Penanganan Fistula Rektovagina dari

Sudut Pandang Bedah Digestif

Oleh
dr. Agi Satria P, SpB(K)BD
Pendahuluan
—  Fistula rektovagina adalah adanya hubungan garis epitel antara
rektum dengan vagina.
—  Rektovaginal fistula dapat terjadi sepanjang septum antara
vagina dengan rectum, biasanya terjadi dari Linea Dentata
kearah proksimal direktum yang berhubungan dengan sisi
vorniks posterior vagina.
—  Pendekatan operasi tergantng ukuran, lokasi, kondisi jaringan
sekitar dan penyakit yang berhubungan, seperti inflamatory
bowel disease.
Etiologi
—  Penyebab tersering fistula rektovagina adalah trauma obstetri
—  Persalinan tahap kedua yang lama dengan nekrosis iskemia
pada septal rektovagina berkontribusi terbentuknya fistula
—  Risiko lainnya termasuk persalinan letak tinggi dengan
forsep, distosia bahu, episiotomi midlinea, laserasi perineum
derajat 3 atau 4
Manifestasi
—  Manifestasi klinis pada rektovagina adalah keluarnya feses atau
campuran feses dengan air dari vagina
—  Terkadang terdapat gejala infeksi saluran kemih, diare, nyeri
perut hingga kecurigaan adanya inflammatory bowel disease
Klasifikasi
—  Letak rendah (Low)
Pembukaan fistula berada di dekat forset vagina
posterior
—  Letak tinggi (high)
Adalah pembukaan fistula di belakang atau di
dekat serviks
—  Letak sedang (mid)
pembukaan fistula berada ditengah antara
pembukaan letak rendah dan tinggi
Pilihan Terapi
—  Tatalaksana utama pada rektovagina adalah pembedahan
—  Pasien dengan fistula kecil dan gejala minimal masih dapat
dilakukan bowel management, fistula kecil akan dapat menutup
dengan sendirinya
—  Terapi medis, imunomodulator, memiliki peranan
penyembuhan pada fistula rektovagina dengan penyakit
Crohn
Timing of Surgery
—  Secara umum, pembedahan dapat dilakukan selama jaringan
sekitar dari fistula rektovagina tampak lembut
—  Fistula akibat obstetri, dapat ditunggu hingga 3 bulan untuk
memaksimalkan kondisi dari jaringan sekitar fistula sampai
kemungkinan terjadinya penutupan spontan pada periode
post partum
—  Menunggu 3 sampain 6 bulan dapat memberikan keuntungan
dari intervensi yang lebih jauh lagi
Pilihan Tehnik Pembedahan pada Fistula
Rektovagina
Tehnik transperineal
—  Penderita dalam posisi litotomi,
—  dilakukan sayatan didaerah perineum pada septum, prinsipnya
memisahkan rectum dengan vagina, tentunya dapat mengenai
sphingternya.
—  Tehnik ini popular dipakai pada fistula mid dan distal. Setelah
dipisahkan lapis perlapis, tepi-tepi defek dieksisi sampai
jaringan sehat dan dijahit interrupted , baik disisi rectum
ataupun disisi vagina.
Sliding Flap Repair
—  Diperkenalkan pertama kali pada tahun 1902
—  Terdiri dari splitting sekat rektovagina, diseksi bagian ujung
bawah rektum dari vagina dan menarik dinding anterior
kebawah dan kebagian luar anus
 Prosedur Tindakan
1.  Pasien dipersiapkan persiapan usus (mechanical bowel preparation)
dan antibiotik sehari sebelum tindakan.
2.  Ditempatkan dalam prone jackknife position, dengan pantat
disesuaikan agar saluran anal dan fistula terpajan dengan baik.
Lalu dipasang kateter
3.  Flap trapezoid yang terdiri dari mukosa, submukosa dan bagian
dari sfingter interna diangkat. Bagian dasar dari flap miminal
dua kali lipat dari lebar apeks dan dapat diperluas minimal 4
cm.
4.  Sebelum flap dimajukan dan ditutup, lakukan disesksi
kearah lateral untuk mendapatkan tension-free saat flap
ditutup, kemudian sfingter interna digerakan, diplikasi dan
diaproksimasi diatas fistula.
5.  Selanjutnya flap digerakan turun ke saluran anal dan
ditanamkan dengan jahitan absorbable
6.  Pasien kemudian harus diobservasi terlebih dahulu dalam
semalam setelah dilakukan tindakan.
Tehnik Pembedahan Lain-lain
—  Tehnik Anocutaneus Flap
—  Advancement sleeve flap
—  Transperineal repair
—  Preineoproctotomy with layered closure
—  Episioproctotomy and cloacal defects
—  Fistulotomy
—  Tehnik Tissue Interposition
—  Tehnik Abdominal Procedure
—  Modified Martius Flap Procedure
 Referensi
—  David E, Brett R, Salim A, Cynthia S. Rectovagina fistulas: current
surgical management. Clin Colon Rectal Surg 2007; 20(1):96-101.
—  Reichert M, et al. Surgical approach for repair of rectovaginal fistula
by modified martius flap. Geburtsh Frauenheilk 2014; 74(1):923-7.
—  Ellis CN. Tehnik transperineal: Dalam: Steven D, James WF (editor).
Colon and Rectal Surgery, Anorectal Operations. hal.1809-20.
—  Jill C, Patricia L. Rectovaginal and rectourethral fistulas: Dalam:
Steven D, James WF (editor). Colon and Rectal Surgery, Anorectal
Operations. hal.85-92.
—  Feride K, et al. Differentiated surgical treatment of rectovaginal
fistulae. GMS interdisciplinary plastic and reconstructive surgery
2012; 1:2-6.
—  Michael AV, Tracy LH. Contemporary surgical management of
rectovaginal fistula in crohn’s disease. World J Gastrointest
Pathophysiol 2014 November; 5(4): 487-95.