan
yang jelas serta jejaring fasilitas
rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien pemberi layanan sarana kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan
layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan prosedur SPO persiapan pasien rujukan
mempersiapkan pasien/ keluarga pemberi layanan persiapan paisen
pasien untuk dirujuk rujukan
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan
dengan klinik yang menjadi layanan fasilitas kesehatan
tujuan rujukan untuk sasaran rujukan
memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima
rujukan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Informasi tentang rujukan pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan
disampaikan dengan cara yang pemberi layanan pemberian informasi
mudah dipahami oleh ttg rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien
2. Informasi tersebut mencakup pasien, petugas isi informasi rujukan SPO rujukan
alasan rujukan, sarana tujuan pemberi layanan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan MOU dengan fasilitas
fasilitas kesehatan lain untuk kesehatan rujukan
menjamin kelangsungan asuhan
Kriteria : 2.5.3
rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh klinik pada saat mengirim pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Informasi klinis pasien atau Pasien, Petugas Resume klinis pasien SPO rujukan, sample resume
resume klinis pasien dikirim ke kesehatan yang dirujuk klinis pasien yang dirujuk
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
kondisi pasien. kesehatan
Kriteria : 2.5.
proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien ko
membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas
Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Selama proses rujukan secara Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
langsung semua pasien selalu pemberi pelayanan selama proses
dimonitor oleh staf yang rujukan
kompeten.
Pelaksanaan Layanan
Standar : 2.6.
layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana laya
akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standard pelayanan yang
klinik, sesuai dengan kemampuan klinik dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis ya
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh: tatalaksana balita sakit d
pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi
Kriteria : 2.6.
Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan pandu
Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat
dan/atau berisiko tinggi yang darurat/berisiko tinggi yang
biasa terjadi diidentifikasi biasa ditangani
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pasien pemberi layanan penanganan pasien gawat
gawat darurat (emergensi) darurat
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pasien pemberi layanan penanganan pasien berisiko
berisiko tinggi tinggi
Kriteria : 2.6.
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Penanganan, penggunaan dan SK Kepala Puskesmas dan
pemberian darah dan produk SPO penanganan, penggunaan
darah diarahkan oleh kebijakan dan pemberian darah dan
dan prosedur yang baku produk darah
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
diberikan sesuai kebijakan dan bidan pemberian darah dan mendapat transfusi atau produk
prosedur produk darah darah
Kriteria : 2.6.
pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Ditetapkan Indikator untuk Daftar indikator klinis yang
memantau dan menilai digunakan untuk pemantauan
pelaksanaan layanan klinis. dan evaluasi layanan klinis
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi Pelaksanaan
terhadap layanan klinis layanan pemantauan dan
dilakukan secara kuantitatif penilaian dengan
maupun kualitatif menggunakan
indikator yang
ditetapkan
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis tersebut layanan monitoring dan
untuk perbaikan layanan klinis. evaluasi
Kriteria : 2.6.5
petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan
asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
menangani dan menindaklanjuti penanganan keluhan
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan,
pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut
pasein/keluarga
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil identifikasi,
tentang keluhan dan tindak lanjut analisis, dan tindak lanjut
keluhan pasien/keluarga pasien. keluhan
Kriteria : 2.6.6
Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur untuk menghindari SPO untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur untuk menjamin SPO layanan klinis yang
kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan
layanan
3. Layanan klinis dan pelayanan Pasien, Petugas Pelaksanaan layanan
penunjang yang dibutuhkan pemberi layanan yang menjamin
dipadukan dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Kriteria : 2.6.7.
keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung j
berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
memberitahukan pasien dan pemberi pelayanan pemberian informasi SPO tentang hak menolak atau
keluarganya tentang hak mereka ttg hak menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
untuk menolak atau tidak tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan
2. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan
memberitahukan pasien dan pemberi layanan pemberian informasi
keluarganya tentang konsekuensi ttg konsekuensi
dari keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
v Persyaratan kompetensi:
• Tehnik melakukan anestesi lokal dan sedasi
• Monitoring yang tepat
• Respons terhadap komplikasi
• Penggunaan zat-zat reversal
• Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Tersedia pelayanan anestesi SK tentang jenis-jenis sedasi
lokal dan sedasi sesuai yang dapat dilakukan di
kebutuhan di klinik puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal dan SK tentang tenaga kesehatan
sedasi dilakukan oleh tenaga yang mempunyai kewenangan
kesehatan yang kompeten melakukan sedasi
3. Pelaksanaan anestesi lokal Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi lokal
dan sedasi dipandu dengan layanan lokal dan sedasi dan sedasi di puskesmas
kebijakan dan prosedur yang
jelas
4. Selama pemberian anestesi Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring status
lokal dan sedasi petugas layanan selama pemberian fisiologi pasien selama
melakukan monitoring status anestesi lokal dan pemberian anestesi lokal dan
fisiologi pasien sedasi sedasi
5. Anestesi lokal, sedasi dan Rekam medis Pencatatan
tehnik anestesi lokal dan sedasi pemberdian anestesi
ditulis dalam rekam medis lokal dan sedasi dan
pasien tehnik pemberian
anestesi lokal dan
sedasi dalam rekam
medis
Kriteria : 2.7.2.
bedah di klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
akan melakukan pembedahan pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
minor melakukan kajian sebelum secara reguler
melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang Petugas pemberi Pemesanan makanan SPO pemberian nutrisi pada
akan melakukan pembedahan nutrisi untuk pasien rawat pasien rawat inap
minor merencanakan asuhan inap
pembedahan berdasar hasil
kajian
3. Dokter atau dokter gigi yang Petugas gizi Penyusunan rencana SPO pemberian nutrisi pada
akan melakukan pembedahan asuhan gizi pasien pasien rawat inap
minor menjelaskan risiko, rawat inap
manfaat, komplikasi potensial,
dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
harus mendapatkan persetujuan pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
dari pasien/keluarga pasien pilihan makanan pada pasien.
