PEDOMAN PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN (PBL)

MATA KULIAH : SANITASI INDUSTRI DAN KESELAMATAN KERJA

SEMESTER : V (LIMA)

Dosen :

Yamtana, SKM, M.Kes

Agus Suwarni, SKM, M.Kes
Hj. Lilik Hendrarini, SKM, M.Kes

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
2016

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dengan berkembangnya peradaban manusia yang semakin maju,
menuntut kreatifitas dan dinamika masyarakat yang semakin banyak
beragam di dunia ini. Sehubungan dengan hal itu maka masyarakat
menciptakan berbagai usaha, baik dalam bentuk jasa, produk barang,
ataupun dalam bentuk yang lain. Untuk menjaga kesejahteraan dan
kesehatan manusia, baik tenaga kerja maupun masyarakat disekitar tempat
usaha/industri itu, maka sangat perlu dilakukan pemantauan dan
pengawasan terhadap kondisi lingkungan ditempat kegiatan tersebut.
Guna menjawab peluang (permasalahan) di atas, maka mahasiswa
Jurusan Kesehatan Lingkungan belajar mata kuliah Sanitasi Industri dan
Keselamatan Kerja yang merupakan ilmu terapan gabungan antara ilmu
medis dan ilmu teknis. Materi mata kuliah yang dipraktikkan meliputi:
identifikasi faktor risiko lingkungan kerja, mendeteksi dampak faktor risiko
terhadap kesehatan dan produktifitas kerja, toksikologi industri, mendeteksi
penyakit akibat kerja, faal kerja, ergonomi, epidemiologi lingkungan kerja,
audit K3 dan pemantauan penggunaan alat pelindung diri (APD).

B. Maksud dan Tujuan Praktik

Maksud praktik lapangan pada mata kuliah ini, antara lain :
1. Mencegah terjadinya gangguan kesehatan dan kecelakaan kerja
2. Meningkatkan kesehatan/kesejahteraan tenaga kerja
3. Meningkatkan produktivitas kerja
4. Meningkatkan kualitas produk.

Tujuan praktik ini antara lain :

Setelah melakukan praktik mahasiswa diharapkan mampu:
a. Mengidentifikasi faktor risiko lingkungan kerja,
b. Mendeteksi dampak faktor risiko terhadap kesehatan dan
produktifitas kerja
c. Mendeteksi penyakit akibat kerja
d. Mengukur faktor lingkungan fisik, yang meliputi: kebisingan,
pencahayaan, radiasi, fibrasi, dan tekanan panas

2
 e. Mengukur faktor lingkungan kimiawi, yang meliputi: debu, gas, uap,
smoke, fog
f. Mengukur faktor lingkungan biologis, yang meliputi: virus, bakteri,
parasit, jamur
g. Mengukur faktor psikologis, yang meliputi: stress kerja, kelelahan
kerja.
h. Mendeteksi faktor-faktor yang berhubungan dengan kecelakaan kerja
i. Melakukan pemantauan kesehatan lingkungan industri
j. Melakukan penilaian epidemiologis lingkungan kerja
k. Melakukan audit K3
l. Melakukan monitoring lingkungan kerja
m. Melakukan monitoring penggunaan APD.

C. Peserta Praktik
Peserta yang melakukan praktik pada mata kuliah ini adalah
Mahasiswa Semester V Prodi D-III Jurusan Kesehatan Lingkungan
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta yang telah memenuhi syarat, baik secara
akademik maupun secara administratif.

