TUGAS PRODUKSI FARMASI RUMAH SAKIT

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMBUATAN TOTAL PARENTERAL

NUTRITION (TPN) DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

Disusun Oleh:

KELOMPOK 4 KELAS A
1. Hervy Marliantika 1807062038
2. Fita Damai Ristiyani 1807062039
3. Anita Syamsuriani 1807062040
4. Inda Ariyanti 1807062041
5. Inmas Ramadhina P 1807062042
6. Dwi Agustin S 1807062044
7. Nur Lina 1807062045
8. Kurnia Ambarwati 1807062046

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

2018
Standar Operasional Prosedur Tanggal Revisi : 10 September 2018
Tanggal Berlaku : 24 September 2018
Penyiapan Total Parenteral Nomor Dokumen : 1/IFRS/IX/2018/R0
Nutrition (TPN) di Rumah Sakit
Universitas Ahmad Dahlan
1. Tujuan Sebagai pedoman bagi apoteker dalam penyiapan Total
Parenteral Nutrition (TPN) di Rumah Sakit
2. Ruang Lingkup TPN diperlukan untuk:
1. Pasien dengan gangguan absorbsi makanan
2. Pasien kondisi dimana usus harus diistirahatkan seperti pada
pankreatitis berat, status preoperative dengan malnutrisi berat,
angina intestinal, diare berulang
3. Gangguan motilitas usus seperti pada ileus yang
berkepanjangan
4. Makan, muntah terus menerus, gangguan hemodinamik,
hiperemesis gravidarum
5. Pasien syok
6. Pasien yang mengalami pengeluaran cairan berlebih
7. Intoksikasi berat
3. Target Mutu 100% penyiapan Total Parenteral Nutrition (TPN) sesuai
prosedur
4. Definisi Penyiapan TPN adalah penyiapan produk steril pada ruangan
bersih (jumlah partikel berukuran 0,5 mikron tidak lebih dari
350000 partikel), suhu 18-22 ᵒC, kelembapan 35-50% dengan
menggunakan disposible syringe, APD, LAF, dan BSC
5. Referensi 1. Anonim. 2009. Pedoman Dasar Dispensing Sediaan Steril.
Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina
Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Republik
Indonesia. Jakarta.
2. D.R. Thomas, MD, Emeritus. 2017. Total Parenteral Nutrition.
Louis University School of Medicine.
3. Phil Ayers, dkk. 2013. A.S.P.E.N. Parenteral Nutrition Safety
Consensus Recommendations. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition. 3(3). 296-333.
4. Elizabeth Thomovsky, DVMa, dkk, 2007, Parenteral
Nutrition: Formulation, Monitoring, and Complications, CE
Article, University of Missouri-Columbia, 88-103.
6. Didistribusikan Kepada 1. Instalasi Farmasi
2. Instalasi Gizi
Instalasi Rawat Inap dan Keperawatan
7. Ketentuan Umum 1. TPN hanya diproduksi oleh Instalasi Farmasi
2. TPN hanya diberikan pada pasien malabsorbsi dan malnutrisi
8. Prosedur 1. Menghitung kebutuhan nutrisi pasien
PROSEDUR PERHITUNGAN KEBUTUHAN NUTRISI
a. Mencatat BB pasien serta menentukan status nutrisinya.
b. Menilai akses vena
c. Memeriksa hasil Laboratorium
d. Menghitung kebutuhan elektrolit
e. Menghitung kebutuhan cairan perhari
f. Menghitung cairan yang tersedia untuk nutrisi parenteral.

2. Peralatan diswab atau disterilkan dengan alkohol 70%,

kemudian semua bahan dan alat yang sudah steril dimasukkan
lewat pass box.
PROSEDUR TETAP PENGGUNAAN PASS BOX
 1. Bersihkan pass box sesuai dengan prosedur tetap
pembersihan pass box.
2. Buka pintu pass box (pastikan pintu pass box yang berada
dalam ruang steril dalam keadaan tertutup)
3. Masukkan alat dan bahan ke dalam pass boxTutup
kembali pintu pass box
4. Buka pintu passbox dari dalam ruangan steril (pastikan
pintu pass box yang satu tetap tertutup)
5. Keluarkan alat dan bahan dari dalam pass box dengan
hati-hati

