PERSYARATAN OBAT-OBAT BPJS

PENYAKIT PPOK ( Hasil Diagnosa PPOK )

Obat : Seretide 500 Mg, Spiriva, Onbrez

ASTHMA ( Hasil Diagnosa Asthma )

Obat : Seretide 250 Mg / 100 Mg / 50 Mg

JANTUNG dan STROKE

CLOPIDOGREL

Resume CT Scan Pasca Strok, Infark, atau

PCI, atau

Resume Operasi Sten, atau

Sudah nuklir & MSCT, atau

Hasil Echo, atau

Hasil EKG

BRILINTA

Hasil Laboratorium Post PCI

HERBESSER

Diagnosa HAP ( Hipertensi Arteri Pulmonal )

CILOSTAZOL

Hanya Untuk Pasien Dengan Diagnosa Peripheral Artevention Disease (PAD)

disertai keterangan dari dokter bahwa pasien tidak dapat diberikan asam asetil
salisilat / asetosal.

SIMARC / WARFARIN

Hasil Labolatorium INR, hanya untuk pasien dengan hasil < 2 ( maksimal 6
bulan ).
 PERSYARATAN OBAT-OBAT BPJS

HIPERTENSI

MICARDIS, VALSARTAN

Hasil Laboratorium eGFR < 60

Riawayat ACE Inhibitor

IRBESARTAN dan CANDESARTAN

Untuk Pasien Yang Mendapat ACE Inhibitor pada resep sebelumnya ( Perindopril
Arginine, Bioprexium, Lisinopril, Ramipril, Captopril) Sekurang – Kurang Nya 1
bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACEInhibitor, atau

Memo yang ditanda tangani Dokter yang meresepkan atau bagian farmasi rumah
sakit.

KOLESTEROL

SIMVASTATIN

PRAVASTATIN

Melampirkan Hasil Laboratorium 6 bulan terakhir LDL > 160 mg

ATORVASTATIN DAN ROSUVASTATIN ( RECANSA )

Untuk Pasien Dengan Riwayat Terapi Sebelumnya simvastatin dan ditanda

tangani oleh dokter yang meresepkan atau bagian farmasi rumah sakit.

Hasil Laboratorium Kolesterol LDl . 70 mg/dl, 3 Bulan Terakhir.

Untuk PAsien Stroke Iskemik Harus Melampirkan hasil PCI, CABG.

Hasil EKG Riwayat Angiografi, Lampirkan Hasil Pemeriksaan.

GEMFIBROZIL

Melampirkan Hasil Lab Trigliserida

FENOFIBRAT

Hasil Lab Trigliserida > 250

Obat Untuk Penyakit Jantung

Anti Angina

Selective Calcium Channel Blockers With Mainly Vascular Effects

1. Amlodipin 5 mg : 30 tab/bulan

Untuk angina dengan bradiaritmia

Beta Blocking Agents

1. Atenolol 50 mg : 30 tab/bulan

Selevtive Calcium Channel Blockers With Direct Cardiac Effects

1. Diltiazem 30 mg : 90 tab/bulan

Vasodilators

1. Gliseril Trinitrat 0,5 mg : 90 tab/bulan

2. Gliseril Trinitrat SR 5 mg/ 2,5 mg : 90 kaps/bulan

3. Isosorbid Dinitrat 10 mg/ 5 mg : 90 tab/bulan

Anti Aritmia

1. Amiodaron 200 mg : 30 tab/bulan

Cardiac Glycosides

1. Digoxin 0,25 mg : 30 tab/bulan

2. Propanolol : 90 tab/bulan

Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid dan Untuk tremor esensial, tremor dystonia
dan tremos holmes

Selective Calcium Channel Blockers With Direct Cardiac Effects

1. Verapamil 80 mg : 90 tab/bulan

Untuk aritmia supraventricular

Antiagregasi Platelet

Antithrombotic Agents

1. Asam asetilsalisilat (Asetosal) 80 mg : 30 tab/bulan

2. Asetosal Tab saluran Enterik 100 mg : 30 tab/bulan

3. Klopidogrel

Obat untuk Gagal Jantung

Beta Blocking Agents

1. Bisoprolol 2,5mg/ 1,25 mg/ salut selaput 5 mg : 30 tab/bulan

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi vetrikular sistolik yang sudah
terkompensasi

2. Karvedilol 6,25 mg : 60 kaps/bulan

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventricular sistolik yang
sudah terkompensasi.

Cardiac Glycosides

1. Digoxin 0,25 mg : 30 tab/bulan

Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia

High Ceiling Diuretic

1. Furosemid 40 mg : 120 tab/bulan

ACE Inhibitors, Plain

1. Kaptopril 50mg / 25mg/ 12,5mg : 90 tab/bulan

2. Ramipril 10 mg/5 mg : 30 tab/bulan

Diuretik

1. Spironolakton 25 mg : 30 tab/bulan

Angiotensin II Antagonists, Plain

 1. Kandesartan 16 mg/8 mg : 30 tab/bulan

Untuk pasien yang telah mendapat ACE Inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya 1

bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE Inhibitor yang dibuktikan dengan
melampirkan resep sebelumnya.

Obat untuk Penyakit Asma

Anti Asma

Potassium-Sparing Agents

1. Seretide 250 mg/100 mg/50 mg

Obat untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)

Other Drug For Obstuctive Ainuay Disease, Inhalants

1. Ipratropium Bromida Aerosol 20mcg/semprot : 1 tabung/bulan

Untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut, tidak untuk jangka panjang

2. Tiotropium Serbuk Inhaler 18 mcg + Handihaller : 1x setahun

3. Tiotropium Serbuk Inhaler, refill : 30 kaps/bulan

Obat untuk penyakit epilepsy

1. Fenitoin 100mg/30 mg : 90 kaps/bulan

2. Fenobarbital 100 mg : 60 tab/bulan

Fenobarbital 30 mg : 120 tab/bulan

3. Karbamazepin 200 mg : 120 tab/bulan

Karbamazepin 100 mg/5 ml : 4 botol/bulan

4. Valproat Tablet Sal. Enterik 250 mg : 90tab/bulan

Valproat SR 500 mg/250 mg : 60 tab/bulan

Valproat Sirup 250 mg/5 mg : 5 botol/bulan

 Obat Tambahan

Anti purin

1. Allopurinol 100 mg : 30 tab/bulan

Anti Parkinson

1. Triheksifenidil 2 mg : 60 tab/bulan

Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal karena obat

Antihiperlipidemia

1. Simvastatin Tab sal Selaput 20 mg/10 mg : 30 tab/bulan

Vitamin dan Mineral

1. Piridoksin (Vit B6) 25 mg/10 mg : 30 tab/bulan

2. Sianokobalamin (Vit B12) 50 mcg : 30 tab/bulan

3. Tiamin (Vit B1) 50 mg : 30 tab/bulan

4. Kalsium Karbonat 500 mg : 30 tab/bulan

5. Kalsitriol kaps lunak 0,25 mcg : 90 kaps/bulan

Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar
kalsium ion 1,1 – 2,5 mmol. Kaps lunak 0,5 mcg/0,25 mcg : 90 kaps/bulan