D. Sasaran/Lokasi Praktik

NO INDUSTRI/INSTITUSI FAKTOR RISIKO DETEKSI P.A.K

1. Mebel (kerajinan kayu) Debu, Sal. pernafasan
1. Genteng Debu, getaran Sal. Pernafasan, syaraf
2. Keramik/tegel Debu, getaran Sal. pernafasan, syaraf
3. Pengecatan/deko Gas, debu Sal. pernafasan
4. Tekstil Debu Sal. pernafasan
5. Konveksi/penjahit Debu, Sal. pernafasan
6. Jamu
7. Kerajinan perak Gas, pencahayaan Sal. pernafasan
8. Kerajinan emas Gas, pencahayaan Sal. pernafasan
9. Batik Zat kimia, limbah
10. Vulkanisir ban Gas, debu Sal. pernafasan
11. Cuci cetak foto Limbah
12. Roti Debu Sal. pernafasan
13. Katering Limbah Pencemaran lingk.
14. Tahu/tempe Limbah, panas Pencemaran lingk.
15. Salon/potong rambut Debu Sal. pernafasan
16. Foto copi Gas, debu Sal. pernafasan
17. Kapur gamping Debu Sal. pernafasan
Setiap kelompok Puskesmas melakukan survey dan mengkaji industry
sebanyak sesuai jumlah anggota kelompok (misal 5 mahasiswa, maka bahan
kajian sebanyak 5 industri)

3
E. Langkah-langkah Pelaksanaan
Demi lancarnya pelaksanaan praktik lapangan pada mata kuliah ini,
maka langkah-langkahnya antara lain:
1. Penyusunan jadwal dan lokasi kegiatan
2. Pertemuan/rapat untuk mencapai mufakat antara Pengelola Jurusan
Kesehatan Lingkungan dengan Pengelola/Kepala Puskesmas
3. Pengurusan ijin praktik lapangan
4. Pembekalan materi praktik kepada mahasiswa
5. Penyerahan mahasiswa peserta praktik kepada Kepala Puskesmas
6. Pelaksanaan praktik, dan penilaian oleh instruktur/pembimbing
Puskesmas terhadap mahasiswa peserta praktik
7. Penarikan/penutupan mahasiswa praktik di lapangan
8. Pembuatan laporan hasil praktik,
9. Seminar laporan hasil praktik dan penilaiannya
10. Rekapitulasi dan pengumpulan nilai mata kuliah praktik.

4
 BAB II
ALAT, BAHAN DAN PROSEDUR KERJA

A. Alat
Peralatan untuk melaksanakan praktik antara lain :

NO NAMA ALAT DIGUNAKAN UNTUK MENGUKUR

1. Termometer ruangan Suhu ruangan
2. Higrometer Kelembaban ruangan
3. Anemometer Pertukaran/aliran udara ruangan
4. Low Volume Sampler Kadar debu ruangan
5. Lux Meter/Photometer Pencahayaan ruangan
6. Sound Level Meter Kebisingan ruangan
7. Termometer air Temperatur air
8. Lampu bunsen Sterilisasi alat
9. Counter Menghitung lalat
10. Fly grill Kepadatan lalat
11. Senter, gayung, pipet Kepadatan larva/jentik nyamuk
12. Alat pengukur kelelahan kerja Radiasi
13. Dust collector Kadar debu ruangan
14. Meteran/mistar Panjang/jarak
15. Botol kaca steril volume 250 ml Contoh uji air bersih
16. Thermos es (alat pendingin) Pengawet/pengangkutan contoh uji air
17. Botol timba Pengambil contoh uji air bersih sumur
18. Comparator Ph Kadar pH air
19. Comparator Cl Sisa Chlor air
20. DO meter DO air
21. Plate Kepadatan kecoa

B. Bahan
Bahan yang dipergunakan untuk praktikum ini, antara lain:
1. Kertas Filter
2. Orthotolidin
3. Alkohol
4. Kapas
5. Tissu gulung
6. Spiritus
7. Formulir observasi dan kuesioner
8. Kertas HVS
9. Bahan atraktan kecoa
10. Korek api.

5
G. Pembimbing dan Instruktur
Pembimbing ada 2 jenis, yaitu berasal dari Institusi Pendidikan atau
Jurusan Kesehatan Lingkungan (Dosen mata kuliah), dan seorang dari
Institusi tempat praktik (Puskesmas).

