Nama Unit :

DATA KARYAWAN

Nama Karyawan :
Nomor Karyawan :
Tempat lahir :
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tanggal masuk kerja :
Tanggal pengangkatan SKU :
Jenis karyawan :
Jabatan :
Golongan :
Nomor KTP :
Masa berlaku KTP :
Agama :
Daerah asal :
Suku :
Alamat KTP :
Alamat Domisili :
Status Perumahan : No. :
Telepon :

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas, adalah benar
dan sah. Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, maka saya menanggung resiko
sesuai dengan aturan dan ketentuan hukum yang berlaku.

Karyawan Manager Asisten Tim Verifikasi

/ / / / / / / /

DATA TANGGUNGAN
Nama Karyawan :
Status Pajak :
Status Perkawinan :
Jumlah Tanggungan :

Nama Istri/Suami :
Pekerjaan :
Tanggal lahir :
Status Tempat tinggal : Bersama Pekerja/Terpisah

Anak 1
Nama :
Tanggal lahir :
Pendidikan :
Status Tempat tinggal : Bersama Pekerja/Terpisah
Anak 2
Nama :
Tanggal lahir :
Pendidikan :
Status Tempat tinggal : Bersama Pekerja/Terpisah
Anak 3
Nama :
Tanggal lahir :
Pendidikan :
Status Tempat tinggal : Bersama Pekerja/Terpisah

Karyawan Manager Asisten Tim Verifikasi

/ / / / / / / /