Apakah kualitas

pendokumentasian RK
kurang diperhatikan ?

Kualitas RK menjadi
tanggung jawab bersama
antara tenaga kesehatan
dan praktisi MIK

GEMALA HATTA
SEMINAR DPD PORMIKI BALI
Kuta, 3 Maret 2018
1
Pembahasan
Bagian Pertama Berkas RM/RK
• Rule of the thumb pendokumentasian
• Ragam pengertian record
• Kegunaan dokumentasian
• Kurikulum harus “nyambung”

Bagian Kedua ISI

• Serba serbi isi pendokumentasian
• CDI
• Tanggungjawab bersama 2
 Bagian Pertama
Bagian Pertama
• Rule of the thumb pendokumentasian
• Dasar hukum
• Ragam pengertian record
• Kegunaan dokumentasian
• Kurikulum harus “nyambung”

3
 Prinsip pendokumentasian

• The rule of thumb is,

“If it is not documented, it does not exist.” and,
therefore, is not payable.
• Proper and accurate medical documentation is
essential to proper and accurate payment of
claims.

• https://provider.ghc.org/open/render.jhtml?item=/open/PM-index.xml
4
5
UNDANG UNDANG NO. 29/2004
‘PRAKTIK KEDOKTERAN’

– $ 46 tenaga kesehatan wajib buat RM

– $ 47 kepemilikan dan isi
– $ 48 rahasia kedokteran dapat dibuka
– $ 49 audit medis menggunakan RM
– $ 50 standar profesi terkait dg bukti RM
– $ 51 merahasiakan terkait dg isi RM
– $ 52 pasien mendapatkan isi RM
– $ 79 sanksi pidana bila dokter dan dokter
gigi tidak membuat rekam medis.

6
Pergeseran pengertian

• Pendokumentasian pelyn kes menjadi semakin

dipentingkan dengan adanya program
asuransi/BPJS.

• Kini penekanan terhadap kualitas pendokumen -

tasian atau pencatatan telah berubah konsep dari
“pendokumentasian sebagai sesuatu yang harus
dikerjakan dengan baik MENJADI sesuatu yang
wajib dikerjakan dengan baik bila pemberi
pelayanan kesehatan ingin survive atau tetap
hidup. 7
Dokumentasi

• Dokumentasi merupakan “nyawa”

atau esens /saripatinya rekaman
• Isi RK: identitas pasien serta catatan lengkap
riwayat penyakit, pengobatan pasien, dasar
penggantian biaya, bukti syah medico legal,
apalagi dalam tuntutan ganti rugi.
• Profesional MIK bekerjasama dg manajemen
risiko berkepentingan dalam merawat rekaman
serta mengembangkan kualitas pendokumen -
tasian
8
9
Kegunaan dokumentasi

• Gambaran khronologis tentang pelayanan yang diberikan

• Kelangsungan pelayanan kontinyu pasien
• Perencanaan dan dasar evaluasi pelayanan pasien
• Memfasilitasi komunikasi antar pemberi pelayanan
• Memberikan bukti pelayanan dan perawatan dalam
kegiatan hukum
• Dasar bagi penggantian biaya perawatan/pemeriksaan dll
• Sesuai dengan standar pelayanan (SOP)
• Sesuai dengan akreditasi dan persyaratan perijinan (RS,
Pem dll)
10
 •Dokumentasi

• Ada beragam dasar hukum tentang

kewajiban mengisi RM. Bahkan, akreditasi RS
pun mengatakan perlu “adanya” RM berkualitas
• Namun, adakah buku pedoman ttg bagaimana
cara mendokumentasi informasi medis/ penun -
jang ke dalam rekam medis dg baik ?
• Model rekaman apa saja yang ada ?
11
Pedoman pendokumentasian
banyak diterbitkan praktisi
• RNotes®: Nurse’s Clinical Pocket Guide
• ECG Notes: Interpretation and Management Guide
• LPN Notes: Nurse’s Clinical Pocket Guide
(LPN = license practical nurse); IV = intra venous)
• IV Med Notes, IV Administration Pocket Guide Iintravenous
• IV Therapy Notes: Nurse’s Clinical Pocket Guide
• LabNotes: Guide to Lab & Diagnostic Tests
• MedNotes: Nurse’s Pharmacology Pocket Guide
• MedSurg Notes: Nurse’s Clinical Pocket Guide
• NCLEX-RN® Notes: Core Review & Exam Prep
• NutriNotes: Nutrition & Diet Therapy Pocket Guide
• OB Peds Women’s Health Notes: Nurse’s Clinical Pocket Guide12
 Bentuk model dokumentasi
– charting by exception
– narrative charting
– assessment - intervention-response (AIR)
– flow sheet
– checklists
– computerized charting system
– focus charting
– POMR
– PIE (problem interventions and evaluation of
interventions);
– FACT (flowsheets, assessment, concise, timely)
– care approach
– critical pathway approach
– SOAP or SOAPIER (interventions and evaluation, revision)13
Dokumentasi, charting,
notes, elektronik ….

xzcXc

14
Dokumentasi atau rekam (medis) ?

15
He

The health record is the means that health care providers

use to collect and store the clinical documentation they
create for individual patients. (p. 21) 16
 Terminologi baru

REKAM MEDIS/KESEHATAN/RKE
DOKUMENTASI
( tulisan )

17
https://www.scribd.com/docum
ent/319316535/Medical-Record-
Manual-a-Guide-for-Developing-
Countries

18
 Terjemahan “RECORD”

Afrikaans: rekord Arabic: ،‫ تَسْ جيل‬،‫جل‬

ِ ‫س‬
ِ ‫بَيان‬ Bulgarian: данни

German: die
Breton: registo Czech: záznam, zápis
Aufzeichnung

Greek: αρχείο, Spanish: constancia

Danish: optegnelse
πρακτικό (escrita); arc

Estonian: kirjapanek,ülestähen
Farsi: ‫بت؛‬ ‫ی اددا شت ث‬ Finnish: asiakirja
dus

French: rapportécrit Hebrew: ‫ִרישּום‬ Hindi: सरकारी कागज

Croatian: zapis, snimka Hungarian: feljegyzés Indonesian: catatan

Italian: documento;
Icelandic: skrá, fundarbók Japanese: 記録
verbale

Lithuanian: dokument Latvian: dokuments;

