BAB I

PENDAHULUAN

Ulasan Penyakit Wasir: Presentasi dan Manajemen

Penyakit wasir adalah diagnosis gastrointestinal rawat jalan terkemuka keempat,

terhitung 3,3 juta kunjungan perawatan rawat jalan di Amerika Serikat.1 Insiden wasir yang

dilaporkan sendiri di Amerika Serikat adalah 10 juta per tahun, setara dengan 4,4% populasi.

Kedua jenis kelamin melaporkan kejadian puncak dari usia 45 hingga 65 tahun. Khususnya,

Kaukasia lebih sering terkena daripada orang Amerika- Afrika, dan status sosial ekonomi yang

lebih tinggi dikaitkan dengan peningkatan prevalensi.

Faktor yang berkontribusi terhadap peningkatan kejadian wasir simptomatik meliputi

kondisi yang meningkatkan tekanan intraabdomen seperti kehamilan dan mengejan, atau yang

melemahkan jaringan pendukung. Meskipun prevalensinya dan morbiditasnya rendah, penyakit

wasir memiliki dampak yang tinggi pada kualitas hidup, dan dapat dikelola dengan banyak

perawatan bedah dan non-bedah. Dalam ulasan ini, kita akan membahas anatomi, presentasi, dan

manajemen penyakit wasir simptomatik.

Anatomi dan Patofisiologi

Hemoroid adalah kelompok jaringan pembuluh darah, otot polos, dan jaringan ikat yang

terletak disepanjang saluran anus dalam tiga kolom posisi lateral kiri, anterior kanan, dan

posterior kanan. Karena beberapa tidak mengandung dinding berotot, kluster ini dapat dianggap

sebagai sinusoid daripada arteri atau vena (Gbr. 1). Wasir hadir secara universal pada individu
sehat sebagai bantal yang mengelilingi anastomosis antara arteri rektum superior dan vena

rektum superior, tengah, dan inferior. Meskipun demikian, istilah "Wasir" biasanya dipanggil

untuk menggambarkan proses patologis penyakit wasir simptomatik alih-alih struktur anatomi

yang normal.

Klasifikasi wasir sesuai dengan posisinya relatif terhadap garis dentate. Wasir eksternal

terletak di bawah garis dentate dan berkembang dari ektoderm secara embrionik. Mereka ditutupi

dengan anoderm, terdiri dari epitel skuamosa, dan dipersarafi oleh saraf somatik yang memasok

kulit perianal dan dengan demikian menghasilkan rasa sakit.Vaskular flMengalirdariwasir

eksternal melalui pembuluh darah dubur lebih rendah ke dalam pembuluh pudenda dan

kemudian ke vena iliaka internal. Sebaliknya, wasir internal terletak di atas garis dentate dan

berasal dari endoderm. Mereka ditutupi oleh epitel kolumnar, dipersarafi olehsaraf visceral

seratdan dengan demikian tidak dapat menyebabkan rasa sakit.vaskularflMengalirdariwasir

internal meliputi tengah dan pembuluh darah dubur unggul, yang kemudian mengalir ke

pembuluh iliaka internal. Meskipun tidak ada taksonomi wasir eksternal digunakan secara klinis,

wasir internalstrati lanjutfied oleh keparahan prolaps. Wasir internal tingkat pertama tidak keluar

dari saluran tetapi ditandai oleh vaskularisasi yang menonjol. Wasir derajat dua prolaps di luar

kanal saat buang air besar atau mengejan, tetapi berkurang secara spontan. Wasir derajat tiga

keluar dari saluran dan membutuhkan reduksi manual. Wasir derajat empat tidak dapat

disembuhkan bahkan dengan manipulasi.4

Patofisiologi yang tepat dari penyakit wasir simptomatik kurang dipahami. Teori sebelumnya

tentang wasir sebagai varises anorektal sekarang sudah usang-seperti yang ditunjukkan oleh

Goenka dkk, pasien dengan hipertensi portal dan varises tidak memiliki

hak cipta © 2016 oleh Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY
 10001, AS. . Tel: +1 (212) 584-4662.

DOI http://dx.doi.org/ 10.1055 / s-0035-1568144. ISSN 1531-0043.

Gambar. 1 Anatomi saluran anal dan pembuluh darah wasir. (Dicetak ulang dengan izin dari Cintron J,

Abcarian H. Benign ano-rectal: wasir. Dalam: Buku Teks ASCRS tentang Bedah Usus dan Rektum.

New York, NY: Springer-Verlag, Inc; 2007: 156-77; dengan izin cetak ulang yang baik hati) of

Springer Science þ Media Bisnis.)

peningkatan kejadian wasir.5 Saat ini, teori sliding anal caning lining, yang menyatakan bahwa wasir

terjadi ketika jaringan pendukung bantal anal memburuk, lebih diterima secara luas. Usia lanjut dan

aktivitas seperti mengangkat berat, mengejek dengan buang air besar, dan duduk lama dianggap

berkontribusi pada proses ini. Oleh karena itu wasir adalah istilah patologis untuk menggambarkan

perpindahan ke bawah yang abnormal dari bantal anal yang menyebabkan dilatasi vena. 6 Pada

pemeriksaan histopatologi, perubahan terlihat pada bantal anal meliputi dilatasi yang abnormal vena,

trombosis pembuluh darah, proses degeneratif dikolagen fibersdan fijaringan broelastic, dan distorsi

dan pecahnya otot subepitel anal. Pada kasus yang parah, yang menonjol dalaminflamasireaksi yang
melibatkan dinding pembuluh darah dan sekitarnya jaringan ikat telah dikaitkan dengan ulserasi

mukosa, iskemia, dan trombosis.7

Gejala dan Presentasi

Sebanyak 40% individu dengan wasir tidak menunjukkan gejala.8 Untuk wasir simtomatik, ada

perbedaan besar dalam konstelasi gejala. Selain itu, banyak patologi anorektal lainnya seperti anal

fisura, fistula,pruritus, kondiloma, dan bahkan kanker dubur sering diberi label sebagai “wasir” oleh

orang awam.