Daftar menu
5. Pembedahan dilakukan Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
berdasarkan prosedur yang petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan
ditetapkan nutrisi pembatasan diit makanan
pasien
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Penyusunan dan pelaksanaan Pasien, petugas Pendidikan/penyuluh SK dan SPO
layanan mencakup aspek pemberi layanan, an pada pasien, pendidikan/penyuluhan pada
pendidikan/penyuluhan rekam medis Catatan pasien
kesehatan pasien/keluarga pasien pendidikan/penyuluh
an pada pasien pada
rekam medis
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada
pendidikan/penyuluhan pemberi layanan, pendidikan/penyuluh pasien
kesehatan mencakup informasi rekam medis an pada pasien,
mengenai penyakit, penggunaan Catatan
obat, peralatan medik, aspek pendidikan/penyuluh
etika di klinik dan perilaku hidup an pada pasien pada
bersih dan sehat rekam medis
3. Tersedia metode dan media Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada
pendidikan/penyuluhan pemberi layanan, pendidikan/penyuluh pasien
kesehatan bagi pasien dan rekam medis an pada pasien,
keluarga dengan memperhatikan Catatan
kondisi sasaran/penerima pendidikan/penyuluh
informasi (misal bagi yang tidak an pada pasien pada
bisa membaca) rekam medis
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas Penilaian efektivitas
efektivitas penyampaian pemberi layanan, pendidikan/penyuluh
informasi kepada rekam medis an pada pasien,
pasien/keluarga pasien agar Catatan
mereka dapat berperan aktif pendidikan/penyuluh
dalam proses layanan dan an pada pasien pada
memahami konsekuensi layanan rekam medis
yang diberikan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Makanan atau nutrisi yang Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
sesuai untuk pasien, tersedia pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
secara reguler secara reguler
2. Sebelum memberi makan Petugas pemberi Pemesanan makanan SPO pemberian nutrisi pada
pasien, telah dipesan makanan nutrisi untuk pasien rawat pasien rawat inap
untuk semua pasien rawat inap inap
dan dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi Penyusunan rencana SPO pemberian nutrisi pada
status gizi dan kebutuhan pasien asuhan gizi pasien pasien rawat inap
rawat inap
4. Ada bermacam variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
pilihan makanan bagi pasien pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
konsisten dengan kondisi dan pilihan makanan pada pasien.
kebutuhan Daftar menu
5. Bila keluarga menyediakan Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
makanan, mereka diberikan petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan
edukasi tentang pembatasan diet nutrisi pembatasan diit makanan
pasien pasien
Kriteria : 2.9.2
penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Makanan disiapkan dengan Petugas pemberi Proses penyiapan dan SPO penyiapan makanan dan
cara mengurangi risiko nutrisi distribusi makanan distribusi makanan yang aman
kontaminasi dan pembusukan
2. Makanan disimpan dengan Petugas pemberi Proses penyimpanan SPO penyimpanan makanan
cara mengurangi risiko nutrisi makanan dan bahan dan bahan makanan
kontaminasi dan pembusukan makanan
3. Distribusi makanan secara Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan
tepat waktu, dan memenuhi pemberi nutrisi
permintaan khusus
Kriteria : 2.9.3.
berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Pasien yang pada asesmen Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi
berada pada risiko nutrisi, pemberi nutrisi, ahli gizi pada pasien
mendapat terapi gizi. gizi dengan risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
dipakai untuk merencanakan, perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
memberikan dan memonitor petugas pemberi pemberian nutrisi
terapi gizi nutrisi pada pasien dengan
risiko nutrisi
3. Respon pasien terhadap terapi Dokter, perawat, ahli Monitoring respon
gizi dimonitor gizi pasien terhadap
terapi gizi
4. Respon pasien terhadap terapi Rekam medis Pencatatan respon
gizi dicatat dalam rekam pasien terhadap
medisnya terapi gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Tersedia prosedur pemulangan Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien dan
dan/tindak lanjut pasien perawat pemulangan pasien tindak lanjut pasien
dan tindak lanjut
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan prosedur SPO alternatif penanganan
alternatif penanganan bagi perawat pasien yang memerlukan
pasien yang memerlukan tindak rujukan tetapi tidak mungkin
lanjut rujukan akan tetapi tidak dilakukan
mungkin dilakukan
Kriteria : 2.10.2.
keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, dokter, Pemberian informasi SPO pemulangan pasien dan
mengenai tindak lanjut layanan perawat tentang tindak lanjut tindak lanjut pasien, SPO
diberikan oleh petugas kepada layanan pada saat rujukan
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
pemulangan atau jika dilakukan rujukan
rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
Kriteria : 2.10.3.
rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pasien pemberi layanan rujukan
(misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten
yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan
2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas Pemberian informasi SPO rujukan
sarana yang dapat menyediakan pemberi layanan tentang alternatif
pelayanan rujukan tersebut, sarana tujuan
pasien/keluarga pasien diberi rujukan, peluang bagi
informasi yang memadai dan pasien dan keluarga
diberi kesempatan untuk untuk memilih tujuan
memilih sarana pelayanan yang rujukan
diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan rujukan SPO rujukan, Kriteria pasien-
sesuai dengan SPO rujukan, perawat sesuai kriteria pasien yang perlu/harus dirujuk
rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form persetujuan
dari pasien/keluarga pasien layanan, rekam persetujuan rujukan rujukan
medis
≥ 80% terpenuhi
2.1.1. Prosedur
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
2.2. Pengkajian
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
2.3. Keputusan
2.3.1. Tenaga
keperawatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
2.4. Rencana
2.4.1. Terdapat
eh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10
2.5. Rencana
2.5.1. Terdapat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
2.6.1. Pedoman
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
2.6.4. Hasil
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
2.7. Pelayanan
2.7.1. Pelayanan
esi sesuai dengan kebutuhan pasien
ang-kadang memerlukan tindakan bedah
ng berlaku, serta kebijakan dan prosedur
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
2.8. Pendidikan
layanan.