Korean: 기록
as, užrašai, prot pieraksts; pro

Norwegian: opptegnel
Malay: fakta bertulis Dutch: verslag
se; protokoll

Pashto: ،‫ ك ښل‬،‫ب تول‬ ‫ث‬

Polish: zapis, protokół Persian: ‫بت؛‬ ‫ی اددا شت ث‬
‫ خون دى‬،‫ب ي ك ول‬

Romanian: mărturie;
Portuguese: registo Russian: запись
proces-verbal

Slovak: záznam, zápis Slovenian: poročilo Serbian: zapis

Swedish: dokument, Thai: บันทึก Turkish: kayıt, not

uppteckning, pr

Ukrainian: запис;
Taiwanese: 記錄 Urdu: ‫د س تاوی ز‬
протокол

Vietnamese: sự ghi lại Chinese: 记录

19
 RM wajib akurat
• Isi data/informasi (manual/RkE)
tugas dari :
– tenaga kesehatan dan
– Pemberi yankes (providers)
• Cek rekaman
• Analisis
• Legalitas UK MIK
• Kode Klasifikasi
• Pelaporan

20
21
 BETAPA PENTINGNYA
KUALITAS pendokumentasian
• Praktisi MIK mempunyai dasar
keilmuan yang luas dan amat beragam.
• Kurikulum dg 29 kompetensi
karya Global Health Workforce Council untuk 3
profesi yaitu HIM (MIK), Health Informatics (HI)
dan Health Information Communication
Technology (HICT) hanya bisa diterapkan di
lapangan bila isi dalam rekam medis memang
terdokumentasi dengan baik dan benar !
22
INFORMATION GOVERNANCE (IG)
(GHWC, 2015)

• Focuses on information as a strategic asset

that requires high-level oversight

• Eight format IG principles

– accountability - transparency
– integrity - protection
– compliance - availability
– retention - disposition
23
Dasar menjadi K U R I K U L U M
24
 Bertanya demi kejelasan (query)

Profesional MIK harus rajin bertanya kepada

tenaga kesehatan untuk minta penjelasan
dari pendokumentasian medis yang
mereka buat. Tanpa komunikasi yang jelas,
segala koreksi yang bisa diperbaiki
menjadi tidak tersentuh.

Effek domino bisa terjadi:

Rentetan KESALAHAN mulai dari penentuan
diagnosis, prosedur, pengkodean dan …

Dampaknya :
Keliru kalkulasi klaim mengakibatkan
kesalahan pembayaran klaim. Peluang
utk fraud 25
 Di ulang… (query)
• Pengisian dalam RM dg data yang
salah melahirkan Informasi yang salah
• Akhirnya :
– menghasilkan diagnosis dan kode dan
keputusan yang salah dan pembayaran
error vs fraud

• Percuma saja bagi pengambil

kebijakan …. Oleh sebab itu BERTANYA
dari awal spy jelas…

Satu unsur saja salah maka rentetan proses klaim

menjadi sangat rentan dan salah !! 26
 Kerugian RM dg data yang miring
berdampak pada asuransi

• Audits of the Medicare program, in 1998,

indicated that more than $12 billion dollars have
been spent in inappropriate payments to
hospitals, with over 25% attributed to the
prospective payment system (PPS).

• Budaya atau kebiasaan dalam pendokumentasian

berpengaruh pada kelengkapan berkas.
Berpengaruh pada besar kecilnya claim.
27
Analisis kelengkapan isi RM

 hanya bisa dilakukan bila praktisi MIK

menguasai keilmuan dasar kesehatan :
a. anatomi dan fisiologi
b. pathophisiologi dan pharmakologi
c. terminologi medis
d. bisa mengerti bahasa Inggeris
e. bekali dg atlas anatomi, buku ilmu kesehatan
f. Pelajari pengklasifikasian penyakit/ mortalitas ke-
dalam kodefikasi

• Pelajari sistem Family of International Classifications terut.

ICD 10 selain ICPC dan ICF

• Pelajari sistem klasifikasi dengan INA CBG 28

 Tenaga kes & Praktisi MIK
• harus gesit dan rajin meningkatkan ilmu;
• Pelajari dan sosialisasikan volume 2 ICD 10 bab
3,4: Rules MB 1-5 dan Rules Mortality (perinatal +
adult) dan
• pelajari perubahan nomor kode ICD pada
update review committee report setiap tahun per
Januari :
(http://www.who.int/classification/icd/icd10updates/en/index.htm)

29
 Diagnosis pasien harus benar,
kode harus tepat

• Riwayat penyakit yang lengkap, akurat, jelas demi

tegaknya ketepatan diagnosis
• Istilah, singkatan, simbol dan dosis harus terstandar
• Mutakhir :
info obat yang fungsional & tidak salah informasi obat
• Diagnosis harus benar demi
memudahkan penetapan kode yang tepat
• Kode salah, tarif klaim salah !!
• Sistem dalam BPJS masih diperbaiki dan berproses
• Peran praktisi MIK amat penting !
30
 RUPIAH dulu Baru DIAGNOSIS….
Kesengajaan yang malpraktik
Kementerian Kesehatan memberikan daftar diagnosis +nilai
pembiayaan

Jangan pilih Rupiah mendahului diagnosis ! :

= KEKELIRUAN BESAR !

* Diagnosis GE Akut (Rp kecil), diganti GEA (GE Amuba)

 sama-sama GEA namun makna beda :
(Rp ; diagnosis lebih mahal) !

