PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

KECAMATAN MANGUNJAYA
DESA SINDANGJAYA
Jalan Raya mangunjaya Nomor 18 Sindangjaya Mangunjaya 46371
Tlp. (0265)…... Faks.(0265)…… Email pemdessindangjaya@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /-Ds/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sindangjaya Kecamatan

Mangunjaya Kabupaten Pangandaran :

Nama : ENDANG PERMANA

Jabatan : KEPALA DESA SINDANGJAYA

Menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama : YAYASAN KIYAI HAJI MUHAIMIN SIRODJ
SINDANGJAYA
Alamat : Dusun Babakan RT 007 RW 002 Desa. Sindangjaya Kecamatan
Mangunjaya Kabupaten Pangandaran

Kepengurusan :
Pimpinan : DENDEU RIFA’I HIELMY, S.Pd.I
Sekretaris : IRFAN FADJARUDDIN, S.Kep, Ners
Bendahara : FAIZAH ISTIQOMAH, S.Pd.I

Bahwa Yayasan Kiyai Haji Muhaimin Sirodj Sindangjaya benar-benar ada dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Demikian keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sindangjaya , Mei 2018

KEPALA DESA SINDANGJAYA

ENDANG PERMANA