2.8.1. Pasien/keluarga
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
2.10. Pemulangan
2.10.1. Pemulangan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan Laboratorium.
Standar : 3.1. Pelayanan
laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku
Kriteria : 3.1.1.
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya.
Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup
dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. klinik perlu menetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di klinik
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
10
2. Tersedia jenis dan jumlah Pasien, petugas Jam buka pelayanan, Pola ketenagaan , persyaratan
petugas kesehatan yang laboratorium ketersediaan kompetensi, ketentuan jam
kompeten sesuai kebutuhan dan pelayanan, pelayanan buka pelayanan
jam buka pelayanan laboratorium oleh 0
petugas yang 5
kompeten
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
0
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab
5
pemeriksaan laboratorium
10
3. Dilakukan pemantauan secara Kepala fasyankes, Pemantauan berkala SPO pemantauan pelaksanaan
berkala terhadap pelaksanaan penanggung pelaksanaan prosedur prosedur pemeriksaan lab,
prosedur tersebut jawab/koordinator hasil pemantauan, tindak lanjut 0
layanan klinis pemantauan 5
10
4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan waktu
ketepatan waktu penyerahan penanggung lanjut pemantauan penyerahan hasil, hasil
hasil pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator ketepatan waktu evaluasi dan tindak lanjut hasil 0
layanan klinis penyerahan hasil lab evaluasi 5
10
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SPO pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di luar jam perawat, Petugas lab jam kerja kerja
kerja (pada klinik dengan rawat
inap atau pada klinik yang
menyediakan pelayanan di luar 0
jam kerja) 5
10
6. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, perawat, Pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab yang
untuk pemeriksaan yang berisiko petugas lab berisiko tinggi
tinggi (misalnya spesimen
0
sputum, darah dan yang lain)
5
10
7. Tersedia prosedur kesehatan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO kesehatan dan
dan keselamatan kerja, dan alat keselamatan kerja bagi petugas
pelindung diri bagi petugas 0
laboratorium 5
10
9. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan bahan
bahan berbahaya dan beracun, berbahaya dan beracun, SPO
dan limbah medis hasil pengelolaan limbah hasil 0
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan lab 5
10
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan reagen 0
pengelolaan reagen di 5
laboratorium
10
11. Dilakukan pemantauan dan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan limbah
tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis 0
apakah sesuai dengan prosedur. 5
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 3.1.3. Hasil
pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Pimpinan klinik Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, Petugas lab penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK tentang 0
pemeriksaan. waktu penyampaian laporan 5
hasil pem lab untuk pasien
urgen (cito) 10
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan
gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan
metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Metode kolaboratif digunakan Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil
untuk mengembangkan prosedur petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
untuk pelaporan hasil yang kritis lab yang kritis Rekam medis 0
dan pemeriksaan diagnostik 5
10
10
5. Proses dimonitor untuk Kepala fasyankes, Monitoring SPO monitoring, hasil
memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan prosedur montiroing, tindak lanjut
dimodifikasi berdasarkan hasil jawab/koordinator penyampaian hasil monitoring, rapat-rapat 0
monitoring layanan klinis lab yang kritis mengenai monitoring 5
pelaksanaan pelayanan lab
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan Skor
10
3. Semua reagensia disimpan Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan
dan didistribusi sesuai pedoman distribusi reagensia distribusi reagensia
dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang 0
ada pada kemasan 5
10
4. Tersedia pedoman tertulis Petugas lab Pelaksanaan panduan Panduan tertulis untuk evaluasi
yang dilaksanakan untuk reagensi, bukti evaluasi dan
mengevaluasi semua reagensia tindak lanjut
agar memberikan hasil yang 0
akurat dan presisi 5
10
5. Semua reagensia dan larutan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan 0
diberi label secara lengkap dan pelabelan 5
akurat.
