Kuesioner Donor ASI

Hari/Tanggal :
Nama Pendonor ASI :
Umur :
Alamat Domisili :
Skrining Ya Tidak Keterangan
PENAPISAN 1
Memiliki bayi berusia kurang dari 6 bulan
Sehat dan tidak mempunyai kontraindikasi
menyusui
Produksi ASI sudah memenuhi kebutuhan bayinya
dan memutuskan untuk mendonasikan ASI atas dasar
produksi yang berlebih
Menerima transfusi darah atau transplatasi
organ/jaringan dalam 12 bulan terakhir
Mengkonsumsi obat, termasuk insulin, hormone
tiroid, dan produk yang bisa mempengaruhi bayi.
Obat/suplemen herbal harus dinilai
kompatibilitasnya terhadap ASI
Riwayat menderita penyakit menular, seperti
hepatitis, HIV, atau HTLV2
Memiliki pasangan seksual yang berisiko terinfeksi
penyakit seperti HIV, HTLV2, hepatitis B/C
(termasuk penderita hemofila yang rutin menerima
komponen darah), menggunakan obat illegal,
perokok, atau minum beralkohol
PENAPISAN II
Menjalani skrining meliputi tes:
- HIV
- Human T-Lymphotropic Virus (HTLV)
- Sifilis
- Hepatitis B
- Hepatitis C
- CMV (bila akan diberikan pada bayi
premature)

Bila ragu tes dilakukan setiap 3 bulan