* DBD = Demam Berdarah Denghue, diganti

Demam Berdarah Dehidrasi

……>> STATISTIK DATA KESEHATAN jadi KACAU ! 31

 Praktisi MIK : komunikasi kontinyu
demi pendokumentasian yg bermutu

• Pengisi harus menjiwai hakekat kegunaan RM/RKE

• MENGERTI kriteria clinical documentation yang
bermutu :
– tulisan terbaca (meski bentuk huruf jelek)
– dipercaya
– lengkap
– konsisten
– jelas
– tepat waktu

32
 BAG DUA
ISI pendokumentasian
• Bagaimana serba serbi ttg pendokumentasian
• Review data vs indikator pelayanan kesehatan
• CD I

33
 Ragam Isi Rekam medis
https://www.verywell.com/how-to-become-a-medical-coder-1735938

1. Personal Identification Information

2. Medical History
3. Family Medical History
4. Medication History
5. Treatment History
6. Medical Directives

34
 Medical Directive atau Living Will
• Berbeda dg kelaziman di negara barat, di Indonesia,
dalam era NOW ini akan mulai muncul pasien yang saat
dalam keadaan pengobatan (masih hidup) minta
dibuatkan semacam surat wasiat pengobatan.
• Bila ada, maka surat dokumen ini bisa disimpan dalam
rekam medis atau terpisah. Tergantung kesepakatan.
• Biasanya isi surat itu menyatakan dirinya setuju atau
menentukan saran rencana pengobatan (medical
directive) mendatang ttg dirinya .
• Dibutuhkan, misalnya saat dirinya dalam keadan tidak
mampu berbicara (koma dll). Termasuk, bila meninggal ,
ia ingin dimakamkan dengan cara apa. Dalam surat itu
dapat ditunjuk ahli waris.
• Ini disebut sebagai Living Will
35
INDIKATOR UNTUK RM DELINQUENT

36
Delinquent medical record (2)

• Seseorang yang melakukan

ketidaksesuaian dengan aturan disebut
delinquent atau pelanggaran, anti sosial.
• Dokter yang melakukan delinquent atau
punya tendensi untuk melakukan penundaan
(procrastinate) kelengkapan RM diwajibkan
untuk mengevaluasi RM. Sikap tindak tanduk -
nya harus segera dilaporkan untuk diperbaiki
(immediate behavior modification)
• http://www.mjhnews.com/health-care-news-specialty-columns-
37
88/legal-affairs/93-delinquent-medical-records
Delinquent medical record
• Di AS, bila dokter lalai mengisi KELENGKAPAN
rekam medis, maka dirinya akan dikenakan
suspensi atau penahanan tidak boleh menerima
pasien pada hari ke 31 dst hingga kelengkapan
selesai secara wajar.
Dalam Data Bank Guidebook dikatakan bahwa
ketidaklengkapan RM adalah “ failure to
complete medical records related to the
physician’s professional competence or conduct
and adversely affects or could adversely affect a
patient’s health or welfare.”
38
aturan waktu penyelesaian rekam medis

• untuk mendapat ijin operasional RS dan

menjaganya, rumah sakit di negara bagian Texas
harus mengikuti peraturan dan tata tertib terkait
pada waktu penyelesaian RM
• Texas law requires a medical history and physical
examination to be placed in a patient’s medical
record within 24 hours after admission.
• Texas law also requires the inclusion of the final
diagnosis and completion of medical records
within 30 calendar days following discharge.
39
Yang harus terdokumentasi
• Identitas pasien
• Problem list (daftar masaalah), termasuk penyakit
yang signifikan dan kondisi medis
• Pengobatan
• Reaksi obat sampingan
• Allergi
• Status perokok
• Riwayat penggunaan alkohol atau NAPZA
• Riwayat hidup atau personal yang dibutuhkan
• Riwayat sekarang yang berkaitan dengan
pengobatan/rawatan
• Pemeriksaan fisik
40
Yang harus terdokumentasi

• Temuan klinis dan catatan evaluasi di setiap

kedatangan
• Hasil laboratorium dan pemeriksaan lainnya sesuai
permintaan tenaga medis
• Diagnosis kerja konsisten dengan temuan dan hasil test
• Rencana pengobatan konsisten dengan diagnosis
• Tanggal pemeriksaan ulang
• Problem kesehatan sebelumnya tercatat dalam
pemeriksaan tindak lanjut
• Catatan imunisasi yang terakhir
• Pelayanan pencegahan dan laporan skrening yang
berisiko 41
Yang harus terdokumentasi

• Pelayanan kesehatan primer mendokumentasikan :

• Jenis pelayanan yang diberikan kepada pasien yang
membutuhkan pelayanan primer
• Jenis pelayanan tambahan (ancillary services) dan test
diagnostik dan jenis test yang diminta dokter/praktisi
kesehatan
• Penerimaan pelayanan diagnostik dan terapeutik yang
dipesan praktisi medis, termasuk laporan kunjungan
perawat ke rumah, laporan dokter spesialits, laporan
resume/ ringkasan riwayat pulang , laporan terapi fisik
42
 Ten Ways to Improve Documentation SOAP
• It's not enough to identify the potential for error—facilities
need to take steps to prevent it. Rectifying problems in
documentation systems is an important part of the process.
Here are 10 ways to improve your documentation:
• streamline record entry requirements using an integrated
progress note
• indicate appropriate chronological order for reading
notations in the record
• question incomplete or ambiguous notations
• refrain from guessing about the meaning of unclear or
illegible hand-written entries
• enter concise, factual, and accurate information in the
patient documentation system
• align record design with clinical treatment practices to
enhance the opportunity to read and use information for
patient care 43
Ten Ways to Improve Documentation SOAP

• standardize a taxonomy of terms and terms for use

throughout healthcare system patient documentation
• provide mandatory education and on proper use of
health facility patient documentation systems
• standardize the method used to correct errors in
patient documentation entries
• develop and use effective systems failure analysis
profiles for detecting actual and potential process
problems with a view to corrective action

• http://bok.ahima.org/doc?oid=59890#.WoWginyYPIU

44
 Praktisi MIK

• Peran praktisi MIK harus semakin

meningkat diri : cara asah-asih-asuh dlm ke
ilmuan
• Belajar dan belajar dari lahir sampai akhir hayat
• Hadapi perubahan jaman dengan cermat dan
tetap mengikuti tata tertib aturan dan etika dan
etiket
• Lakukan survey berkala, analisis data dan
pecahkan masalah dan tingkatkan kualitas sistem
elektronis yang ada!
45
46
 Evaluasi indikator yankes
subyek indikator
Persentase pemakaian tempat tidur rumah 75 – 80 %
sakit (BOR)
Rata-rata lamanya pasien di rawat (ALS) max 12 hari