10
≥ 80% terpenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Kepala klinik menetapkan SK rentang nilai yang menjadi
nilai/rentang nilai rujukan untuk rujukan hasil pemeriksaan lab
setiap pemeriksaan yang 0
dilaksanakan. 5
10
2. Rentang-nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam catatan petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
klinis pada waktu hasil 0
pemeriksaan dilaporkan. 5
10
10
4. Rentang-nilai dievaluasi dan Dokter, Petugas lab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi terhadap rentang 0
direvisi berkala seperlunya. terhadap rentang nilai nilai, hasil evaluasi dan tindak 5
lanjut
10
≥ 80% terpenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
10
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan kalibrasi SPO kalibrasi dan validasi
validasi instrumen/alat ukur tepat dan validasi instrumen
waktu dan oleh pihak yang 0
kompeten sesuai prosedur 5
10
10
10
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI dan SPO PMI dan PME, Bukti
dokumentasi dilakukannya PME pelaksanaan PMI dan PME 0
pemantapan mutu internal dan 5
eksternal
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
10
4. Terdapat kebijakan dan Kepala fasyankes Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas laboratorium dan pembuangan penanganan dan pembuangan
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya bahan berbahaya 0
bahan berbahaya 5
10
10
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan orientasi SPO orientasi prosedur dan
diberikan orientasi untuk praktik keselamatan/keamanan
prosedur dan praktek kerja, bukti pelaksanaan 0
keselamatan/keamanan kerja program orientasi 5
10
10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan obat
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian, pengendalian,
digunakan untuk menilai dan pengendalian, penyediaan dan penggunaan
mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan obat 0
penggunaan obat penggunaan obat 5
10
2. Terdapat kejelasan prosedur Petugas farmasi Pelaksanaan prosedur SPO penyediaan dan 0
penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat 5
10
0
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab
5
bertanggungjawab dalam pelayanan obat
penyediaan dan penggunaan obat
10
4. Ada kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Bagaimana SK dan SPO tentang
yang menjamin ketersediaan penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang
0
obat-obat yang seharusnya ada farmasi, pelaksana ketersediaan obat di menjamin ketersediaan obat
5
fasyankes
10
10
10
7. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi ketersediaan obat
lanjut ketersediaan obat ketersediaan obat terhadap formularium, hasil
dibandingkan dengan evaluasi dan tindak lanjut 0
formularium 5
10
8. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian 0
lanjut kesesuaian peresepan kesesuaian peresepan peresepan dengan 5
dengan formularium. dengan formularium formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
v Untuk klinik rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke klinik atau yang diresepkan atau dipesan di klinik, diketahui dan dicatat dalam
status pasien. klinik harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Terdapat ketentuan petugas Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan petugas 0
yang berhak memberikan resep kebijakan yang berhak memberi resep 5
10
2. Terdapat ketentuan petugas Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan petugas
yang menyediakan obat dengan kebijakan yang berhak menyediakan obat 0
persyaratan yang jelas 5
10
10
4. Tersedia kebijakan dan proses Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
peresepan, pemesanan, dan pemesanan, dan pengelolaan
pengelolaan obat obat 0
5
10
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan prosedur SPO menjaga tidak terjadinya
menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa,
pemberian obat yang pelaksanaan FIFO dan FEFO, 0
kedaluwarsa kepada pasien Kartu stok/kendali 5
10
10
7. Terdapat ketentuan siapa yang Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan
berhak menuliskan resep untuk kebijakan dan SPO psikotropika dan narkotika
obat-obat tertentu (misal 0
psikotropika dan narkotika) 5
10
8. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO penggunaan obat
penggunaan obat-obatan pasien farmasi kebijakan dan SPO yang dibawa sendiri oleh
rawat inap yang dibawa sendiri pasien/keluarga
oleh pasien/ keluarga pasien 0
untuk klinik yang menyediakan 5
pelayanan rawat inap
10
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan psikotropika
psikotropika/narkotika dan obat- kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan dan narkotika
obatan lain yang berbahaya psikotropika dan narkotika 0
diawasi dan dikendalikan secara 5
ketat
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam pengambilan dan pemberian obat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Terdapat prosedur dan SPO penyimpanan obat
persyaratan penyimpanan obat,
termasuk persyaratan 0
penyimpanan obat LASA. 5
10
10
3. Pemberian obat kepada pasien Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada
disertai dengan label obat yang pasien dan pelabelan
jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan 0
frekuensi penggunaannya) 5
10
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi penggunaan farmasi penggunaan obat
obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti 0
oleh pasien/keluarga pasien 5
10
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi ttg
penjelasan tentang kemungkinan farmasi (lakukan efek samping obat atau efek
terjadi efek samping obat atau juga observasi dalam yang tidak diharapkan
efek yang tidak diharapkan pemberian 0
informasi) 5
10
6. Petugas menjelaskan petunjuk Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk penyimpanan
tentang penyimpanan obat di farmasi (lakukan obat di rumah
0
rumah juga observasi dalam
5
pemberian
informasi)
10
10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan obat 0
dikelola sesuai kebijakan dan kedaluwarsa/rusak 5
prosedur.
10
≥ 80% terpenuhi
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang
baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi,
untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
v klinik mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. klinik
membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Tersedia prosedur pelaporan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek samping 0
efek samping obat farmasi obat 5
10
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian 0
didokumentasikan dalam rekam efek samping obat 5
medis
10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan, pemantauan,
prosedur untuk mencatat, pelaporan efek samping obat,
memantau, dan melaporkan bila KTD,
terjadi efek samping penggunaan 0
obat dan KTD, termasuk 5
kesalahan pemberian obat
10
4. Kejadian efek samping obat Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut efeksamping
dan KTD ditindaklanjuti dan rekam medis lanjut, pencatatan obat dan KTD
didokumentasikan kejadian efek 0
samping obat, KTD 5
dan tindaklanjut
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 3.2.5. Kesalahan obat
(medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh klinik
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan pelaporan
mengidentifikasi dan kesalahan pemberian obat dan 0
melaporkan kesalahan pemberian KNC 5
obat dan KNC
10
2. Kesalahan pemberian obat dan Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan pemberian
KNC dilaporkan tepat waktu pelaporan kesalahan obat dan KNC
menggunakan prosedur baku pemberian obat dan
KNC sesuai waktu 0
yang ditentukan 5
10
3. Ditetapkan petugas kesehatan Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab tindak
yang bertanggungjawab farmasi, petugas untuk mengambil lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk farmasi tindak lanjut terhadap 0
pelaporan diidentifikasi pelaporan 5
10
4. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti perbaikan
pemberian obat dan KNC farmasi, petugas pelaporan untuk
digunakan untuk memperbaiki farmasi perbaikan 0
proses pengelolaan dan 5
pelayanan obat.