Untuk wasir internal, pendarahan adalah gejala yang paling sering dilaporkan. Terjadinya

perdarahan biasanya berhubungan dengan buang air besar dan hampir selalu tidak menyakitkan. Darah

berwarna merah cerah dan melapisi feses pada akhir pembelotan. Darah dapat ditemukan di kertas

toilet, menetes ke mangkuk, atau bahkan secara dramatis menyemprot mangkuk toilet.Lain

Klinikdi Bedah Kolon dan Rektum Vol. 29 No. 1/2016

Nyeri dubur dan perdarahan tidak boleh secara buta dikaitkan dengan wasir. Anamnesis dan

pemeriksaan fisik yang menyeluruh diperlukan untuk membantu mengidentifikasi kemungkinan

diagnosis alternatif, dan kemungkinan penyebab perdarahan dubur yang lebih berbahaya harus selalu

dipertimbangkan. Dalam bedah kolorektal'skantor,pemeriksaan anorektal rinci sangat penting untuk

diagnosis. Pasien dapat diperiksa dalam posisi rentan-jackknife atau posisi lateral kiri. Inspeksi

eksternal akan mengungkapkan wasir eksternal thrombosed, yang sering muncul sebagai sebuah

perusahaan,nodul keunguan yang lembut untuk palpasi. Wasir trombosis juga memiliki ulserasi dengan

drainase berdarah. Tag kulit mungkin tanda-tanda tidak hanya wasir sebelumnya tetapi juga

fisura.penyakit Pemeriksaan digital akan mengecualikan massa rektum distal dan abses anorektal atau

fistula.Evaluasi integritas sphincter selama pemeriksaan digital penting untuk menetapkan fungsi dasar,
dan terutama penting pada pasien yang melaporkan inkontinensia karena intervensi bedah apa pun di

masa depan dapat semakin memperburuk fungsi. Terakhir, anoscopy dan kaku atau

flproctosigmoidoscopy fleksibel harus per- dibentuk secara rutin untuk mengidentifikasi wasir internal

maupun fi,ssures dan untuk menyingkirkan massa rektum distal. Wasir internal dapat menjadi

andaldiidentifikasidalam tiga kolom yang disebutkan di atas, dan dijelaskan berdasarkan kelas dan

tingkatperadangan.

Jika ketidakpastian tetap setelahfi,pemeriksaance kolonoskopi total sering tepat untuk

menyingkirkan sumber proksimal perdarahan. Tentu saja, setiap pasien yang berusia di atas 50 tahun

tanpa kolonoskopi terkini mengharuskan ini dilakukan. Untuk pasien yang lebih muda, keputusan

untuk kolonoskopi harus didasarkan pada faktor risiko, kecurigaan klinis, dan respons terhadap terapi

awal.

Penatalaksanaan Penyakit Ambeien

Sejarah alami sebagian besar kasus penyakit ambeien terbatas. Untuk penyakit wasir gejala yang

menyajikan ke klinik atau ruang darurat, perawatan berkisar dari nonoper- intervensi medis konservatif

danfiprosedur berbasis ce untuk

Penyakit Wasir Sun, Migaly 23

sering gejala adalah sensasi prolaps jaringan.

Wasir internal prolaps dapat menyertai

inkontinensia fekal ringan, keluarnya lendir,

sensasi kepenuhan perianal, dan iritasi kulit

perianal. Nyeri secarasignifikankurang umum

wasir internal yang dibandingkan dengan wasir

 eksternal, tetapi dapat terjadi dalam pengaturan

prolaps, strangu- lated wasir internal yang

mengembangkan perubahan gangren akibat

iskemia terkait.

Sebaliknya, wasir eksternal lebih cenderung dikaitkan dengan rasa sakit, karena aktivasi

persarafan perianal terkait dengan trombosis.

Pasien biasanya menggambarkan massa perianal

yang menyakitkan yang lunak untuk palpasi.

Massa yang menyakitkan ini pada awalnya

mungkin meningkat dalam ukuran dan keparahan

dari waktu ke waktu. Pendarahan juga dapat

terjadi jika ulserasi berkembang dari nekrosis

wasir trombosis, dan darah ini cenderung lebih

gelap dan lebih menggumpal daripada perdarahan

dari penyakit internal. Tag kulit eksternal yang

tidak menyakitkan sering kali merupakan hasil

dari wasir eksternal edematous atau thrombosed.