Ratio angka kematian (gross) (GDR) 3–4%

Ratio angka kematian anestesi Max 1/5000

Ratio angka kematian pasca bedah 1–2%

Ratio kematian ibu melahirkan (MMR) 1–2‰

Ratio kematian bayi baru lahir (IMR) 20 ‰

Ratio angka kematian otopsi (gross) (GOR) 30 – 40 %

Ratio angka bedah cesarea (sectio) 5%

Ratio infeksi silang 1–2%

47
Banyaknya konsultasi di RS 15 – 20 %
 Indikator yang disepakati

• Dalam review RM disepakati ukuran untuk pencapaian

kinerja: Misalnya :

• 80 % RM mempunyai lembaran masalah yang sudah

dimutakhirkan (update)
• 80 % RM mencatat pertanyaan tentang alergi
• 80 % RM mencatat pendokumentasian tentang imunisasi

• Dalam review, manfaatkan kesempatan untuk

mengumpulkan informasi klinis yang mungkin susah
diperoleh. Saat review minimalkan pengaruh pereview
namun ciptakan ukuran yang berguna dan umpan balik
untuk semua tenaga kesehatan dalam jaringan penelaah
48
Hitungan untuk evaluasi
pengkodean

Coding
• number of formal clients for research;
• average registered code, average time of coding,
average time of index, rate of error in coding;
• time of training documentation to doctors,
coding training for technician, number of books;
• allocated financial-administrative credit
49
 Peningkatan kualitas

Evaluasi pendokumentasian rekam medis akan

menimbulkan peningkatan mutu isi rekaman

50
51
 Dalam pendokumentasian
• Para klinisi harus memeriksa hasil
pendokumentasiannya dan mengukur sejauh apa
keterampilannya dalam mengisi rekaman.
• Klinisi juga harus rutin mengawasi masalah
penulisan
• Klinisi cek tingkat keterampilan tenaga kesehatan
baru dan mahasiswa kesehatan.
• Lakukan studi produkfitas. Adanya tekanan untuk
memberikan pelayanan yang berkualitas dan
efisien, menjadi beban tersendiri bagi tenaga klinisi
saat setiap mahasiswa memasuki klinik
52
 Tahap pendokumentasi yg efektif dan proses
pengkodean

• Dokumentasi: Tegakkan kriteria pendokumenta –

sian pemberian pelayanan kesehatan, termasuk
konsisten dalam penggunaan istilah diagnostik
spesifik yang sesuai definisi klinis dan peraturan
pengkodean.
• Pengkodean (coding): Tegakkan kriteria pengkode
-an untuk kondisi atau kejadian sesuai isi RM
yang dibuat tenaga kesehatan. Lakukan
pelatihan untuk penggunaan kriteria 53
Tahap pendokumentasi yg efektif dan
proses pengkodean (2)

• Bertanya untuk kejelasan: Tegakkan proses bertanya

yang efektif kepada mereka yang bertanggung jawab
dalam pengisian: perawat, dokter, tenaga kesehatan
lain yang terlibat.

• Bila di RS sudah ada grup Clinical Documentation

Improvement Specialists dgn tenaga kesehatan dan
praktisi MIK, pengkode (praktisi MIK atau bukan),
maka setiap ada keraguan atau pertanyaan, tanyakan
langsung ke dokter. Bila tidak bertanya, hal yang
tidak jelas berpengaruh pada proses pengkodean
(coding). 54
Tahap pendokumentasi yg efektif dan
proses pengkodean (3)
• Kapan bertanya diperlukan?
Bila rekam medis kurang informasi /hilang dan tulisan
tidak terbaca, bisa mengakibatkan kode menjadi kurang,
terjadi konflik salah pengertian. Cegah dengan
menanyakan kebenarannya
• Meskipun pengkodean tidak diambil dari
pendokumentasian perawat atau penunjang, namun
catatan mereka justeru sering menjawab isu yang tidak
dicatat/ketahui dokter.
• Rumah sakit harus mempertimbangkan dan
mengkoordinasikan catatan perawat dengan dokumentasi
tenaga kesehatan. Misalnya tentang ulkus
• SAMPLE
55
 Yang harus diperhatikan dalam
pendokumentasian (1)
• Rekam medis harus memuat pendokumentasian
tentang diagnosis, kondisi, gejala (symptoms)
• Hindari singkatan , simbol kecuali yang disepakati
• Gunakan metoda penulisan yang disepakati.
Misalnya berdasarkan narasi biasa atau sesuai
dengan metoda Lawrence Weed yaitu cara SOAP
(subjective, objective, assessment, and plan)
• Biasakan bekerja dengan aturan pendokumentasi
-an dan pengkodean
• Rekam medis harus akurat dan menyeluruh 56
 Yang harus diperhatikan dalam
pendokumentasian (2)

• Pendokumentasian memuat riwayat penyakit

pasien yang teliti dan pemeriksaan fisik.
• Dokumentasikan diagnosa ditolak (rule out) ,
dipertimbangkan (consider), dan kemungkinan
(possible)
• Tentukan diagnosis utama (principal diagnosis).
• Sebutkan diagnosis sekunder dan kondisi .
57
 Apa saja kejadian eror kepenyakitan di RS ? (1)

1. Tidak lengkap atau tidak cukupnya

pendokumentasian oleh tenaga kesehatan
2. Salah memilih diagnosis utama, seperti:
• Mengkode kondisi namun kode komplikasi tidak
dipilih
• Mengkode gejala, tanda namun bukan diagnosis
• Menduga suatu diagnosis tanpa membaca apa
kondisi pasti pada pendokumentasiannya
58
Apa saja kejadian eror kepenyakitan di RS ? (2)

• Hanya mengkode berdasarkan ringkasan

riwayat masuk dan pulang (resume) dan tidak
melihat keseluruhan kelengkapan isi rekam
medis
• SaIah menerapkan pedoman pemilihan
diagnosis utama, khususnya bila dua atau
lebih diagnosis sesuai dengan definisi prinsip
diagnosis.
• Tidak tepat atau tidak adanya komorbiditas
atau komplikasi 59
 Apa saja kejadian eror kepenyakitan di RS ? (3)

• Salah penempatan masuk di rumah sakit

• Terbatasnya pengkodean (tidak mengkode semua
isi rekaman) sebab severitas diagnosis tidak akan
mengubah tambahan harga meski ada tambahan
pengkodean.
• Salah memilih kode INA CBG.
• Pengkodean eror atau salah menelusuri pathway.
• Tidak tepatnya ingatan akan diagnosis dan
prosedur pengkodean
60
APA ITU CDI ?