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap klinik merencanakan lokasi obat emergensi dan obat yang
harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau
kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi klinik memahami keseimbangan antara akses
kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan obat-
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit obat emergensi di unit kerja.
diperlukan atau dapat terakses pelayanan Daftar obat emergensi di unit
segera untuk memenuhi pelayanan 0
kebutuhan yang bersifat 5
emergensi
10
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat
menetapkan bagaimana obat petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
emergensi disimpan, dijaga dan emergensi di unit 0
dilindungi dari kehilangan atau pelayanan 5
pencurian
10
10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar : 3.3. Pelayanan
radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan
petugas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Pelayanan radiodiagnostik Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis dan Peraturan perundangan ttg
memenuhi standar nasional, radiodiagnostik kebijakan dan SPO pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik
undang-undang dan peraturan radiodiagnostik 0
yang berlaku. 5
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Elemen Penilaian Skor
3. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan perundangan ttg
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar terkait, pelayanan peraturan perundangan
undang-undang dan peraturan radiodiagnostik penggunaan peralatan 0
yang berlaku. radiodiagnostik 5
10
4. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SPO pembuangan bahan infeksius
penanganan dan pembuangan pelayanan dan berbahaya
bahan infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik 0
5
10
10
6. Petugas pemberi pelayanan Petugas Pelaksanaan program SPO program orientasi,
radiodiagnostik diberi orientasi radiodiagnostik evaluasi pelaksanaan program orientasi,
tentang prosedur dan praktek evaluasi dan tindak lanjut 0
keselamatan program evaluasi. Bukti 5
pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut 10
10
≥ 80% terpenuhi
v Pimpinan klinik menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau
memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan 0
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan 5
diagnostik radiodiagnostik
10
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan
kompeten dan pengalaman yang farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan petugas
memadai melaksanakan radiodiagnostik pemeriksaan radiodiagnostik,
pemeriksaan radiodiagnostik. Pola ketenagaan, profil 0
pegawai dan kesesuaian 5
dengan persyaratan
10
10
10
5. Tersedia staf dalam jumlah Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan, pemenuhan
yang adekuat untuk memenuhi radiodiagnostik ketenagaan dan thd pola ketenagaan, tindak 0
kebutuhan pasien tindak lanjut lanjut jika tidak sesuai 5
10
≥ 80% terpenuhi
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang
ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang
dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar klinik dilaporkan sesuai dengan kebijakan klinik atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Kepala klinik menetapkan SK tentang waktu pelaporan
tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan. 0
5
10
2. Ketepatan waktu pelaporan Penanggung jawab Monitoring ketepatan SPO monitoring ketepatan
hasil pemeriksaan diukur, radiodiagnostik waktu waktu, hasil monitoring, dan
0
dimonitor, dan ditindaklanjuti tindak lanjut monitoring
5
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 3.3.5. Semua peralatan
yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Ada program pemeliharaan Penanggung jawab, Pelaksanaan program Kerangka acuan atau panduan
peralatan radiologi dan Petugas pemeliharaan program pemeliharan peralatan 0
dilaksanakan radiodiagnostik radiologi 5
10
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 3.3.6. Film X-ray , media
untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai
rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi, 0
dan/atau media digital untuk media untuk menyampaikan 5
menyampaikan hasil pencitraan, hasil pencitraan, dan
serta semua perbekalan penting perbekalan yang harus 10
ditetapkan disediakan
2. X-ray film, reagensia, Petugas Ketersediaan film,
dan/atau media digital untuk radiodiagnostik reagensia, media 0
menyampaikan hasil pencitraan, untuk menyampaikan 5
serta perbekalan penting lain hasil pencitraan dan
tersedia. perbekalan 10
10
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 3.3.7. Pelayanan radiologi
dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi
dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
• Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
• Pengawasan administrasi
• Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
• Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
• Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Pelayanan radiologi dibawah Kepala fasyankes, Kesesuai thd SK tentang persyaratan 0
pimpinan seorang yang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab pelayanan 5
kompeten radiodiagnostik
10
2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Kesesuaian thd SK tentang persyaratan 0
dilaksanakan oleh petugas yang Petugas persyaratan pelaksana pelayanan 5
kompeten radiodiagnostik
10
3. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan
radiologi mengembangkan, radiodiagnostik kebijakan prosedur, kebijakan dan prosedur,
melaksanakan, mempertahankan monitoring pelaksanaan monitoring, hasil
kebijakan dan prosedur pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut
ditetapkan dan dilaksanakan. pelayanan 0
radiodiagnostik 5
10
10
5. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan pengendalian mutu
radiologi mempertahankan radiodiagnostik pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,
program kontrol mutu ditetapkan pelaksanaan pengendalian, 0
dan dilaksanakan. pelaporan, tindak lanjut 5
10
6. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab, Pelaksanaan Hasil pemantauan dan review
memantau dan mereview Petugas pemantauan dan pelayanan radiologi, tindak
pelayanan radiologi yang radiodiagnostik review serta tindak lanjut hasil pemantauan dan 0
disediakan lanjut review 5
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 3.3.8. Ada prosedur kontrol
mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Ada program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan program
untuk pelayanan radiodiagnostik, dan petugas pengendalian mutu pengendalian mutu 0
dan dilaksanakan. radiodiagnostik 5
10
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen informasi – rekam medis
Standar : 3.4. Kebutuhan
data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Terdapat standardisasi kode SK tentang standardiasi kode Klasifikasi diagnosis
klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis dan 0
terminologi lain yang konsisten terminologi yang digunakan 5
dan sistematis
10
10
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam medis
singkatan-singkatan yang digunakan
digunakan dalam pelayanan 0
sesuai dengan standard nasional 5
atau local.