Pemeriksaan Fisik

Wasir Penyakit Sun, Migaly 24

Nonsurgical. operasi Salah satu prinsip umum adalah bahwa paling tidak-invasif

Offiberbasis ce Prosedur pendekatan harus dipertimbangkan pertama,kecuali dalam kasus-

kasus akut

Untuk wasir internal karet band ligation, sclerotherapy, trombosis. Spesifikfipilihanc perawatan
tergantung padapasien

dan koagulasi inframerah adalah prosedur yang paling umum tapi usia, tingkat keparahan gejala,

dan komorbiditas. Ringkasan

tidak ada konsensus tentang perawatan yang optimal. Secara keseluruhan, sasaran strategi

manajemen ditunjukkan pada ►Tabel 1.

setiap prosedur yang menurun vaskularisasi, mengurangi jaringan berlebihan, dan meningkatkan

hemoroid dubur dinding fixation untuk mini Perawatan Medis Konservatif

prolaps mize. Gaya hidup dan diet modifikasi adalah andalan pengobatan konservatif penyakit

wasir.

Karet Band Ligasi Khususnya,gaya hidup modifikasifikationharus mencakup peningkatan

Band karet ligasi adalahoral yang paling umum cairanasupan dilakukan,mengurangi konsumsi

lemak,menghindari

prosedurdikantordan diindikasikan untuk kelas II dan III tegang, dan teratur olahraga.

Rekomendasi diet harus

wasir internal.12Kontraindikasi meliputi symptom- termasuk meningkatkan serat,asupan yang

menurunkan geser

penyakit eksternal ATIC dan pasien dengan koagulopati atau tindakan lewat feses keras. Dalam

meta-analisis tujuh

antikoagulan kronis (karena risiko perdarahan tertunda). percobaan acak membandingkan

seratuntuknonkontrolserat, serat

Ada juga peningkatan risiko sepsis di suplementasi immunocompro- (7-20 g / d) mengurangi

risiko bertahan

pasien mised.13 Melakukan ligasi gelang karet tidak menunjukkan gejala dan perdarahan hingga
50%. Namun, seratasupan tidak

memerlukan anestesi lokal. Pasien ditempatkan dalam nangka tidak memperbaiki gejala prolaps,

nyeri, dan gatal-gatal.9

atau posisi lateral kiri dan prosedur ini dilakukan Untuk kontrol gejala, perawatan topikal

mengandung

melalui anoscope. Beberapa platform yang tersedia, namun berbagai anestesi lokal,

kortikosteroid, atau anti-inflamma-

kedua perangkat pengikat yang paling umum adalah obat tory McGivney tersedia. Obat topikal

yang terkenal termasuk0,2%

ligator forcepsdan ligator isap. Karet gelang kecil glyceryl trinitrate, yang telah dipelajari untuk

mengurangi tingkat I atau

cincin, digunakan dengan ketat di sekitar pangkal wasir internal II dengan tekanan saluran anal

tinggi yang beristirahat, tetapi

wasir. Mereka harus ditempatkan setidaknya setengah sentimeter terkait dengan sakit kepala

pada 43% pasien.10 Pasien

di atas garis dentate untuk menghindari penempatan ke somatik inner juga biasa mengobati diri

dengan Persiapan-H(Pfizer

jaringan vated(►Gambar.2).Pasien harus ditanya tentang Incorporated di Kings Mountain,

NC), formulasi dari fenil-

adanya nyeri sebelum pelepasan gelang karet. Sementara itu ephrine, minyak bumi, minyak

mineral, dan minyak hati ikan hiu (vasokon

-aman untuk ligate lebih dari satu kolom selama kunjungan tunggal, strictor dan pelindung),

yang memberikan bantuan sementara di

beberapa ahli merekomendasikan mulai dengan satu kolom gejala akut dari wasir seperti

pendarahan dan rasa sakit pada

saat pertamakunjungan untuk secara akurat menilaipasien.toler- buang air besar11 Kortikosteroid

topik dalam krim atau salep

teknik.11 formulasi umumnya diresepkan, tetapi khasiatnya.Ikatan

pita karet bekerja dengan menyebabkan wasir tetap tidak terbukti.

nekrosis jaringan danuntuk fixation mukosa dubur. Sebagai Kecuali dalam kasus trombosis, baik

internal dan

jaringan menjadi iskemik, nekrosis berkembang dalam wasir eksternal merespon dengan mudah

terhadap mediatif konservatif

3 sampai 5 hari berikutnya, dan lapisan jaringan yang mengalami ulserasi terbentuk. terapi kal.

Namun, ketika intervensi medis gagal

Menyelesaikan penyembuhan terjadi beberapa minggu kemudian. Komplikasi menyelesaikan

gejala atau jika luasnya penyakit wasir

sangat jarang, tetapi yang mungkin terjadi termasuk rasa sakit, parah, ada berbagai pilihan untuk

prosedur invasif

retensi urin, perdarahan tertunda, dan sangat jarang tersedia untuk ahli bedah kolorektal.

sepsis perineum.

Tabel 1 Ringkasan pilihan manajemen untuk wasir

Pengobatan Grade I kelas II kelas III kelas IV akut trombosis dan

pencekikan

diet dan gaya hidupyangmodifikasiXXXXX (setelah kejadian akut)

Ofkantorprosedur
 Karet band ligation XXX

skleroterapi XX

Infrared koagulasi XX

prosedur operasi kamar

hemorrhoidectomy XXX (emergent)

dijepit hemorrhoidopexy XX

Doppler-dipandu wasir arteri ligasi XX

Sumber: Diadaptasi dandimodifikasidengan izin dari Cintron J, Abcarian H. jinak anorektal:

wasir. Dalam: Buku Teks ASCRS tentang Bedah Kolon dan Rektum. New York, NY: Springer-

Verlag, Inc; 2007: 156-77; dengan izin cetak ulang baik dari Springer Science þ Media Bisnis.

Klinik di Colon and Rectal Surgery Vol. 29 No. 1/2016

Gbr. 2 Banding dari wasir internal melalui anoscope menggunakan ligator hisap McGown.