61
 Pendekatan kolaborasi CDI demi
kelengkapan pendokumentasian
• the most vital role of a CDI program is
facilitating an accurate representation of
healthcare
• services through complete and accurate
reporting of diagnoses and procedures.

62
 Clinical Documentation Improvement (1)

• Banyak RS menerapkan program CDI untuk

meningkatkan kualitas data.
• Tahapan penting untuk memulainya
dengan memanfaatkan tenaga ahli yang
sudah terbiasa dengan CDI. Lakukan review
RM secara bersamaan sementara pasien
masih di rawat dan klarifikasi
pendokumentasian sebelum pulang.

63
 Untuk menjaga kelengkapan RM,
dibentuk grup CDI (1)

• Apa itu CDI? Clinical Documentation Improvement

• Tujuan program CDI untuk memulai review rekam
medis secara bersamaan yaitu saat pasien masih
dirawat, setelah pasien pulang (retrospective). Tim
CDI membahas hal yang dipersoalkan (conflict),
dokumentasi tidak lengkap maupun tidak spesifik
(CDI Toolkit © 2010 AHIMA hlmn 5)

• Review ini juga bisa terjadi saat di ruang perawatan

atau dilakuukan dengan jarak jauh (melalui RKE)
64
 Untuk menjaga kelengkapan RM,
dibentuk grup CDI (2)

• Tujuan penelahaan : mengidentifikasi indikator klinis,

menjamin ketepatan diagnosis dan prosedur sesuai
dengan kode ICD dan lainnya yang digunakan
• Metoda klarifikasi yang digunaan profesional CDI
adalah dengan memberi pertanyaan dalam rekam
kesehatan.
• Komunikasi lisan (verbal ) dan elektronik juga
digunakan untuk berhubungan dengan dokter dan
tenaga kesehatan lainnya. Upaya ini demi peningkatan
pendokumentasian, pengkodean, penggantian biaya
klaim(reimbursement), severitas sakit (SOI) dan
klasifikasi risiko kematian (ROM). 65
Syarat pra telaah RM
• RM yg akan diperiksa kelengkapan data klinis,
harus syah, huruf terbaca , isi lengkap, jelas,
konsisten, tepat, riwayat sakit pasien dapat
dipercaya, kondisi sakit saat ini, pengobatan
yang diperoleh
• Pemeriksaan juga mencantumkan observasi,
bukti pengambilan keputusan ke arah
diagnosis, rencana pengobatan, hasil
pemeriksaan, prosedur, etiologi gejala
66
Clinical Documentation Improvement (3)
• Tenaga kesehatan diberi edukasi agar bekerjasama
dgn tim CDI untuk menjamin keakuratan data
• Pelajari lebih dalam dukungan untuk
pendokumentasian, seperti proses bertanya, dan
alat bantu dalam proses bertanya (querry), edukasi
dan ahli pengkodean.
• Tenaga kesehatan harus patuh dengan persyaratan
pendokumentasian. Mis. Insentif keuangan ,
kriteria kredensial, penahanan (suspensi) dan peer
review (masyarakat pemerhati)
• Bahas temuan dari benchmark pendokumentasian
dan kinerja pengkodean
• Hasil kinerja yang baik harus diketahui dan diberi 67
pujian
Bagaimana kualitas kelengkapan RM ?

68
Dari kanan ke kiri :
Jelas (clear)
Ringkas (Concise )
Lengkap (complete)
Terkini (Contemporary)
Berlanjut (consecutive)
Tepat (correct)
Lengkap (comprehensive)
Kerjasama (collaborate)
Terpusat pada pasien (patient centered)
Pribadi - privat (Confidential)

TENGAH:
MR and Clinical Documentation

69
 Pecahkan masalah yang ada
No. Root cause
There is no previous practice
1 Performace Indicator
The IPD staffs have lack of
2 awareness on inpatient medical
record completeness
The IPD does not have policy and
3
procedure
Total absence of important
4 formats in the department
Intervention
Implement the Key
Create awareness by
providing training
Develop facility based
guideline and procedure
Avail all important
formats
70
 Analisis rekam medis
• Persentase RM dimana rencana pelayanan tidak didoku
mentasikan
• Persentase RM untuk rekaman yang tulisan tidak
terbaca akibat reaksi berlawanan (adverse event)
• Persentase permintaan penjelasan tentang isi RM dari
pengkode kepada praktisi kesehatan
• Persentase kepatuhan dengan audit rekam medis
• Persentase review isi RM klinis yang sesuai dengan
aturan organisasi.
• Persentase RM yang sesuai dengan standard seperti
untuk penyimpanan, kebijakan dan prosedur

71
 Analisis RM
• Persentase RM yang salah letak
• Persentase RM yang salah tempat dalam X menit
• Persentase RM yang dikode per bulan
• Persentase RM w aktu pengkode dan pelaporan yang
sesuai dengan persyaratan eksternal
• Persentase pelaporan dari pihak luar (dinas kesehatan)
untuk pengkodean yang akurat dan tepat waktu dalam
pengkodean
• Persentase pengkodean yang salah (error)
• Persentase identifikasi eror pada konsumen atau statistik
pasien 72
 CDI kompetensi

• Mereka yang berperan dalam menjaga kualitas

rekaman (grup CDI) ini juga terbuka untuk profesional
MIK, perawat, dokter, tenaga kesehatan lainnya
dengan latar belakang klinis atau pengkode
• Disarankan bahwa sarana pelayanan kesehatan
mempekerjakan, mendidik dan melatih tenaga yang
mampu berperan dalam CDI.
• Sewa dan latih ahli dalam pendokumentasian klinis
untuk melakukan telaahan RM dan klarifikasikan
pendokumentaisan sebelum pasien pulang