H. Penilaian
Penilaian mahasiswa peserta praktik, meliputi :
1. Disiplin
2. Keterampilan
3. Laporan
4. Seminar

BAB III
SISTEMATIKA PELAPORAN

Sistematika pembuatan laporan praktikum mata kuliah ini, antara lain:

HALAMAN SAMPUL ( i)
HALAMAN PENGESAHAN (Pemb. : Puskesmas+JKL, Kepala Puskesmas
+Kajur) (ii)
KATA PENGANTAR (iii)
DAFTAR ISI (iv)
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
BAB II ALAT, BAHAN DAN PROSEDUR KERJA
A. Alat
B. Bahan
C. Prosedur Kerja
BAB III HASIL PRAKTIK DAN PEMBAHASAN
A. Hasil : denah industri, bagan alir produksi, titik kritis bahaya,
hasil ukur/pengamatan/observasi
B. Pembahasan : hasil ukur dibandingkan dasar teori/hasil-hasil
penelitian
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
B. Saran-saran

6
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN :
1. JADWAL KEGIATAN
2. DENAH WILAYAH KERJA PUSKESMAS & LOKASI INDUSTRI
3. HASIL FORMULIR PEMERIKSAAN/KUESIONER/CHECK LIST
4. DENAH RUANG PRODUKSI/KERJA INDUSTRI
5. DAFTAR HADIR DI PUSKESMAS

Contoh :

HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN MATA KULIAH

SANITASI INDUSTRI DAN KESELAMATAN KERJA

Laporan Praktik Mata Kuliah Sanitasi Industri dan Keselamatan Kerja ini telah
dikoreksi dan disetujui oleh pembimbing praktik.

Yogyakarta, November 2016

Pembimbing Mata Kuliah, Pembimbing Puskesmas,

( …………………………. ) ( …………………………. )

Mengetahui,
Ketua Jurusan Kesehatan Kepala Puskesmas
Lingkungan

( ………………………… ) ( …………………………… )

7
 BAB IV
TEKNIK PENGUKURAN/PENGAMBILAN CONTOH UJI

A. Penyehatan Air Bersih

1. Titik/lokasi pengukuran:
a. Sumber air bersih
b. Reservoar
c. Distribusi terdekat
d. Distribusi terjauh
2. Jumlah pengukuran/contoh uji yang diambil :
a. Sumber air bersih : 1 contoh uji
b. Reservoar : 1 contoh uji
c. Distribusi terdekat : 1 contoh uji
d. Distribusi terjauh : 1 contoh uji
3. Frekuensi pengukuran/pengambilan contoh uji : minimal 2 (dua) kali
pertahun, yaitu pada musim kemarau dan musim hujan.
4. Cara pengukuran/pengambilan contoh uji :
a. Untuk analisis mikrobiologis :
1) Alat :
a) Wadah botol kaca steril
b) Alat pendingin.
2) Prosedur kerja :
a) Menyiapkan alat
b) Membersihkan permukaan kran dengan kain yang bersih
c) Mebuka dan mengalirkan air selama 5 menit
d) Memanaskan kran dengan menggunakan lampu bunsen
e) Membersihkan kran dengan kapas beralkohol
f) Untuk contoh uji air yang mengandung Chlor dan zat oksidator
lainnya, menggunakan botol steril yang berisi Na2S2O2.
g) Mengisi air contoh uji sebanyak 75 % dari volume botol, dan
segera tutup
h) Untuk air bersih dari sumur menggunakan timba steril
i) Analisis/pemeriksaan air contoh uji lebih dari 1 jam
menggunakan alat pendingin dengan suhu 4O C, dan tidak
boleh lebih dari 12 jam.
b. Untuk analisis kimia dan fisika

8
 1) Alat :
a) Wadah botol dari gelas bersilikat atau plastik polietilen 2-4 liter
b) Alat pendingin
c) Botol timba
2) Prosedur kerja :
a) Jika dibawah aliran dengan tekanan, atur tekanan laju air 500
ml/meter
b) Mengalirkan air hingga air meluap sampai lebih kurang 10 kali
volume botol contoh
c) Untuk air pada pipa alirkan sedikitnya 5 kali volume wadah
contoh
d) Memeriksa air contoh dilapangan untuk parameter : pH, suhu,
sisa Chlor, DO
e) Untuk pemeriksaan dilapangan, selang waktu maksimal 72
jam
f) Untuk analisis menggunakan bahan pengawet, menggunakan
botol volume 250 ml ditambahkan ke dalam botol 5 ml/250 ml
air contoh uji, dan H2SO4 sebanyak 2 ml/250 ml air contoh uji.
3) Parameter yang diukur :
a) Fisika : Bau, warna, kekeruhan
b) Kimia : Sesuai PERMENKES Nomor 416/1990
c) Bakteriologis : E. coli.
B. Penyehatan Udara Ruang
1. Suhu dan Kelembaban
a. Titik/lokasi pengukuran:
1) Industri : di ruang proses produksi
2) Perkantoran : di ruang kerja
b. Jumlah pengukuran: minimal 1 (satu) kali pengukuran pada udara
ruang kerja industri/perkantoran.
c. Frekuensi pengukuran: 3 bulan sekali
d. Cara pengukuran :
1) Alat :
a) Suhu : Thermometer ruangan
b) Kelembaban : Hygrometer
2) Prosedur kerja :
a) Menyiapkan alat