(Diadaptasi dengan izin dari Cintron J, Abcarian H. Benign anorectal: wasir. Dalam: ASCRS

Textbook of Colon and Rectal Surgery. New York, NY: Springer-Verlag, Inc; 2007: 156- 77; dengan

izin cetak ulang Springer Sains Media Media Bisnis.)

Dalam tinjauan besar terhadap 805 pasien dari satu praktik yang melakukan 2.114 ikatan pita

karet, penyakit wasir yang membutuhkan penempatan empat pita atau lebih dikaitkan dengan tren
tingkat kegagalan yang lebih tinggi dan kebutuhan yang lebih besar untuk hemoroidektomi berikutnya.

Komplikasi yang diamati dalam kelompok pasien ini termasuk perdarahan (2,8%), wasir eksternal

trombosis (1,5%), dan bakteremia (0,09%). Tingkat pendarahan lebih tinggi yang muncul dengan

penggunaan aspirin,anti-inflamasi,obat dan warfarin.14 Waktu untuk kekambuhan kurang dengan

kursus pengobatan selanjutnya dan pengobatan gejala berulang dengan ligasi pita karet mengakibatkan

tingkat keberhasilan 73, 61, dan 65% untuk pertama,kedua, dan ketiga kambuh, masing-masing. Secara

kumulatif, tingkat keberhasilan 80% diamati dengan ligasi gelang karet.12 Secara keseluruhan, banding

adalah prosedur yang aman, cepat, dan efektif untuk wasir internal.

Skleroterapi Skleroterapi diindikasikan untuk pasien dengan wasir internal kelas I dan II dan mungkin

merupakan pilihan yang baik untuk pasien yang menggunakan antikoagulan. Seperti ligasi gelang

karet, sclerotherapy tidak memerlukan anestesi lokal. Dilakukan melalui anoscope, wasir internal

ditempatkan dan disuntikkan dengan bahan sclerosant-biasanya larutan termasuk fenol dalam minyak

nabati-ke dalam submukosa. Sclerosant yang kemudian menyebabkan fibrosis, fixation ke lubang anus,

dan pemusnahan akhirnya jaringan hemoroid berlebihan. Komplikasi skleroterapi termasuk

ketidaknyamanan kecil atau perdarahan. Namun,dubur fistulasatau perforasi dapat sangat jarang terjadi

karena suntikan salah tempat.15

Koagulasi Inframerah Koagulasi inframerah mengacu pada aplikasi langsung dari gelombang cahaya

inframerah ke jaringan hemoroid dan dapat digunakan untuk wasir internal grade I dan II. Untuk

melakukan prosedur ini, ujung koagulasi aplikator inframerah biasanya diterapkan pada dasar wasir

internal 2 detik, dengan tiga sampai limaperawatan per wasir. Dengan mengubah gelombang cahaya

inframerah menjadi panas, aplikator menyebabkan

Klinik di Colon and Rectal Surgery Vol. 29 No. 1

 nekrosis wasir, divisualisasikan sebagai mukosa putih pucat. Seiring waktu, bekas luka mukosa yang

terkena, menyebabkan retraksi mukosa wasir prolaps. Prosedur ini sangat aman dengan hanya sedikit

nyeri dan perdarahan yang dilaporkan. Sebagai perbandingan berbagaifiprosedur berbasis ce, MacRae

dan McLeod melakukan meta-analisis dari 18 percobaan dan menyimpulkan bahwa ligasi pita karet

lebih baik dari skleroterapi dalam menanggapi pengobatan untuk kelas I dan III wasir, dengan tidak ada

perbedaan dalam tingkat komplikasi.16 Penulis juga mencatat bahwa pasien yang diobati dengan

skleroterapis atau pembekuan inframerah lebih mungkin memerlukan prosedur atau terapi tambahan

berikutnya dibandingkan dengan mereka yang diobati dengan ligasi pita karet. Akhirnya, meskipun

rasa sakit lebih besar setelah ligasi pita karet, gejala berulang jarang terjadi.

Prosedur Bedah Gejala lanjutan meskipun tindakan konservatif atau invasif minimal biasanya

memerlukan intervensi bedah. Selain itu, pembedahan adalah pengobatan awal pilihan pada pasien

dengan wasir gejala simptomatik kelas IV atau mereka yang telah mencekik wasir internal. Mungkin

juga diperlukan untuk wasir kelas III gejala dan pada pasien yang hadir dengan wasir trombosis.

Untuk pasien yang hadir dengan wasir eksternal thrombosed, evaluasi bedah dan intervensi

dalam waktu 72 jam dari trombosis dapat menyebabkan signifikanfilegakan, nyeri dan edema puncak

pada 48 jam.17 Namun, setelah 48 hingga 72 jam, pengorganisasian trombus dan perbaikan gejala

umumnya meniadakan perlunya evakuasi bedah, yang konsisten dengan riwayat alami trombosis

hemoroid. Setelah jendela awal 72 jam, rasa sakit biasanya meningkat dan perlahan-lahan membaik,

pada titik mana rasa sakit dari eksisi wasir akan melebihi rasa sakit dari trombosis itu sendiri.

