Perihal : Lamaran CPNS tahun 2018 Boyolali, 9 Oktober 2018

Lampiran : 8 ( 10 lembar dokumen )

Kepada Yth
Kepala BKKBN
di-
Jakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Chesaria Candra Cahyani, SKM

Tempat/Tanggal Lahir : Boyolali, 30 Agustus 1994
Jurusan Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat
Jabatan dan lokasi yang dilamar : Penyuluh Keluarga Berencana ahli Pertama
Jenis Formasi *) : a. Umum b. Cumlaude c. Disabilitas
d. Putra/I Papua/Papua Barat
Nomor telp/HP : 085642666354
Alamat Email : chesaria33@gmail.com
Alamat Rumah : Dampit, RT 1 RW 3, Sudimoro, Teras, Boyolali

Dengan ini melamar sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) tahun 2018 untuk mengisi
formasi yang telah ditetapkan dalam pengumuman.
Sesuai kelengkapan dokumen, dengan ini disertakan kelengkapan administrasi sebagai
berikut :
1. Fotocopy KTP
2. Bukti Registrasi online SSCN BKN
3. Fotocopy Ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir cap basah
4. Fotokopi Surat keterangan akreditasi Program Studi
5. Surat Pernyataan kebenaran dokumen
6. Surat Pernyataan CPNS
7. Pas Photo berwarna latar belakang merah 4x6 : 2 lembar
8. Surat keterangan Sehat dari Puskesmas/RS Pemerintah yang masih berlaku

Demikian surat lamaran ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(Chesaria Candra Cahyani)

 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) BKKBN
TAHUN 2018

Sehubungan dengan pengumuman Nomor: 3541/KP.01/B2/2018 perihal Pengumuman

Kelulusan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Badan Kependudukan dan Keluarga
Berencana Nasional Tahun anggaran 2018, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Chesaria Candra Cahyani

Tempat/tanggal lahir : Boyolali, 30 Agustus 1994
No. KTP : 3309077008940003
Alamat : Dampit, RT 1 RW 3, Sudimoro, Teras, Boyolali
No Telefon : 085642666354

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh dokumen yang disampaikan kami isi dengan data/informasi yang benar.
2. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia.
3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah kami
sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir disampaikan seluruh dokumen persyaratan yang

ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Chesaria Candra Cahyani

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Pendidikan / Jurusan :
Alamat :
(sesuai KTP) :
Telepon / HP :
Telepon rumah :

Dengan ini menyatakan bahwa setelah dinyatakan lulus seleksi penerimaan CPNS Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) TA. 2018 oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian BKKBN, maka saya:

1. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi

penempatan dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun
sejak TMT PNS;
2. Apabila dalam kurun waktu kurang dari 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS
sebagaimana dimaksud dalam poin 1 di atas saya tetap mengajukan pindah, saya
bersedia dianggap mengundurkan diri;
3. Apabila dikemudian hari setelah mendapatkan persetujuan NIP kemudian
mengundurkan diri dengan alasan apapun termasuk dengan poin 2 di atas, saya
bersedia untuk diberikan sanksi berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan CPNS
untuk 1 (satu) periode berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Boyolali, 9 oktober 2018
Yang membuat pernyataan,

Chesaria Candra Cahyani