3. Penyiapan LAMINAR AIR FLOW (LAF)

PROSEDUR TETAP PENGGUNAAN LAMINAR AIR
FLOW (LAF)
1. Hubungkan LAF dengan sumber listrik yang sesuai (220
volt)
2. Nyalakan blower dan lampu UV minimal 15 menit
sebelum digunakan
3. Matikan lampu UV
4. Buka pintu penutup LAF dan letakkan secara horisontal di
atas meja
5. Bersihkan permukaan LAF dengan Iso Propol Alkohol
(IPA) atau alkohol 70 % menggunakan lap yang tidak
berserat:
a. Dinding : dari atas ke bawah dengan gerakan satu arah
b. Lantai : dari belakang ke depan dengan gerakan satu
arah
Catatan: jangan menyemprotkan alkohol langsung ke
arah HEPA filter
6. Seka semua bahan dan alat yang akan dimasukkan ke
dalam LAF dengan alkohol 70 %
7. Letakkan bahan dan alat di dalam LAF sesuai tata letak
8. Biarkan 5 menit untuk menghilangkan turbulensi udara

4. Penyiapan TPN
a. Petugas mengganti pakaian biasa dengan pakaian
pelindung khusus dan melepas sepatu, arloji dan barang
berharga (cincin, gelang, kalung), kemudian disimpan
pada tempat yang telah disediakan.
b. Petugas harus mencuci tangan sesuai SOP
PROSEDUR TETAP MENCUCI TANGAN
1. Basahi tangan dengan air bersih
2. Ambil sabun antiseptik
3. Gosok kedua telapak tangan bagian atas dan bawah
serta diantara jari-jari dan kuku selama 20 detik
4. Bilas tangan dengan air mengalir dan bersih selama
10 detik
5. Tutup kran dengan beralaskan lap bersih atau bila
memungkinkan dengan siku
6. Keringkan tangan dengan lap bersih atau pengering
 listrik
c. Petugas harus menggunakan APD sesuai SOP
PROSEDUR TETAP MENGGANTI PAKAIAN
1. Sepasang pakaian steril diambil dari bungkusan
2. Penutup kepala hendaklah menutupi seluruh
rambut dan diselipkan ke dalam leher baju
terusan. Penutup mulut hendaklah juga menutupi
janggut. Penutup kaki hendaklah menyelubungi
seluruh kaki dan ujung kaki.
3. Celana atau baju terusan (overall) diselipkan ke
dalam penutup kaki. Penutup kaki diikat dan
ujung lengan baju hendaklah diselipkan ke dalam
sarung tangan. Kaca mata pelindung dipakai pada
tahap akhir ganti pakaian.
4. Sarung tangan dibasahi dengan alkohol 70 % atau
larutan desinfektan.
5. Membuka pintu untuk memasuki ruang
penyangga udara dan ruang steril hendaklah
dengan menggunakan siku tangan dan
mendorongnya.
6. Setiap selesai bekerja dan meninggalkan ruangan
steril petugas melepaskan sarung tangan dan
meletakkannya pada wadah yang dan mengganti
pakaian sebelum keluar dengan urutan yang
berlawanan ketika memasuki ruangan steril.

d. Pengisian atau pencampuran larutan TPN.

1. Mengambil bahan di pass box
2. Meletakkan barang dan bahan di LAF
3. Semprot sarung tangan dengan alkohol 70%
4. Buka pembungkus hub, pasangkan syringe ke hub
5. Tekan jarum ke hub tanpa membuka penutupnya
6. Buka tutup jarum hanya jika diperlukan (ingat
jangan menyentuh area kritis)
7. Vial diswab dengan alkohol 70%
8. Mengambil cairan dari vial untuk mengisi syringe
dengan volume yang sesuai kebutuhan nutrisi
9. Pegang syringe pada bagian barel dan plunger
10. Ujung jarum harus menghadap keatas dengan posisi
horizontal 45-60 o untuk menusuk karet penutup vial
11. Menarik cairan dari vial sesuai jumlah nutrisi yang
dibutuhkan
12. Keluarkan gelelmbung tanpa melepsakan jarum dari
vial
13. Cairan yang ada di syringe dilakukan pencampuran
kedalam botol infus dengan memasukkan cairan
tidak berwarna terlebih dahulu
14. Kocok botol setelah penambahan masing-masing
nutrisi.
5. Pemberian label.
Label TPN harus mencantumkan :
1. Nama pasien
2. Ruang perawatan pasien
3. Komposisi produk
4. No batch
5. Tanggal pembuatan
6. Tanggal kadaluwarsa
7. Cara penyimpanan
8. Perhatian khusus

6. Penyimpanan TPN
PROSEDUR PENYIAPAN TPN
1. TPN disimpan pada suhu 2-8°C
2. Simpan selama 1x24 jam, apabila tidak digunakan
lebih dari 1x24 jam, sediaan tidak dapat
digunakan dan harus dimusnahkan.
3. Keluarkan 4-6 jam dari lemari es sebelum
pemberian TPN dan biarkan di suhu kamar.