Bagi pasien yang memerlukan intervensi, eksisi dari wasir thrombosed dapat dilakukan

dikantoratau pengaturan ruang gawat darurat dan jarang membutuhkan ruang operasi. Wasir

thrombosed harus disuntikkan dengan

Sun Disease Sun, Migaly 25

Hemorrhoid Disease Sun, Migaly 26

anestesi lokal, diikuti oleh sayatan elips dan eksisi seluruh wasir thrombosed. Insisi sederhana dan

drainasetidakmemadai, dan mengarah ke peningkatan tingkat kekambuhan gejala akibat gumpalan

evakuasi tidak memadai. Manajemen pasca prosedur termasuk analgesik dan mandi sitz. Tinjauan

retrospektif dari 231 pasien yang menerima eksisi versus penatalaksanaan konservatif hemoroid

trombosis menunjukkan bahwa waktu untuk resolusi gejala rata-rata 24 hari pada kelompok konservatif

dibandingkan 3,9 hari pada kelompok bedah.18

Dalam pengaturan non -ergen, prosedur populer yang dilakukan di ruang operasi termasuk

hemoroidektomi,stapled

hemoroidoid, dan ligasi hemoroidal yang dipandu oleh Doppler.

Hemoroidektomi Ada dua jenis utama hemoroidektomi: Ferguson, atau hemoroidektomi tertutup dan

Milligan-Morgan, atau hemoroidektomi terbuka. Hemoroidektomi terbuka sering merupakan

pendekatan yang lebih disukai untuk mengobati pembedahan wasir gangren akut yang parah di mana

edema jaringan dan nekrosis menghalangi penutupan mukosa (►Gambar 3).19 Sebelum operasi,

preparasi usus mekanis penuh tidak diindikasikan. Selain itu, tidak adabagimanfaat perioperatif

pemberian antibiotik.20
Gbr. 3 terbuka (Milligan-HemoroidektomiMorgan). Panel A: wasir eksternal dipahami. Panel B:

wasir internal dipahami. Panel C: kulit luar dan wasir dikeluarkan. Panel D: dasi ditempatkan di

sekitar bundel pembuluh darah wasir. Panel E: ligasi bundel pembuluh darah. Panel F: eksisi jaringan

wasir distal ke dasi. (Dicetak ulang dengan izin dari Cintron J, Abcarian H. Benign anorectal: wasir.

Dalam: ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. New York, NY: Springer-Verlag, Inc; 2007:
 156-77; dengan izin cetak ulang Springer Sains þ Media Bisnis.).

Klinik di Colon and Rectal

Surgery Vol. 29 No. 1/2016

Hemoroidektomi eksisi biasanya dimulai dengan injeksi anestesi lokal, sering mengandung

epinefrin untuk membantu pendarahan dan pembengkakan. SetelahHill-retraksiFerguson ditempatkan

ke dalam lubang anus untuk pemaparan, persimpangan komponen internal dan eksternal wasir

ditangkap dan berfungsi sebagai pegangan untuk menarik wasir menjauh dari otot sfingter. Sayatan

elips dibuat, dan jaringan wasir hati-hati membedah jauh darisuperfisialotot sfingter internal dan

eksternal ke pedikel vaskular utama dalam lubang anus, hati-hati menghindari cedera pada sfingter

anal. Basis pedikel diikat dan wasir dieksisi. Perangkat yang menggunakan energi maju, seperti gunting

ultrasonik atau kapal sealant bipolar, dapat digunakan untuk melakukan prosedur ini dengan

sejenisefficacy.21

Hemoroidektomi operatif adalah prosedur yang relatif tidak sehat dibandingkan dengan pilihan

lain yang kurang invasif. Karena luasnya pembedahan dan adanya sayatan di bawah garis dentate, rasa

sakit pasca operasi bisa parah, dan dapat menunda kembali ke aktivitas normal selama beberapa

minggu. Nyeri biasanya dapat diatasi dengan analgesik oral, penghindaran konstipasi, dan sitz bath.

Pendarahan dapat terjadi pada 1 hingga 2% pasien setelah 1 minggu dari pembedahan sebagai akibat

dari pemisahan eschar dan biasanya sembuh sendiri.22 Infeksi jarang terjadi setelah operasi hemoroid

dengan abses submukosa terjadi pada kurang dari 1% kasus dan jarang terjadi infeksi fasciitis atau

nekrotik.22 retensi urin telah dilaporkan setinggi 34% setelah hemorrhoidectomy, yang dikaitkan

dengan panggul flkejanglantai, penggunaan narkotika, dan kelebihanintravena. fluida23 Perawatan

untuk retensi urin setelah hemoroidektomi adalah pemasangan kateter Foley sementara dengan resolusi

sendiri pada sebagian besar kasus. Cedera pada sfingter mengakibatkan inkontinensia tinja terjadi pada
2 sampai 10% dari kasus dan dapat memiliki signifikanfiberdampakkan pada kualitas hidup.24 Terakhir,

stenosis anal adalah komplikasi lanjut yang dapat terjadi akibat reseksi jaringan yang berlebihan atau

penjahitan yang agresif. Stenosis lebih sering terjadi pada beberapa kuadran yang dieksisi;

seringsulituntuk mengobati dan harus rajin dihindari dengan meyakinkan jembatan mukosa yang

memadai antara wasir dipotong.

Meskipun morbiditasnya relatif lebih tinggi, bedah hemorektomi lebih efektif daripada ikatan

band untuk mencegah gejala berulang.16 Dalam uji coba secara acak di antara kasus elektif, tidak ada

perbedaan di terbuka dibandingkan tertutup Hem orrhoidectomy.25 Pasien dengan wasir derajat III dan

IVmanfaatmendapatpaling banyakdari bedah hemoroidektomi.