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 3.4.2. Petugas memiliki
akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan klinik mengidentifikasi praktisi kesehatan
mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan Skor
10
10
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses
informasi dilaksanakan sesuai thd rekam medis
dengan kebijakan dan prosedur 0
5
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 3.4.3. Adanya sistem yang
memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. klinik mempunyai rekam Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
medis bagi setiap pasien dengan kebijakan dan metoda identifikasi
metoda identifikasi yang baku 0
5
10
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam medis Pelaksanaan SK tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi Kebijakan penyimpanan, dokumentasi
memudahkan petugas untuk rekam medis
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat 0
pelayanan yang diberikan kepada 5
pasien
10
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam medis Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan
prosedur penyimpanan berkas penyimpanan rekam rekam medis
rekam medis dengan kejelasan medis
masa retensi sesuai peraturan 0
perundangan yang berlaku. 5
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 3.4.4. Rekam berisi informasi
yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
v klinik wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data
dan kerahasiaan data diatur. klinik menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Isi rekam medis mencakup Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas 0
asuhan yang diberikan 5
10
3. Tersedia prosedur menjaga Petugas rekam medis Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam medis 0
kerahasiaan rekam medis 5
10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar : 3.5. Lingkungan
pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Kondisi fisik lingkungan petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan
klinik dipantau secara rutin. pemeliharaan kebijakan, SPO dan lingkungan fisik fasyankes, 0
lingkungan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti 5
lingkungan pelaksanaan
10
2. Instalasi listrik, kualitas air, petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan
ventilasi, gas dan sistem lain pemeliharaan pemantauan instalasi listrik,
yang digunakan dipantau secara lingkungan air, ventilasi, gas dan sistem 0
periodic oleh petugas yang diberi lain, bukti pemantauan dan 5
tanggung jawab tindak lanjut
10
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 3.5.2. Inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan dan
pengelolaan, penyimpanan dan radiodiagnostik, penggunaan bahan berbahaya 0
penggunaan bahan berbahaya petugas 5
pemeliharaan
10
2. Ditetapkan kebijakan dan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian dan
prosedur pengendalian dan pemeliharaan pembuangan limbah berbahaya 0
pembuangan limbah berbahaya lingkungan 5
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman, tempat parkir, dan peralatan tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka
yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: klinik wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan klinik. Rencana tersebut dikaji dan dilakukan update secara
reguler melalui proses yang baku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
a. Ada rencana program untuk Panduan program keamanan
menjamin lingkungan fisik yang lingkungan fisik puaskesmas 0
aman 5
10
10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar : 3.6. Peralatan
dikelola dengan tepat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
10
≥ 80% terpenuhi
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala klinik.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan
penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Dilakukan inventarisasi Daftar Inventaris peralatan di
peralatan yang ada di klinik fasyankes
2. Ditetapkan penanggung- SK penanggung jawab
jawab pengelola alat ukur dan pengelolaan peralatan dan
dilakukan kalibrasi atau yang kalibrasi 0
sejenis secara teratur, dan ada 5
buktinya
10
3. Ada sistem untuk kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan, testing,
peralatan, testing, dan perawatan pengelolaan dan perawatan secara rutin 0
secara rutin peralatan untuk peralatan klinis yang 5
digunakan
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar : 3.7. Terdapat proses
rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Ada penghitungan Kepala fasyankes, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di klinik penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi tenaga
dengan persyaratan kompetensi pelayanan klinis yang memberi pelayanan klinis
dan kualifikasi. 0
5
10
2. Ada cara menilai Kepala fasyankes, Penilaian kualifikasi SPO penilaian kualifikasi
kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab tenaga tenaga dan penetapan
memberikan pelayanan yang pelayanan klinis kewenangan 0
sesuai dengan kewenangan 5
10
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi kinerja Kepala fasyankes, Pelaksanaan evaluasi SPO penilaian kinerja petugas
tenaga kesehatan yang penanggung jawab kinerja pemberi pelayanan klinis,
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis proses evaluasi, hasil evaluasi 0
secara berkala dan tindk lanjut 5
10
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut 0
evaluasi pelayanan klinis lanjut 5
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi ttg
mengenai peluang pendidikan peluang pendidikan dan
dan pelatihan bagi tenaga pelatihan 0
kesehatan yang memberikan 5
pelayanan klinis
10
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan pendidikan Bentuk-bentuk dukungan
manajemen klinik bagi tenaga pelayanan klinis dan pelatihan manajemen untuk pendidikan
kesehatan untuk memanfaatkan dan pelatihan 0
peluang tersebut 5
10
3. Jika ada tenaga kesehatan kepala fasyankes, SPO evaluasi hasil mengikuti
yang mengikuti pendidikan atau penanggung jawab pendidikan dan pelatihan, bukti 0
pelatihan, dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi 5
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja. 10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas pemberi
yang memberikan pelayanan pelayanan klinis dan
klinis mempunyai uraian tugas kewenangan klinis
dan wewenang yang 0
didokumentasikan dengan jelas. 5
10
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian
kesehatan yang memenuhi kewenangan jika tidak tersedia
persyaratan untuk menjalankan tenaga kesehatan yang
kewenangan dalam pelayanan memenuhai persyaratan, Bukti
klinis, ditetapkan petugas pemberian kewenangan khusus
kesehatan dengan persyaratan pada petugas 0
tertentu untuk diberi 5
kewenangan khusus
10
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala fasyankes, Penilaian kompetensi Penilaian oleh tim kredensial
tersebut diberi kewenangan penanggung jawab petugas yang diberi ttg kompetensi petugas yang
khusus, dilakukan penilaian pelayanan klinis kewenangan khusus diberi kewenangan khusus,
terhadap pengetahuan dan bukti penilaian
keterampilan yang terkait dengan 0
kewenangan khusus yang 5
diberikan
10
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian tugas
tindak lanjut terhadap penanggung jawab lanjut thd uraian dan pemberian kewenangan
pelaksanaan uraian tugas dan pelayanan klinis tugas dan pada petugas pemberi 0
wewenang bagi setiap tenaga kewenangan pelayanan klinis, bukti evaluasi 5
kesehatan dan tindak lanjut
10
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Tanggung jawab tenaga klinis.