7. Petugas melepas APD setelah selesai kegiatan sesuai SOP.

PROSEDUR TETAP MELEPASKAN ALAT PELINDUNG
DIRI
a. Menanggalkan pakaian pelindung:
1) Menanggalkan sarung tangan luar
• Tempatkan jari-jari sarung tangan pada bagian luar
manset.
• Angkat bagian sarung tangan luar dengan
menariknya ke arah telapak tangan. Jari-jari
sarung tangan luar tidak boleh menyentuh
sarung tangan dalam ataupun kulit.
• Ulangi prosedur dengan tangan lainnya.
• Angkat sarung tangan luar sehingga ujung-
ujung jari berada di bagian dalam sarung
tangan.
• Pegang sarung tangan yang diangkat dari dalam
sampai seluruhnya terangkat.
• Buang sarung tangan tersebut ke dalam kantong
tertutup.
2) Menanggalkan baju pelindung
• Buka ikatan baju pelindung.
• Tarik keluar dari bahu dan lipat sehingga
bagian luar terletak di dalam.
• Tempatkan dalam kantong tertutup.
3) Tanggalkan tutup kepala dan buang dalam kantong
tertutup.
4) Tangalkan sarung tangan dalam, bagian luar sarung
tangan tidak boleh menyentuh kulit. Buang dalam
kantong tertutup.
 5) Tempatkan kantong tersebut dalam kointainer buangan
sisa.
6) Cuci tangan.

Lampiran 1: Lembar Permintaan TPN

Lampiran 2: Perhitungan Kebutuhan Nutrisi Pasien
9. Lampiran Umum
Lampiran 2: Label TPN untuk Pasien Bayi dan Anak
Lampiran 3: Label TPN untuk Pasien Dewasa
Disiapkan Oleh: Diperiksa Oleh: Disahkan Oleh:
Pengendali Sistem Mutu Kepala Perwakilan Wakil Direktur Direktur
Manajemen Bidang Produksi

(Ariyanti, M.Sc., Apt) (Pratiwi, M.Sc., Apt) (Anita, M.Sc., Apt) (Dr. dr. Marliantika)

Lampiran 1. Lembar Permintaan TPN

Lampiran 2. Perhitungan Kebutuhan Nutrisi Pasien
1. Kebutuhan Cairan Kondisi Khusus
 Gagal ginjal x 0,2 sampai 0,3 + urin output
 Kelembaban tinggi x 0,7
 Pernapasan x 0,7
 Demam + 12 % per derajat C di atas 37
 Hipotermia – 12% per derajat C di bawah 37
 Kecepatan metabolik basal x 0,7
 Luka bakar +4% per 1% luka bakar pada hari pertama,selanjutnya + 2% per 1% luka bakar
 Hiperventilasi x 1,2
 Temperatur kamar diatas 31 derajat + 30% per derajat C

2. Kebutuhan Cairan Normal Perhari ( Holliday )

 3 – 10 kg 100 ml/kg/hari
 10 – 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg/hari untuk tiap kg > 10
 20 kg dan lebih 1500 ml +20 ml/kg/hari untuk tiap kg > 20 kg
 ATAU 30-35 ml/kg BB / hari

3. Osmolalitas Cairan
 Hipertonik - iritasi dinding pembuluh - phlebitis
 Osmolalitas cairan untuk infus perifer masih dapat diberikan pada 700 – 900 mOsm/kg
 Osmolalitas cairan untuk infus sentral > 900 mOsm/kg
 Osmolalitas plasma normal : 282-295 mOsm/kg
MENENTUKAN OSMOLARITAS
Osmolaritas (mOsm/l) = (total gram dextrose/l) x5 + (total gram asam amino/l) x 10 + (total
mEq kation/l) x2

4. Perhitungan Indeks Masa Tubuh

IMT = BB

( tinggi badan dalam meter )²

IMT Interpretasi

< 16 Kekurangan BB parah

16-19 Kekurangan BB

20-25 BB normal

26-30 Kelebihan BB sedikit

31-40 Kelebihan BB sedang

> 40 Kelebihan BB parah

Perhitungan Berat Badan Ideal ( IBW )

 BBI pria
Jika T > 152,4 cm = 50 + [(T-152,4)x0,89]
Jika T < 152,4 cm = 50+[(152,4-T)x0,89]
 BBI wanita
Jika T > 152,4 cm = 45,5+[(T-152,4)x0,89]
Jika T < 152,4 cm = 45,5+[(152,4-T)x0,89]