Dijepit Hemorrhoidopexy Sebuah alternatif untuk hemorrhoidectomy operasi dijilid orrhoidopexy

Hem, di mana perangkat stapel digunakan untuk direseksi dan fixate jaringan wasir internal ke dinding

rektum. Karena garis staples berada di atas garis dentate, pasien biasanya mengalami lebih sedikit rasa

sakit daripada mereka yang menjalani hemoroidektomi. Untuk melakukan prosedur ini, stapler

melingkar dimasukkan ke dalam anus dan jaringan prolaps dibawa ke stapler. Komponen yang paling

penting dari hemoroidoid dijepit adalah penempatan jahitan melingkar, purse-string, nonabsorbable

dalam submukosa cukup jauh untuk menghindari keterlibatan otot sfingter-biasanya di 4 cm dari garis

dentate.

Sun Hemorrhoid Disease, Migaly 27

Selain itu, sebelum menggunakan stapler, harus dilakukan pemeriksaan dinding vagina posterior.

Akhirnya, garis staples harus dievaluasi untuk setiap perdarahan yang membutuhkan ligasi jahitan

tambahan.

Komplikasi dari hemorrhoidopexy yang dijepit meliputi perdarahan dari garis staples,
inkontinensia untuk cedera otot-otot sfingter, dan stenosis akibat penggabungan jaringan rektum

berlebih. Selain itu, ada risiko dari recto-vaginal fistulapada wanita karena penggabungan jaringan

vagina ke dalam tas-string.

Tiga ulasan sistematis menyimpulkan bahwa hemoroidopeksi staples kurang efektif daripada

hemorektomi konvensional.26-28 Hemoroidofeksi dijepit dikaitkan dengan risiko kambuh wasir jangka

panjang yang lebih tinggi. Karena kebutuhan untuk operasi tambahan, kejadian prolaps dan tenesmus

juga lebih tinggi setelah hemoroidofeksi dijepit dibandingkan dengan hemoroidektomi. Sebaliknya,

pendekatan dijepit dikaitkan dengansignifikanficantly sedikit rasa sakit, waktu operasi lebih singkat,

dan waktu yang lebih pendek untuk dimulainya kembali aktivitas normal. Dalam uji coba acak

multisenter Eropa multicenter 2010 tentang staple hemorrhoidopexy versus hemorrhoidectomy, kedua

opsi terbukti sama efektifnya dalam mencegah kekambuhan setelah 1 tahun. Pasien yang menjalani

tomy hemorrhoidec- lebih mungkin untuk memiliki bantuan gejala dari wasir (69 vs 44%), tetapi

memilikisecarasignifikanrasa sakit operasi pasca lebih besar.29

Secara keseluruhan, hemorrhoidopexy melampirkan tetap alternatif untuk hemorrhoidectomy,

dan sangat menarik untuk pasien tanpa penyakit eksternal banyak. Namun, sementara tingkat

komplikasi yang dipublikasikan rendah, mereka bisa sangat parah, dan ahli bedah harus memiliki

pelatihan yang sesuai dan melanjutkan dengan sangat hati-hati, ketika melakukan prosedur ini.

Ligasi Arteri Hemoroid Dipandu Doppler Pertama kali dijelaskan oleh Morinaga et al pada tahun

1995, teknik ini melibatkan penggunaan ultrasonografi Doppler untuk mengidentifikasi dan mengikat

arteri hemoroid.30 Ini juga disebut sebagai dearterialisasi hemoroid transanal (THD). Platform yang

berbeda dengan nomenklatur terkait yang berbeda ada untuk teknik ini, tetapi prinsip-prinsipnya

termasuk penggunaan probe Doppler untuk mengidentifikasi enam arteri makan utama dalam saluran

anal, ligasi arteri ini dengan jahitan yang dapat diserap dan anoscope khusus, dan kemudian
pengaplikasian yang berlebihan. mukosa hemoroid. Plication sering disebut sebagai recto-anal-repair,

mucopexy, atau hemorrhoidopexy. Usulanmanfaatdari prosedur ini mirip dengan dijepit dopexy

hemorrhoi-, dengan rasa sakit yang terkait kurang karena penjahitan berada di atas garis dentate.

Hasil awal ligasi arteri wasir yang dipandu Doppler (DGHAL) / THD cukup menjanjikan,

dengan skor nyeri yang lebih rendah daripada hemoroidektomi, dan pengurangan perdarahan dan

prolaps jaringan pada lebih dari 90% pasien.31 Sejak itu, beberapa uji klinis acak telah dilakukan

dengan hasil beragam.32-34 Saat ini, DGHAL / THD tetap menjadi pendekatan yang layak untuk wasir

internal multikolom. Namun, jangka pendekmanfaattentang nyeri pasca operasi baru-baru ini belum

sebagai luar biasa seperti pada studi sebelumnya.

Klinik di Colon and Rectal

Surgery Vol. 29 No. 1/2016

Penyakit Wasir Sun, Migaly 28

Pertimbangan Khusus

Penyakit Crohn Wasir harus dibedakan dari label kulit hipertrofik yang berhubungan dengan penyakit

Crohn. Tag kulit pada penyakit Crohn seringkali lunak dan berhubungan dengan ulserasi saluran anal.