Standar : 4.1. Perencanaan,
monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Tenaga klinis wajib berperan aktif
mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan
klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Adanya peran aktif tenaga Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban tenaga
klinis (dokter, perawat atau klinis peningkatan mutu klinis dalam peningkatan mutu
tenaga profesi kesehatan yang dan keselamatan klinis dan keselamatan pasien.
lain) dalam merencanakan dan pasien
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan 0
keselamatan pasien 5
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 4.1.2.
Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, dan perbaikan perbaikan perilaku pelayanan mandiri dan rekan (self evaluation,
pelayanan klinis oleh tenaga penanggung jawab perilaku pelayanan klinis. SK tentang penanggung peer review) mutu klinis
klinis dalam pelayanan klinis evaluasi perilaku klinis jawab pelaksanaan evaluasi
yang mencerminkan budaya pelayanan perilaku petugas dalam
keselamatan dan budaya pelayanan klinis, Bukti
perbaikan yang berkelanjutan pelaksanaan evaluasi, dan 0
tindak lanjut 5
10
2. Budaya mutu dan keselamatan Kepala fasyankes, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
pasien diterapkan dalam penanggung jawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis pelayanan klinis, pelayanan klinis di fasyankes, 0
penanggung jawab bukti sosialisasi, evaluasi 5
manajemen mutu terhadap budaya mutu dan 10
klinis fasyankes keselamatan pasien, serta
pemberi pelayanan tindak lanjutnya
3. Ada keterlibatan tenaga klinis klinis
Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
dalam kegiatan peningkatan penanggung jawab penyusunan indikator penyusunan indikator klinis
mutu yang ditunjukkan dalam pelayanan klinis, mutu klinis dan dan indikator perilaku pemberi
penyusunan, pengumpulan, penanggung jawab indikator perilaku layanan klinis dan penilaiannya
analisis dan tindak lanjut peningkatan mutu pemberi pelayanan
terhadap pencapaian indikator klinis, dokter, klinis, serta
klinis dan indikator untuk perawat peningkatan mutu 0
menilai perilaku dalam dan keselamatan 5
pemberian pelayanan klinis, dan pasien 10
ide-ide perbaikan pelayanan
klinis
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 4.1.3.
Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Dialokasikan sumber daya Kepala fasyankes, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu dan
yang cukup untuk kegiatan penanggung jawab ketersediaan sumber keselamatan pasien dengan
perbaikan mutu layanan klinis pelayanan klinis, daya untuk kejelasan alokasi dan kepastian 0
dan upaya keselamatan pasien penangung jawab peningkatan mutu ketersediaan sumber daya 5
peningkatan mutu klinis dan 10
pelayanan klinis keselamatan pasien
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar : 4.2. Mutu layanan
klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi fungsi Kepala fasyankes, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi dan
dan proses pelayanan yang penanggung jawab prioritas, kriteria, proses pelayanan yang prioritas
prioritas untuk diperbaiki peningkatan mutu proses identifikasi, untuk diperbaiki, kriteria 0
dengan kriteria yang ditetapkan klinis dan siapa saja yang menetapkan proses prioritas, 5
keselamatan pasien terlibat bukti identfikasi proses 10
prioritas
5. Pimpinan fasilitas kesehatan Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan pelayanan
bersama dengan tenaga klinis penanggung jawab penyusunan rencana klinis yang prioritas, bukti
menyusun rencana perbaikan pelayanan klinis, perbaikan pelayanan keterlibatan dalam penyusun
pelayanan prioritas yang petugas pemberi klinis yang prioritas rencanan
ditetapkan dengan sasaran yang layanan klinis
jelas. 0
5
10
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala fasyankes, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
pelaksanaan kegiatan perbaikan penanggung jawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
pelayanan klinis. pelayanan klinis, mutu layanan klinis
penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 4.2.2. Ada
pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Standar/prosedur layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
klinis disusun dan dibakukan penanggung jawab penyusunan layanan klinis, bukti
didasarkan atas prioritas fungsi layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan
dan proses pelayanan pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil 0
klinis berdasarkan prioritas monitoring dan tindak lanjut 5
fungsi dan proses 10
pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala fasyankes, Adanya laporan SK tentang penyusunan standar Acuan yang digunakan untuk
berdasarkan acuan yang jelas penanggung jawab pembahasan SPO dan SPO klinis mengacu pada menyusun standar dan SPO 0
layanan klinis, layanan klinis di acuan yang jelas layanan klinis 5
pemberi layanan fasyankes 10
klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk
menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menyusun standar dan SPO
penyusunan standar menjadi acuan dalam layanan klinis 0
penyusunan standar pelayanan 5
klinis 10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala fasyankes, proses menyepakati SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan klinis penanggung jawab penetapanan layanan klinis
yang telah disepakati bersama layanan klinis, indikator mutu 0
pemberi layanan layanan klinis 5
klinis 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 4.3.2.
Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Ada penetapan target mutu Kepala fasyankes, Proses penetapan Penetapan target yang akan
layanan klinis dan keselamatan penanggung jawab target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
pasien yang akan dicapai layanan dicapai klinis dan keselamatan pasien 0
klinis,penanggung 5
jawab peningkatan 10
mutu layanan klinis,
pemberi layanan
2. Target tersebut ditetapkan Kepala fasyankes, Proses penetapan Adanya target pencapaian
klinis
dengan mempertimbangkan penanggung jawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
pencapaian mutu klinis layanan dicapai:pertimbangan fasyankes berdasarkan
sebelumnya, pencapaian optimal klinis,penanggung dalam menetapkan berbagai pertimbangan
pada sarana kesehatan yang jawab peningkatan target
serupa, dan sumber daya yang mutu layanan klinis,
dimiliki pemberi layanan 0
klinis 5
10
3. Proses penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga penanggung jawab target yang akan tenaga pemberi layanan klinis
profesi kesehatan yang terkait layanan dicapai:keterlibatan dalam menetapkan tingkat
klinis,penanggung tenaga klinis dalam pencapaian mutu klinis untuk
jawab peningkatan menetapkan target pelayanan yang prioritas akan 0
mutu layanan klinis, diperbaiki 5
pemberi layanan 10
klinis
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 4.3.3. Data
mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses pengumpulan Bukti pengumpulan data mutu
dan keselamatan pasien klinis, penanggung data layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara periodik jawab peningkatan pasien secara periodik 0
mutu klinis dan 5
keselamatan pasien, 10
dan Kepala
fasyankes
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Prosed dokumentasi Bukti dokumentasi
dan keselamatan pasien klinis, penanggung data mutu layanan pengumpulan data layanan 0
didokumentasikan jawab peningkatan klinis klinis 5
mutu klinis dan 10
keselamatan pasien,
dan Kepala
3. Data mutu layanan klinis fasyankes
Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisis, Bukti analisis, penyusunan
dan keselamatan pasien penanggung jawab penetapan strategi, strategi dan rencana
dianalisis untuk menentukan peningkatan mutu dan penyusunan peningkatan mutu layanan 0
rencana dan langkah-langkah klinis dan rencana peningkatan klinis dan keselamatan pasien 5
perbaikan mutu layanan klinis keselamatan pasien mutu klinis dan 10
dan keselamatan pasien keselamatan pasien
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar : 4.4. Perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala fasyankes, Tanggung jawab dan SK semua pihak yang terlibat
bertanggung jawab untuk penanggung jawab uraian tugas, pihak- dalam upaya peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu pihak terlibat dalam pelayanan klinis dan
0
dan keselamatan pasien klinis dan peningkatan mutu keselamatan pasien, dengan
5
keselamatan pasien layanan klinis dan uraian tugas berdasarkan peran
10
keselamatan pasien dan fungsi masing-masing
dalam tim
3. Ada kejelasan uraian tugas Tim peningkatan Pemahaman terhadap Uraian tugas dan tanggung
dan tanggung jawab tim mutu layanan klinis uraian tugas tim jawab masing-masing anggota 0
dan keselamatan tim 5
pasien 10
4. Ada rencana dan program Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
peningkatan mutu layanan klinis mutu layanan klinis peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
dan keselamatan pasien yang dan keselamatan pelayananklinis dan klinis dan keselamatan pasien,
dilaksanakan sesuai dengan pasien keselamtan pasien bukti pelaksanaan program
rencana yang disusun. yang mengacu pada kerja, monitoring, dan evaluasi
rencana yang disusun 0
oleh tim 5
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 4.4.2. Rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur, pasien yang disusun secara
periodik 0
5
10
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan, dan
diambil kesimpulan untuk Penanggung jawab pembahsan berkala rekomendasi hasil monitoring
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring dan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan masalah Penanggung jawab evaluasi program keselamatan pasien
keselamatan pasien mutu layanan klinis peningkatan mutu 0
dan keselamatan pelayanan klinis, 5
pasien kesimpulan dan 10
rekomendasi
8. Ada tindak lanjut terhadap Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
hasil pemantauan upaya penanggung jawab program, monitoring monitoring, bukti analisis dan
peningkatan mutu layanan klinis pelaksanaan program, analisis dan tindak lanjut terhadap
dan keselamatan pasien. kegiatan, tindak lanjut monitoring pelaksanaan 0
penanggung jawab monitoring perbaikan mutu layanan klinis 5
pemantau kegiatan dan keselamatan pasien 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 4.4.3. Upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Dilakukan monitoring Bukti pencatatan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan kegiatan kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan klinis layanan klinis dan keselamatan 0
dan keselamatan pasien pasien 5
10
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala fasyankes, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
lanjuti untuk perubahan Penanggung jawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
standar/prosedur pelayanan. layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
Penanggung jawab layanan klinis 0
mutu layanan klinis 5
dan keselamatan 10
pasien
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 4.4.4. Hasil
evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penyampai
prosedur distribusi informasi dan informasi hasil peningkatan
komunikasi hasil-hasil mutu layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis keselamatan pasien 0
dan keselamatan pasien 5
10
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala fasyankes, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis Penanggung jawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
dan keselamatan pasien layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
disosialisasikan dan Penanggung jawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi
dikomunikasikan kepada semua mutu layanan klinis dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil
petugas kesehatan yang dan keselamatan pasien kegiatan peningkatan mutu 0
memberikan pelayanan klinis pasien klinis dan keselamatan pasien 5
10
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan sosialisasi peningkatan mutu sosialisasi dan
dan komunikasi tersebut. layanan klinis komunikasi 0
5
10
4. Dilakukan pelaporan hasil Dokumen pelaporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu layanan
dan keselamatan pasien kepada klinis dan keselamatan pasien
pimpinan fasilitas kesehatan ke Dinas Kesehatan 0
Kabupaten/Kota 5
10