9
 b) Meletakkan/menggantungkan alat pada dinding, dan
membiarkan sekurang-kurangnya selama 3 menit.
c) Membaca dan mencatat keadaan suhu dan kelembabannya
3) Waktu pengukuran : 3 bulan sekali.

2. Debu
a. Titik/lokasi pengukuran:
1) Industri : di ruang proses produksi
2) Perkantoran : di ruang kerja
b. Jumlah pengukuran: minimal 1 (satu) kali pengukuran pada setiap
ruang proses produksi industri/kerja perkantoran.
c. Frekuensi pengukuran: 3 bulan sekali
d. Cara pengukuran :
1) Alat : Low Volume Sampler
2) Prosedur kerja :
a) Menyiapkan alat, dan memasang filter yang sebelumnya telah
bebas uap air dan telah ditimbang
b) Menghubungkan/menyambungkan alat dengan sumber listrik
c) Melakukan pengambilan contoh uji debu selama 8 jam
kerja/proses produksi
d) Setelah selesai pengambilan contoh uji, kertas filter diambil
dan dilipat
e) Kertas filter disimpan/dimasukkan dalam amplop
f) Membawa contoh uji segera ke laboratorium untuk
diperiksa/ditimbang berat debunya.

3. Pertukaran Udara Ruang

a. Titik/lokasi pengukuran: pada lubang ventilasi ruang bagian dalam
b. Jumlah pengukuran : minimal 1 (satu) kali pengukuran pada setiap
ruang proses produksi industri/kerja perkantoran.
c. Frekuensi pengukuran: 6 bulan sekali
d. Cara pengukuran :
1) Alat : Anaemometer
2) Prosedur kerja :
a) Menyiapkan alat, dan menghidupkan alat

10
 b) Meletakkan alat pada lubang ventilasi dibagian dalam ruangan
yang akan diukur
c) Melakukan pengukuran kecepatan aliran udara dengan waktu
selama 10 detik
d) Melakukan pengukuran minimal 5 kali, dengan interval 5 menit
sekali
e) Mencatat hasil pengukuran, dan membuat rata-rata hasil
pengukurannya
f) Menghitung luas dan banyaknya penampang permukaan
lubang ventilasi pada bagian dinding udara masuk
g) Menghitung volume ruang kerja/produksi
h) Konversinya hasil penghitungan dengan rumus:

V
T = -----------
(L.F)

dimana : T = Waktu pertukaran udara ruang

V = Volume ruangan
L = Luas penampang lubang ventilasi
F = Kecepatan aliran udara.

4. Mikroba
a. Titik/lokasi pengukuran:
1) Industri : di ruang proses produksi
2) Perkantoran : di ruang kerja
b. Jumlah pengambilan contoh uji : minimal 1 (satu) contoh uji pada
setiap ruang proses produksi industri/kerja perkantoran.
c. Frekuensi pengukuran: 3 bulan sekali
d. Cara pengukuran/pengambilan contoh uji :
1) Alat :
a) Biotest RCS atau Impinger Gas Sampler, untuk mengetahui
angka kepadatan kuman dalam ruangan.
b) Piring/cawan petri K (petri dish), kemudian sampel dibiarkan
dalam media agar yang diperkaya dan untuk mengetahui jenis

11
 kuman yang ada, media contoh uji diperiksa dengan
mikroskop.
2) Prosedur kerja :
a) Menyiapkan alat dan media contoh uji
b) Menentukan titik pengambilan contoh uji
c) Meletakkan alat yang telah dipasang media mikroba di atas
meja, dan menyetel/mengeset waktu penyedotan udara
ruangan (misalnya selama 1 menit)
d) Menghidupkan alat membiarkan alat sekurang-kurangnya
selama 1 menit.
e) Mengambil dan membawa media mikroba ke laboratorium
untuk diperiksa/dibaca tentang keberadaan kuman patogen
3) Waktu pengukuran : 3 bulan sekali.