73
Keterampilan dan kompetensi kunci untuk
kelompok yang bertanggungjawab atas
kualitas RM (CDI):
• ŠPengetahuan konsep mengkode dan pedoman
pelayanan dan terminlogi klinis/medis
• Kemampuan membaca dan analisis semua
informasi RMŠ
• Pengetahuan klinis (anatomi dan physiology,
pathophysiology, dan pharmacology) Š
• Kemampuan membuat dan menjaga kalimat
verbal dan dan komunikasi tertulis dengan tenga
kesehatan dan klinisi lain Š
• pengetahuan tentang regulasi yankes, termasuk
klaim dan persyaratan pendokumentasian 74
75
76
 Documentation Detective:
Seven Steps to CDI Foundational Success

• Step 1: Gap Analysis

• Step 2: Budget Your Staffing Needs
• Step 3: What Type of Review Will You Do?
• Step 4: Think About Review Process Logistics
• Step 5: Provide Clear Guidance to Your Team
• Step 6: Measuring Success
• Step 7: EDUCATION, EDUCATION, EDUCATION!

• Tammy Combs, RN, MSN, CDIP, CCS, CCDS, Documentation Detective: Seven Steps to CDI
77
Foundational Success http://bok.ahima.org/doc?oid=301638#.WpGgLHyYPIV. January 27, 2016.
Pendidikan secr on-line

78
Akreditasi MIK harus diawasi dr profesional MIK

79
 Pendokumentasian terancam risiko bila (1)

• Masukan pemberian pengobatan tidak berurutan

• Adanya kesenjangan yang tidak dapat dijelasikan
dalam pendokumentasian
• Telambat memberikan masuikan atau tidak lengkap
• Memberi masukan sendiri (self-serving entries)
• Masukan oleh pihak lain (second-hand entries)
berdasarkan observasi atau pengobatan yang
diberikan oleh praktisi pelayanan kesehatan lain

80
• Tulisan dan perintah pengobatan tidak terbaca dan
disangsikan keabsahannya
• Adanya rekaman yang melanggar ketentuan
obliterated entries atau ada masukan hilang atau
halaman RM dihancurkan
• Tidak konsistennya informasi tentang jenis darah
• Tidak konsistennya penjelasan pendokumentasian
pembedahan antara “sebelah kanan” atau “kiri

• http://bok.ahima.org/doc?oid=59890#.WoWginyYPIU
81
Pendokumentasian terancam risiko bila (3)
• Tidak lengkapnya pendokumentasian
• Tidak tepatnya pengkoreksian untuk kesalahan
penulisan
• Tidak patuhnya persyaratan pendokumentasian
dengan persyaratan pendokumentasian yang
ditetapkan (pemerintah/organisasi profesi)
• Tidak konsistennya penggunaan singkatan

82
83
 dokumentasi penting RM (1)

• Pelayanan di UGD, pengobatan, pelayanan yang diberikan sebelum

pasien tiba (bila ada)
• Dokumentasi dan temuan asesmen
• Kesimpulan atau penafsiran dr riwayat medis dan pemeriksaan fisik
• Diagnosis, kesan diagnostik atau kondisi
• Alasan dirawat, pengobatan dan pemberian pelayanan
• Tujuan pengobatan dan rencananya
• Perintah diagnostik dan terapetik
• Semua hasil diagnostik dan prosedur terapetik, test dan hasil
• Perkembangan yang dibuat oleh tenaga kesehatan atau yang
berwewenang
• Semua penilaian ulang atau revisi rencana pelayanan, bila diperlukan
• Observasi yang relevan
(lanjutan ….)
84
 Dokumentasi penting RM (2)

(lanjutan dokumentasi penting )

• Respons pelayanan, pengobatan dan pelayanan yang diberikan

• Laporan konsultasi
• Alergi terhadap makanan atau obat
• Semua perintah medikasi atau melalui resep
• Semua dosis medikasi yang diberikan , termasuk dosis, ratio
pemberiannya, peralatan yang dipakai (suntikan, via alat infus
dsb), cara (route) pemberian (parenteral, oral dll), akses melalui
apa (oral, dubur dll), obat yang peka bagi pasien (alergi), reaksi
sampingan
• Obat yang digunakan selama perawatan dan yang harus
dilanjutkan di rumah
• Semua diagnosis atau kondisi yang berhubungan yang terjadi
selama perawatan, pengobatan dan pemberian pelayanan
85
 Informasi dalam dokumentasi (1)
Informasi demografi
• Nama pasien (ingat: nama lengkap: nama
sendiri + marga/she/suami/ayah), sex, alamat
lengkap, tmpt+ tgl lahir, org yg dpt dihub, wali
(bila perlu),
• status legal pasien menerima yankes
(termasuk bersedia menerima pemeriksaan,
pihak yang merawat kompeten sec. hukum dll)

86
 Informasi dalam dokumentasi (2)
• bukti pendukung awal : mengapa pemeriksaan
tsb harus dilakukan ?
• bukti informed consent dalam pelayanan
• dokumentasi pasien yang terkait dg pelayanan,
dan penggunaan servis tertentu (telepon, e-mail)
( bila terjadi )
• pada RKE :
adanya informasi kpd pasien melalui komunikasi
situs jaringan atau adanya komunikasi sebelum
pasien ke RS/klinik yi. melalui sistem komputer

87
RM pasien berobat jalan yang berkelanjutan (LTC):
Harus disertakan dengan ringkasan pemeriksaan
yang berisi
• Diagnosis medis dan kondisi yang signifikan
• Operasi yang signifikan dan prosedur invasif
• Reaksi sampingan atau alergi obat (bila ada)
• Medikasi jangka panjang, termasuk obat yang
dipakai saat ini, pantangan atau herbal

88
 Contoh
penanganan pendokumentasian untuk
perawatan jangka panjang
• 5 day Assessment Other required records/assessments
• 14 day Assessment Entry record
• 30 day Assessment Discharge Assessment return
• 60 day Assessment anticipated
• 90 day Assessment Discharge Assessment return not
• Other Medicare Required anticipated
Assessment (OMRA) Death in Facility
• Readmission/Return
• Start of Therapy (SOT)
• End of Therapy (EOT)
• End of Therapy revised (EOT-r)
• Start and End of Therapy
• Change of Therapy (COT)
89
 Teknik dokumentasi