Untuk pasien dengan penyakit Crohn dan ano- dubur aktifperadangan,pengobatan wasir harus disimpan

sebagai konservatif mungkin, dengan setiap usaha dilakukan untuk menghindari operasi, karena pasien

ini dapat memilikisignifikanyangmasalah dengan penyembuhan luka setelah hemorrhoidectomy, dan

operasi sebenarnya dapat memperburuk penyakit mereka dan memperburuk gejala. Hemoroidektomi

dapat dilakukan dengan dasar yang sangat selektif ketika penyakit diam, tetapi umumnya tidak

dianjurkan.35
Imunosupresi pasien imunosupresi seperti yang dengan acq- uired immunodedefisiensisyndrome

(AIDS) atau mereka pada obat imunosupresif kronis memiliki risiko lebih besar dari sepsis dan

penyembuhan luka yang buruk.36-38 Pengobatan konservatif harus digunakan sebelum melakukan

prosedur invasif; Namun, pendekatan yang kurang invasif dapat dilakukan. Dalam serangkaian kecil 22

pasien AIDS yang menjalani injeksi sclerotherapy wasir mereka, semua menunjukkan peningkatan

setelah 6 minggu. Empat pasien dengan tindak lanjut 4 tahun menunjukkan peningkatan yang

berlangsung 18 bulan tetapi kemudian diperlukan suntikan ulang untuk gejala kekambuhan.37

Sirosis dan Hipertensi Portal Bertentangan dengan ajaran sebelumnya, kejadian penyakit wasir pada

pasien dengan hipertensi portal tidak berbeda dengan populasi umum.39 varises rektum, hasil

komunikasi sistemik porto- melalui vena wasir, terjadi umumnya pada pasien dengan hipertensi portal.

Namun, perdarahan dari varian rektal jarang terjadi, terhitung < 1% dari perdarahan masif pada

hipertensi portal. Ketika hal itu terjadi, biasanya harus ditangani dengan dekompresi portal.40

Kesimpulan

Penyakit wasir adalah penyakit yang umum tetapi kompleks. Pasien yang datang dengan tanda dan

gejala hemoroid harus dievaluasi dengan hati-hati untuk mengeluarkan entitas penyamaran lainnya.

Ada banyak pilihan untuk pengelolaan penyakit wasir danspesifikyangpilihan pengobatan harus

didasarkan pada individu pasien dan faktor klinis.

KonflikMenarik Tidak ada.

Sumber Pendanaan Tidak ada.

Referensi
1 Everhart JE, Ruhl CE. Beban penyakit pencernaan di Amerika Serikat bagian I: penyakit pencernaan

secara keseluruhan dan atas. Gastroenterologi 2009; 136 (2): 376-386 2 Johanson JF, Sonnenberg A.

Prevalensi wasir dan sembelit kronis. Studi epidemiologi. Gastroenterologi 1990; 98 (2): 380-386 3

Shafik A. Anatomi bedah wasir. Perawatan Bedah

Wasir. London: Springer; 2009: 7-13 4 Banov L Jr, Knoepp LF Jr, Erdman LH, Alia RT.

Manajemen

penyakit hemoroid. JSC Med Assoc 1985; 81 (7): 398-401 5 Goenka MK, Kochhar R, Nagi B,

Mehta SK. Varises rectosigmoid dan perubahan mukosa lainnya pada pasien dengan hipertensi portal.

Am J Gastroenterol 1991; 86 (9): 1185-1189 6 Thomson WH. Sifat wasir. Br J Surg 1975; 62 (7):

542-552 7 Morgado PJ, Suárez JA, Gómez LG, secara Morgado PJ Jr Histoclinical untuk

baruklasifikasipenyakit hemoroid. Dis Colon Rectum 1988;31(6):474–480 8 Riss S, Weiser FA,

Schwameis K, et al. The prevalence of hemor-

rhoids in adults. Int J Colorectal Dis 2012;27(2):215–220 9 Alonso-Coello P, Mills E, Heels-

Ansdell D, et al. Fiber for the treatment of hemorrhoids complications: a systematic review and meta-

analysis. Am J Gastroenterol 2006;101(1):181–188 10 Tjandra JJ, Tan JJ, Lim JF, Murray-Green C,

Kennedy ML, Lubowski DZ. Rectogesic (glyceryl trinitrate 0.2%) ointment relieves symp- toms of

haemorrhoids associated with high resting anal canal pressures. Colorectal Dis 2007;9(5):457–463 11

Sneider EB, Maykel JA. Diagnosis and management of symptomatic

hemorrhoids. Surg Clin North Am 2010;90(1):17–32 12 Iyer VS, Shrier I, Gordon PH. Long-term

outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent internal hemor- rhoids. Dis

Colon Rectum 2004;47(8):1364–1370 13 Buchmann P, Seefeld U. Rubber band ligation for piles can

be disastrous in HIV-positive patients. Int J Colorectal Dis 1989;4(1): 57–58 14 Nelson RS, Ewing

BM, Ternent C, Shashidharan M, Blatchford GJ, Thorson AG. Risk of late bleeding following
 hemorrhoidal banding in patients on antithrombotic prophylaxis. Am J Surg 2008;196(6): 994–999,

discussion 999 15 Barwell J, Watkins RM, Lloyd-Davies E, Wilkins DC. Life-threaten- ing

retroperitoneal sepsis after hemorrhoid injection sclerothera- py: report of a case. Dis Colon Rectum

1999;42(3):421–423 16 MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities.

A meta-analysis. Dis Colon Rectum 1995;38(7): 687–694 17 Aigner F, Gruber H, Conrad F, et al.