5. Pencahayaan
a. Titik/lokasi pengukuran:
1) Industri : di ruang proses produksi
2) Perkantoran : di ruang kerja
b. Frekuensi pengukuran: minimal 1 kali pengukuran pada setiap ruang
kerja perkantoran/ruang proses produksi.
c. Cara pengukuran/pengambilan contoh uji :
1) Alat :
a) Lux meter/Photo meter.
2) Prosedur kerja :
a) Menyiapkan alat
b) Menentukan ruangan atau titik pengukuran
c) Melakukan pengukuran pada saat jam kerja
d) Membaca dan mencatat hasil pengukuran.
3) Waktu pengukuran : minimal setiap 3 bulan sekali.

6. Kebisingan
a. Titik/lokasi pengukuran:
1) Lokasi di ruang proses produksi/ruang kerja terdekat dengan
sumber bising, dan titik pengukuran pada jarak minimal 2-3 m dari
dinding tembok.

12
 b. Banyaknya pengukuran: minimal 1 kali pengukuran pada setiap ruang
kerja perkantoran/ruang proses produksi.
c. Frekuensi pengukuran minimal 3 bulan sekali
d. Cara pengukuran/pengambilan contoh uji :
1) Alat :
a) Sound Level Meter (SLM).
2) Prosedur kerja :
a) Menyiapkan alat SLM
b) Menentukan ruangan yang akan diukur atau titik pengukuran
c) Melakukan pengukuran pada saat sumber bising bekerja
maupun pada saat tidak bekerja
d) Membaca dan mencatat hasil pengukuran.
3) Waktu pengukuran : pada saat jam kerja.

7. Pengendalian Vektor dan Reservoir Penyakit

a. Titik/lokasi pengukuran:
1) Lalat : tempat pengumpulan/penampungan sampah sementara
2) Kecoa : Di gudang, tempat sampah, toilet, dapur
3) Larva/jentik nyamuk Aedes aegypti:
Kamar mandi, inlet reservoir air, peturasan, dan tempat-tempat
penampungan air bersih lainnya.
b. Frekuensi pemantauan/pengukuran minimal 3 bulan sekali
c. Cara pengukuran/pengambilan contoh uji :
1) Alat :
2) Fly Grill dan counter : untuk mengukur tingkat kepadatan lalat.
3) Plate ukuran : 20x20 cm dengan ketebalan 1 cm dan permukaan
rata, untuk mengukur tingkat kepadatan kecoa.
4) Senter, gayung, counter : untuk survei larva/jentik Aedes sp.
5) Prosedur kerja : pengukuran didasarkan pada sifat-sifat lalat,
kecoa, dan nyamuk, yaitu :
a) Untuk lalat :
(1) Menyiapkan alat (Fly Grill dan counter)
(2) Tentukan lokasi pengamatan, yaitu tempat sampah
(3) Fly grill diletakkan pada tempat sampah
(4) Hitung jumlah lalat yang hinggap pada fly grill khususnya
pada bagian fly grill yang bersudut tajam selama 30 detik,