– Koreksi kesalahan : tdk tippex/hapus. Garis lurus dll

– yang ditulis harus apa yg dikerjakan (tidak atas dasar
“kata orang” = hearsay)
– Penggunaan telepon
– menelpon dokter ke kantornya utk meminta saran
– Tulisan/tanda pemberitahuan (notifikasi) oleh dokter
– Tanda tangan pendamping
– Singkatan
– Yang berhak memberikan wewenang
– Dokumentasi terminasi pelayanan
90
 Tantangan dalam Dokumentasi

Profesional pelayanan kesehatan hrs taat

kpd kebijakan dan prosedur dlm
pendokumentasian

Dokumentasi harus bebas dari

spekulasi dan harus objektif.

91
Contoh penulisan yang keliru
Penulisan cara salah :
• Communication with patient’s family begun today to
specify the manner in which his condition is
progressing and suggest a probable consequence of
that progression

Cara yang betul :

• I contacted Mr. John’s wife at 14.15 hours. I explained
that his cardiac status was worsening and that he was
being prepared for a cardiac catherization procedure
scheduled for 16.00 hours
92
• Dokumentasi yang ada ataupun tidak ada di dalam
rekam medis/rekam kesehatan/RKE akan
mempengaruhi liabilitas praktik medis.
• Ingat !
– Dokumentasi terkait dengan pelayanan yang diberikan
– bukti syah
– harus sesuai dengan berbagai persyaratan perijinan .
– dasar pembayaran
– proteksi terhadap informasi pasien

93
 Beragam informasi demi pasien
• yang dipentingkan? Dokumentasi dlm RM/RK
• meski memuat dokumentasi pemeriksaan yankes yg
utama tapi RM/RK bukan satu-satunya dokumen
penting.
• Dokumen lain yang mendukung yankes juga sama
pentingnya dan harus ditata dengan baik dan benar :
mis. lap pemeriksaan dr unit penunjang
• Perhatikan Juga :
Retensi dan pengeluaran informasi !
94
KUALITAS MANUAL berimbas pada KUALITAS RKE

95
Jenis dan sumber data dalam RKE

96
Apa nama unit kerja yang mengelola ?
• In the early 1990’s the American Medical Record
Association changed its name to the American Health
Information Management Association to better reflect the
role the medical record professional.
• The new terminology recognized the maintenance of
clinical information in a variety of formats and the
evolution of the role of a medical record director to one
whose role is to manage health information beyond the
medical record.
• Health Information Management Department
• Profesionals :
Registered Health Information Administrator
Registered Health Information Technician

97
 Tantangan dalam Dokumentasi

Profesional tenaga yankes hrs taat kpd

kebijakan dan prosedur dlm
pendokumentasian

Dokumentasi harus bebas

dari spekulasi
dan harus objektif.

98
Tanggungjawab tenaga
kesehatan dalam
Pendokumentasian (1)

• Hindari kata yang tidak perlu (verbiage);

penggunaan terlalu banyak kata
• Kata-kata “.. bukan maksudnya” (unintentionally),
“tidak sengaja” (inadvertently),
“tidak diperkirakan” (unexpectedly),
“tampaknya”, “agaknya”, “sepertinya”
(appeared, apparently, seems)
99
 Tanggungjawab tenaga
kesehatan dalam
Pendokumentasian (2)

• Kata-kata dengan arti yang beragam atau beda

tafsir, salah penggunaannya
• kata yang membingungkan ? - tambahkan
penjelasan !
• jangan menggunakan kata/kalimat, baik
secara sengaja atau tidak yg dpt merugikan
seseorang.
100
Pendokumentasian RM
Hati-hati bisa dituntut balik !
– Jangan mencerca hasil yang
tidak memuaskan
– Empati, jangan menyatakan penyesalan
– Jangan berkomentar sebelum fakta terkumpul
– Jangan mencantumkan dalam rekam medis
bahwa seseorang telah ceroboh
– Jangan terlalu cepat membuat rencana
perubahan tindakan
– Boleh ungkapkan perbedaan pendapat tetapi
tidak di muka diri pasien 101
Cara penulisan yang suka
diabaikan
• Huruf besar (kapital)
• waktu penulisan (periode), tanda baca : tanya, tanda seru
• kalimat yang terpenggal, tidak jelas menyambung kemana,
• penggunaan koma
• tanda kurung buka dan tutup
• kolon dan semi kolon
• tanda kurawal, tanda petik baca dan tanda sambung
• bentuk huruf dan angka harus jelas
• tanda tangan penulis di rekam medis, atau digital RKE
• singkatan dan simbol baca yang baku
• simbol atau kode apa yang boleh dan tidak boleh dipakai
• dan lainnya

102
 Bagaimana cara RS meningkatkan kualitas
rekaman ?
• Keseriusan pimpinan !
– Kebijakan
– Sanksi & pujian
• Komitmen bersama
– Tindakan positif - perubahan nyata
– Aksi nyata : pedoman, norma, standar medis,
kriteria (PNSK)
– Audit berkala :
• analisis kuantitatif dan kualitatif !!
– Umpan balik

103
• Laporan AMA:
1994 – eror medikasi krn salah tafsir resep merup
urutan kemahalan ke. 2 yang menimpa 90 ribu
kasus malpraktek dlm jangka waktu 7 thn

Medical error—the third leading cause of death in the

US (BMJ 2016;353:i2139)
https://www.huffingtonpost.com/cary-a-presant-md/medical-
errors-are-the-th_b_11117808.html
104
Tanggungjawab untuk mencantumkan

• Penggantian tagihan pembayaran

• Mendokumentasi terjadinya kesalahan medis
• Fakta dalam RM/RK/RKE sebagai dasar keputusan
pengadilan
• Kejadian (incident) dan bagaimana cara mengatasinya
: harus dicatat
• Tetap mengedepankan konfidensial dan hak istimewa
(privilege)