Harris Benedict
BEE men k kal/24 jam = 66,47+13,75 W + 5 H –6,76 A
BEE women k kal/24 jam = 655,1 + 9,56 W + 1,85 H – 4,68 A
BEE bayi k kal/24 jam = 22.10 + (31.05 x W) + (1.16 x H)
Ketr : W = berat badan ( kg ), H = tinggi ( cm),A = usia ( th )

Faktor Aktivitas
 Terbaring ditempat tidur dan tidak bergerak +10%
 Terbaring di tempat tidur dan bergerak atau dapat duduk +15 sampai 20%
 Bergerak di ruangan +25%

Faktor Stress

Tingkat stress % peningkatan

Kelaparan” sebagian” (penurunan BB > -5 hingga +15%

10%)

Luka bakar ringan, kurang dari 4 hari +10%

sesudah operasi, patah tulang, peradangan
usus

Infeksi demam dengan peningkatan T > 1°C +5-10%

Luka bakar sedang 10 – 30%

Infeksi demam dengan peningkatan suhu T +25%

> 2°C

Sepsis parah, pasien dengan respirator 20 – 50%

Luka bakar berat 20 – 70%

Total Kebutuhan Energi

 Merupakan penjumlahan berbagai faktor :
- LMD + faktor stress + faktor aktivitas kkal / hari
 Penyesuaian penambahan atau pengurangan untuk mencapai sasaran perubahan berat
badan ( +/- ) hingga 1000 kkal
 Kurang akurat : 30 – 35 kkal/ kg /hari
Elektrolit
 Kebutuhan Na / hari 80-120 mmol , kecuali ginjal, gangguan hati dan ginjal perlu jumlah
yang lebih besar
 Kebutuhan K 80-120 mmol/hari
 Kebutuhan Ca = 5-10 mmol / hari
 Kebutuhan PO4 = 10-30 mmol diberikan setiap 1000 kcal TPN jika tidak maka akan
terjadi hipofosfatemia setelah 7 – 10 hari
 Kebutuhan Mg = 5-14 mmol/hari utama ditambahkan pada pasien penyakit GIT yang berat
Vitamin dan Mineral
Vitamin
 Vit B1,B2,niasin,B6,Asam folat,B12,Vit A,C,D,E,dan vit K
 Vitamin K ditambah seminggu sekali
 Pada pasien dengan TPN yang lama maka ekstra vitamin B12 dapat diberikan setiap 3
bulan
Mineral
 Mineral : Kromium, Cu, Mangan, Fe, Se,Zn,F,Iodin
 Hanya Zinc yang ditambahkan setiap pemberian TPN
 Selenium ditambahkan setelah 1 bulan
 Iron bisa ditambah sekali seminggu
 Formula standar TPN dibuat pada masingmasing institusi untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi rata-rata pasiennya

Kebutuhan Cairan Neonatus

 Preterm x 1,2
 Phototerapi x 1,5
 2 ml/kg/jam hari pertama
 3 ml/kg/jam hari kedua
 4 ml/kg/jam hari ketiga sampai 12 bulan
Kebutuhan Energi

Usia Kcl/kg/hari

0-1 bulan 124

1-2 bulan 119

2-12 bulan 94-104

1-2 tahun 115

2-4 tahun 95

4-7 tahun 85

7-10 tahun 70

10-13 tahun 50
Kebutuhan Asam Amino Harian
 Preterm 1 – 2 g /kg/hari
 0 – 1 th 2,5 g /kg/hari
 2 – 13 th 1,5 – 2 g/kg/hari
 13 – 18 th 1 – 1,5 g/kg/hari

LEMAK

Preterm/BBLR Cukup bulan Anak

Dosis awal 0,5-1 g/kg/hari 1-2 g/kg/hari 1 g/kg/hari

Naikkan tiap hari 0,5-1 gram 0,5 sampai 1 g 0,5 sampai 1 g

Dosis Max 3-4 gram 4g 2g

Dosis untuk bayi : Tidak lebih 4 g / kg/hari

dewasa : tidak lebih 2,5 g / kg /hari

Elektrolit dan Mineral

 Na 2 – 4 mmol/kg/hari
 K 2 – 4 mmol/kg/hari
 Mg 0,5 – 1 mmol/kg/hari
 Ca 0,5 – 1 mmol/kg/hari
 Phospate 0,5 – 1 mmol/kg/hari
Lampiran 3. Label TPN untuk Pasien Bayi dan Anak
Lampiran 3. Label TPN untuk Pasien Dewasa