13
 sedikitnya 10 kali perhitungannya (10 kali 30 detik), 5
penghitungan yang tertinggi dibuat rata-rata.
b) Untuk kecoa:
(1) Menyiapkan alat
(2) Menentukan lokasi pengamatan (dapur, kamar mandi,
gudang, dll)
(3) Meletakkan plate yang seluruh permukaannya diberi
atractant.
(4) Membiarkan selama 24 jam
(5) Menghitung banyaknya kecoa yang menempel di
permukaan plate.
c) Untuk larva/jentik Aedes sp. :
(1) Menyiapkan alat
(2) Menentukan lokasi pengamatan (tandon air bersih, kamar
mandi, dll)
(3) Menghitung banyaknya tempat penampungan air bersih
yang ada di lingkungan kerja perkantoran/industri
(4) Mengamati dan mencatat jumlah kontainer yang terdapat
larva/jentik Aedes sp.
8. Getaran
a. Titik/lokasi pengukuran:
1) Di permukaan lantai ruang proses produksi/ruang kerja
b. Jumlah pengukuran agar dilengkapi dengan minimal satu kali
pengukuran pada setiap ruang kerja perkantoran/ruang proses
produksi.
c. Frekwensi : minimal 3 bulan sekali
d. Cara pengukuran/pengambilan contoh uji :
1) Alat :
a) Vibrator meter.
2) Prosedur kerja :
a) Menyiapkan alat dan menghidupkannya
b) Menentukan ruangan atau titik pengukuran
c) Meletakkan detektor pada lantai yang akan diukur
d) Mengamati dan mencatat hasil pengukuran dari tingkat
getaran.

14
9. Pengamanan Radiasi
Tingkat radiasi yang dipantau/diukur adalah radiasi non pengion, yaitu
medan listrik dan medan magnit listrik.
a. Titik/lokasi pengukuran : pengukuran medan magnit listrik/medan
listrik, dilakukan pada setiap ruang kerja yang berpotensi
mengeluarkan radiasi.
Bila sumber radiasi terletak dibagian atas (vertikal), maka pengukuran
dilakukan pada ketinggian 1,50 meter dari permukaan lantai. Bila
sumber radiasi berada dihadapan karyawan (misalnya komputer),
maka pengukuran dilakukan pada jarak 30 cm, 60 cm, dan 100 cm.
b. Jumlah pengukuran minimal 1 kali pengukuran
c. Frekwensi pengambilan sampel minimal 3 bulan sekali
d. Cara pengukuran :
1) Alat : Gauss/Tesla meter.
2) Prosedur kerja :
a) Menyiapkan alat dan menghidupkannya
b) Meletakkan alat ditempat yang sesuai sumber radiasi
c) Melakukan pengukuran
d) Mencatat hasil pengukuran.
e. Parameter yang diukur :
1) Radiasi medan listrik dalam satuan V/m
2) Radiasi medan magnit listrik satuan ml.

Yogyakarta, September 2016

Dosen Mata Kuliah :
1. Yamtana, SKM, M.Kes ( )
2. Agus Suwarni, SKM, M.Kes ( )
3. Hj. Lilik Hendrarini, SKM, M.Kes ( )

15
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA

(INSPEKSI SANITASI) INDUSTRI

I. Nama industri : ...................................................

II. Jenis industri : ...................................................
III. Alamat : ...................................................
IV. Penanggung jawab : ..................................................
V. Jumlah karyawan : ................................................... orang
A. Pria : ................................................... orang
B. Wanita : ................................................... orang
VI. Produk utama : ...................................................
VII. Produk ikutan : ...................................................
VIII. Bahan baku : ...................................................
IX. Sumber energi : ...................................................
X. Tahun pengoperasian pabrik : .........................................

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN YANG DI NILAI NI SCORE

UPAYA LAI
1 2 3 4 5 6
I Lingkungan 5 1. Bersih 20
luar/halaman 2. Tertata rapi 20
(Bobot = 5) 3. Tidak ada genangan air/tidak becek 20
4. Kadar debu maks. 0,26 mg/m3 udara 20
5. Tingkat kebisingan maks. 70 dBA. 20

II Ruang 6 1. Bangunan kuat, terpelihara dan

bangunan bersih 15
(Bobot = 6) 2. Lantai kuat, kedap air, rata dan tidak
licin 15
3. Dinding rata, bersih, dan berwarna
terang 15
4. Permukaan dinding yg selalu terkena
air, terbuat dari bahan yg kedap air 15
5. Langit-langit kuat, bersih, berwarna
terang, dan tinggi dari lantai minimal
3 meter. 15
6. Luas lubang ventilasi (jendela + pintu
+ kisi-kisi) minimal 1/6 kali luas
lantai. 25