105
 Singkatan yang harus dihindari
• ISMP’s List of Error-Prone
• Abbreviations, Symbols,
• and Dose Designations

• www.ismp.org/Tools/errorproneabbreviation
s.pdf

106
Kesalahan Medis
(Medication Error)

107
 •LAMPIRAN

Kurikulum GHWC
• Warna merah menunjukkan
bagian dari isi rekaman
108
 GHWC Juni 2015
1.0 Analytics and Statistics

2.0 Change Management

3.0 Classification of Disease, Coding

Diagnoses and Procedures:

4.0 Clinical Documentation

Improvement (CDI)

5.0 Data Management and Information

Governance
109
 GHWC Juni 2015
6.0 Data Quality and I Information
Integrity
7.0 Ethics
8.0 Financial Management
9.0 Health Information access, Disclosure,
and Exchange
10.0 Health Information Systems and
Application Design and Planning
11.0 Health Information Systems and
Application Development and
Deployment
110
 GHWC Juni 2015
12.0 Health Information Systems and
Application Support
13 Health Law, Regulation,
Accreditation, and/or Certification
14.0 Health Record Content &
Documentation
15. Human Resource Management

16.0 Information and Information

Systems Governance
111
 GHWC Juni 2015
17.0 Information Protection - Data
Privacy, Confidential ty and Security:

18.0 Information Security Strategy and

Management:

19.0 Organisational Management and

Leadership:

20.0 Project Management:

21.0 Purchasing and Contracting
22.0 Quality Management
23. Research Design and Methods 112
GHWC Juni 2015

24.0 Risk Management

25.0 Standards for Data Content,

Health Information Exchange, and
Interoperability:

26.0 Strategic Planning:

27.0 Training and Development:

28.0 Work Design and Process

Improvement

29.0 Healthcare Delivery Systems: 113

 KESIMPULAN

• Rekam medis/kesehatan yg berada di bawah standar

ataupun tidak tetap harus dievaluasi dan direview (ditelaah)
secara kontinyu dg berbagai persyaratan dan aturan.
• Era terkini, perlu dilakukan pendekatan dengan program CDI
cllinical documentation improvement agar kualitas rekaman
dan klaim lancar
• Praktisi MIK di RS harus berbagi pekerjaan dengan berbagai
profesi kesehatan lain demi pasien dan tingkatkan edukasi
• Tanggungjawab bersama akan memperlancar
pendokumentasian dan akan membuat RM berkualitas
114
 DAFTAR PUSTAKA
• AHIMA, Guidance for Clinical Documentation Improvement Programs
http://tinyurl.com/37woocq
• Journal of AHIMA website, Dooling, Julie A. "It All Starts with Documentation"
June 17, 2015.
• Tammy Combs, RN, MSN, CDIP, CCS, CCDS, Documentation Detective: Seven
Steps to CDI Foundational Success
http://bok.ahima.org/doc?oid=301638#.WpGgLHyYPIV. January 27, 2016.
• Bielby, Judy A; Comfort, Angie; Reed, Andretta; Wiedemann, Lou Ann. "Clinical
Documentation Guidance for ICD-10-CM/PCS" Journal of AHIMA 85, no.7 (July
2014): 52-55. http://bok.ahima.org/doc?oid=107393#.WpGjC3yYPIU
• INSTRUCTIONS Documentation and Coding for Patient Safety Indicators

115
 Daftar Pustaka
• Sandra K. Johnson, RN, ARM, FASHRM, and Fay A. Rozovsky, JD, MPH
,Strategies for Reducing Medical Errors: HIM's Role
• Johnson, Sandra K, and Fay A. Rozovsky. "Strategies for Reducing Medical
Errors: HIM's Role." Journal of AHIMA 71, no. 7 (2000): 52-56.
http://bok.ahima.org/doc?oid=59890#.WoWginyYPIU
• Medical Records and Documentation Standards
• https://provider.ghc.org/open/render.jhtml?item=/open/workingWithG
roupHealth/records-standards.xml
• AHIMA's Long-Term Care Health Information Practice and
Documentation Guidelines
• Legal Documentation Standards that Apply to Medical Records
• http://bok.ahima.org/Pages/~/link.aspx?_id=22CACC4320764A7FB7A22
00455369849&_z=z#informedconsent
• http://www.mjhnews.com/health-care-news-specialty-columns-88/legal-
affairs/93-delinquent-medical-records
116
 CV Gemala Hatta
(gemalahatta03@gmail.com)
HP/WA : 0815 94 24 338
Pendidikan :
1976 School of Medical Record Administration, Sydney,
Australia (MRA) Bea siswa Colombo Plan
1983 Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi - Lembaga
Administrasi Negara RI ( Dra )
1994 Pasca Sarjana Fakultas Kesehatan Masyarakat,
Universitas Indonesia (jurusan biostatistik) -
(Magister Kesehatan - MKes)
2002 Program Doktor - Kesehatan Masyarakat,
Universitas Indonesia - (Dr)
Dalam Negeri
1976 – sek : Memberi pelatihan/ seminar/ pembicara di •
berbagai seminar/kongres /lokakarya seputar
manajemen rekam medis = MIK
Merintis pengembangan manajemen rekam medis
di Indonesia
Mendirikan PORMIKI dan 1989-1999 Ketua Umum •
Lektor Kepala – Gol. IV D
1976 – April 2017 : PNS Kementerian Kesehatan RI
• Jasa/Penghargaan Internasional
•
• 1989 Merit Award International Federation on
Health Records Organization (IFHRO), Dallas – USA
• 2001 sd sek mendapat Honorary Member
American Health Information Management
Association AHIMA) – Chicago, USA
• National Director IFHRO to Indonesia 1990 – 2007
2007 – 2010 Regional Director utk International
Federation on Health Records Organization
(IFHRO) kawasan Asia Tenggara (11 negara)
(http://www.ifhima..org )
National Drector IFHIMA to Indonesia 2011 –
2019
• Presiden Alumni APWINC (APEC Women
Information Community) utk 16 negara, Seoul, Juni
2007
• Pembicara berbagai kongres internasional terkait
69
MIK
TERIMA KASIH

17 – 19 November 2019

https://ifhima.org/global-news/

Gemala Hatta 118