Revised morphology and hemodynamics of the anorectal vascular plexus: impact on the course of

hemorrhoidal disease. Int J Colorectal Dis 2009;24(1): 105–113 18 Greenspon J, Williams SB, Young

HA, Orkin BA. Thrombosed external hemorrhoids: outcome after conservative or surgical

management. Dis Colon Rectum 2004;47(9):1493–1498 19 Pattana-arun J, Wesarachawit W,

Tantiphlachiva K, Atithansa- kul P, Sahakitrungruang C, Rojanasakul A. A comparison of early

postoperative results between urgent closed hemorrhoidec- tomy for prolapsed thrombosed

hemorrhoids and elective closed hemorrhoidectomy. J Med Assoc Thai 2009;92(12): 1610–1615 20

Wesarachawit W, Pattana-arun J. Antibiotics and early post operative complications of closed

hemorrhoidectomy: a retro- spective matched pair study. J Med Assoc Thai 2007;90(9): 1828–1832 21

Nienhuijs S, de Hingh I. Conventional versus LigaSure hemorrhoi- dectomy for patients with

symptomatic Hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD006761

Clinics in Colon and Rectal Surgery Vol. 29 No. 1/2016

22 Bleday R, Pena JP, Rothenberger DA, Goldberg SM, Buls JG. Symp- tomatic hemorrhoids: current

incidence and complications of operative therapy. Dis Colon Rectum 1992;35(5):477–481 23 Hoff SD,

Bailey HR, Butts DR, et al. Ambulatory surgical hemor- rhoidectomy—a solution to postoperative

urinary retention? Dis Colon Rectum 1994;37(12):1242–1244 24 Gravié JF, Lehur PA, Huten N, et al.

Stapled hemorrhoidopexy versus Milligan–Morgan hemorrhoidectomy: a prospective, randomized,

multicenter trial with 2-year postoperative follow up. Ann Surg 2005;242(1):29–35 25 Reis Neto JA,

Quilici FA, Cordeiro F, Reis Júnior JA. Open versus semi- open hemorrhoidectomy: a random trial. Int

Surg 1992;77(2):84–90 26 Giordano P, Gravante G, Sorge R, Ovens L, Nastro P. Long-term outcomes

of stapled hemorrhoidopexy vs conventional hemor- rhoidectomy: a meta-analysis of randomized

controlled trials. Arch Surg 2009;144(3):266–272 27 Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA.

Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev

2006;(4):CD005393 28 Nisar PJ, Acheson AG, Neal KR, Scholefield JH. Stapled hemorrhoi- dopexy

compared with conventional hemorrhoidectomy: system- atic review of randomized, controlled trials.

Dis Colon Rectum 2004;47(11):1837–1845 29 Nyström PO, Qvist N, Raahave D, Lindsey I,

Mortensen N; Stapled or Open Pile Procedure (STOPP) trial study group. Randomized clinical trial of

symptom control after stapled anopexy or diathermy excision for haemorrhoid prolapse. Br J Surg

2010;97(2):167–176 30 Morinaga K, Hasuda K, Ikeda T. A novel therapy for internal hemorrhoids:

ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a

Doppler flowmeter. Am J Gastroenterol 1995;90(4):610–613 31 Giordano P, Overton J, Madeddu F,

Zaman S, Gravante G. Transanal hemorrhoidal dearterialization: a systematic review. Dis Colon

Rectum 2009;52(9):1665–1671

Hemorrhoid Disease Sun, Migaly 29

32 De Nardi P, Capretti G, Corsaro A, Staudacher C. A prospective, randomized trial comparing the

short- and long-term results of Doppler-guided transanal hemorrhoid dearterialization with mucopexy

versus excision hemorrhoidectomy for grade III hem- orrhoids. Dis Colon Rectum 2014;57(3):348–353

33 Denoya PI, Fakhoury M, Chang K, Fakhoury J, Bergamaschi R. Dearterialization with mucopexy

versus haemorrhoidectomy for grade III or IV haemorrhoids: short-term results of a double-blind

randomized controlled trial. Colorectal Dis 2013;15(10): 1281–1288 34 Elmér SE, Nygren JO,
Lenander CE. A randomized trial of transanal hemorrhoidal dearterialization with anopexy compared

with open hemorrhoidectomy in the treatment of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2013;56(4):484–490

35 Wolkomir AF, Luchtefeld MA. Surgery for symptomatic hemor- rhoids and anal fissures in Crohn's

disease. Dis Colon Rectum 1993;36(6):545–547 36 Morandi E, Merlini D, Salvaggio A, Foschi D,

Trabucchi E. Prospective study of healing time after hemorrhoidectomy: influence of HIV infection,

acquired immunodeficiency syndrome, and anal wound infection. Dis Colon Rectum 1999;

42(9):1140–1144 37 Scaglia M, Delaini GG, Destefano I, Hultén L. Injection treatment of hemorrhoids

in patients with acquired immunodeficiency syn- drome. Dis Colon Rectum 2001;44(3):401–404 38

Wexner SD, Smithy WB, Milsom JW, Dailey TH. The surgical management of anorectal diseases in

AIDS and pre-AIDS patients. Dis Colon Rectum 1986;29(11):719–723 39 Hosking SW, Smart HL,

Johnson AG, Triger DR. Anorectal varices, haemorrhoids, and portal hypertension. Lancet

1989;1(8634): 349–352 40 Johansen K, Bardin J, Orloff MJ. Massive bleeding from hemor- rhoidal

varices in portal hypertension. JAMA 1980;244(18): 2084–2085

Clinics in Colon and Rectal

Surgery Vol. 29 No. 1/2016