III Penyehatan 10 1. Tersedia air bersih untuk kebutuhan

air bersih karyawan dengan kapasitas 60
(Bobot = 10) liter/orang/ hari 20
2. Kualitas air bersih memenuhi syarat

16
 sesuai PERMENKES NO. 416/1990 20
3. Distribusi air dengan sistem
perpipaan 20
IV Penyehatan 15 1. Suhu = 18 – 26 oC (ruang AC) atau
udara ruang suhu kamar (tanpa AC) 15
(Bobot = 20) 2. Kelembaban 40 – 60 % (ruang AC)
atau kelembaban udara ambien (tanpa
AC) 15
3. Kadar debu asbes bebas < = 5 serat
(panjang serat >=5 mikron) 15
4. Kadar debu silika total < 10 mg/m3
udara 15
5. Pertukaran udara minimal 0,283
m3/orang/menit dengan laju ventilasi
0,15-0,25 m/detik. 15
6. Kandungan gas-gas polutan sesuai
dengan peraturan yang berlaku. 10

V Pengelolaan 15 1. Pengelolaan sampah domestik sesuai

limbah dengan ketentuan yang berlaku 20
(Bobot =15) 2. Limbah cair diolah dalam IPAL 20
3. Kualitas efluent hasil p-engolahan
memenuhi syarat peraturan yang
berlaku 20
4. Limbah B3 dikelola sesuai dengan
peraturan yang berlaku 20
5. Emisi limbah gas memenuhi syarat
sesuai peraturan yang berlaku 20
VI Pencahayaan 8 1. Intensitas cahaya pada masing-
(Bobot = 10) masing ruang/unit memenuhi syarat
sesuai peruntukannya 70
2. Pencahayaan ruangan tidak
menimbulkan bayangan 30
VII Kebisingan 8 1. Tingkat kebisingan di ruang kerja
pada ruang memenuhi syarat sesuai dengan tingkat
kerja (Bobot kebisingan dan lamanya kontak 100
= 8)
VII Getaran di 8 1. Tingkat getaran di ruang kerja
I ruang kerja berdasarkan frekuwensinya memenuhi
(Bobot = 8) syarat sesuai ketentuan yang berlaku 100
IX Radiasi di 8 1. Radiasi medan listrik sepanjang hari
ruang kerja kerja maksimal 10 kV/meter 25
(Bobot = 8) 2. Radiasi medan listrik dalam waktu
singkat ( s/d 2 jam/hari( maksimal 30
kV/meter 25

3. Radiasi medan magnit listrik

sepanjang hari kerja maksimal 0,5
mili Tesla. 25

17
 4. Radiasi medan magnit listrik dalam
waktu singkat (s/d 2 jam/hari)
maksimal 5 mili Tesla 25

X Pengenda- 7 1. Indeks lalat dalam pengukuran 30

lian Vektor menit maksimal 8 ekor/fly grill
penyakit (100x100 cm) 20
(Bobot = 7) 2. Indeks kecoa dalam pengukuran 24
jam maksimal 2 ekor/plate (20x20
cm) 20
3. Indeks larva/jentik Aedes aegypti
(Container Indeks) < 5 % 30
4. Ruang proses produksi bebas tikus
30
XI Instalasi 5 1. Inslasi listrik, pemadam kebakaran,
(Bobot = 5) air bersih, air kotor, air limbah
memenuhi syarat estetika 30
2. Tidak terjadi sambungan silang
(cross connection) antara masing-
masing anstalasi 30
3. Bangunan kotor yang mempunyai
tinggi > 10 meter, atau lebih tinggi
dari bangunan sekitarnya dilengkapi
penangkal petir. 40
XII Pemeliha- 5 1. Toilet bersih tidak bau 25
raan toilet 2. Toilet untuk karyawan pria terpisah
(Bobot = 5) dengan karyawan wanita 25
3. Jumlah wastafel, jamban dan
peturasan memenuhi syarat sesuai
dengan jumlah karyawan 25
4. lantai toilet kedap air dan tidak licin 25
TOTAL 100
Yogyakarta, ...........................
Mengetahui: Petugas Pemeriksa,

(............................................... ) ( ............................................. )

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

18
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENILAIAN PEMERIKSAAN SANITASI

INDUSTRI DAN KESELAMATAN KERJA

I. UMUM
A. Komponen yang dinilai (kolom 4)
Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana
tertantum pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol),
sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar
nilai yang tercantum pada kolom 5.
B. Variabel upaya (kolom 2)
Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai nol sampai
dengan 100.
C. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang
diperoleh (kolom 5).
D. Variabel upaya yang tidak dilakukan pemeriksaan
Untuk komponen yang dinilai (kolom 4) pada variabel upaya (kolom 2)
yang tidak dilakukan pemeriksaan atau penilaian dalam inspeksi sanitasi
lingkungan kerja industri ini disebabkan karena tidak tersedia alat yang
memadahi, atau petugas yang mampu untuk melaksanakanpemeriksaan
atau karena sebab-sebab lainnya, maka untuk komponen yang dinilai
tersebut tidak termasuk dalam penilaian, sehingga skore maksimal
(10.000) dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai
tersebut.
II. KESIMPULAN HASIL MONITORING DAN PENGENDALIAN BAHAYA DI
TEMPAT KERJA
1. Industri dinyatakan memenuhi persyaratan (MS) kesehatan lingkungan,
apabila memperoleh skore hasil pemeriksaan kesehatan lingkungan
sekurang-kurangnya 80 % (DELAPAN PULUH PERSEN) dengan
perolehan skore minimal pada masing-masing variabel upaya sebagai
berikut:

19
 NO. VARIABEL UPAYA SKORE MINIMAL (%)
I Lingkungan luar/halaman 60
II Ruang bangunan 60
III Penyehatan air bersih 80
IV Penyehatan udara ruang 70
V Pengelolaan sampah & limbah 70
VI Pencahayaan 60
VII Kebisingan pada ruang kerja 100
VIII Getaran di ruang kerja 100
IX Radiasi di ruang kerja 75
X Pengendalian vektor penyakit 80
XI Instalasi 70
XII Pemeliharaan toilet 50

2. Saran-saran atau rekomendasi :

a. .....................................................................................................
b. .....................................................................................................
c. .....................................................................................................

Yogyakarta, ...........................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas Pemeriksa,

(............................................... ) ( ............................................. )

20
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

DATA PERUSAHAAN

I. Nama industri : ...................................................

II. Jenis industri : ...................................................
III.Alamat : ...................................................
IV. Penanggung jawab : ..................................................
V. Jumlah tenaga kerja :
a. Pria : ....... orang
b. Wanita : ....... orang
c. Jumlah : ....... orang.
VI. Sistim pelayanan tenaga kerja :
a. Diselenggarakan sendiri oleh perusahaan
b. Diselenggarakan sendiri dengan dokter/yankes lainnya
c. Diselenggarakan secara bersama oleh beberapa perusahaan
VII. Sarana pelayanan kesehatan kerja :
a. Poliklinik di perusahaan
i. Ada
ii. Tidak ada
b. Peralatan laboratorium yang ada :
c. Sarana Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K).
VIII. Tenaga medis :
a. Dokter : ........ orang
b. Frekwenasi kehadiran :
i. Full timer
ii. Part timer
c. Kualifikasi dokter :
i. Umum : ........ orang
ii. Spesialis : ........ orang
iii. Hiperkes : ........ orang
d. Dokter penanggung jawab
i. Umum
ii. Spesialis
iii. Hiperkes.
IX. Tenaga Paramedis: ........... orang
a. Frekwenasi kehadiran :
i. Full timer
ii. Part timer
b. Kualifikasi tenaga :
i. Perawat : ........ orang
ii. Gizi : ........ orang
iii. Hiperkes/kesling : ........ orang
c. Tenaga Paramedis yang telah latihan hiperkes : ........... orang

Yogyakarta, .........................2015

Tandatangan

Cap perusahaan

( Nama jelas )

21
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

MONITORING DAN PENGENDALIAN BAHAYA DI TEMPAT KERJA

A. Faktor Fisik :
1. Iklim Kerja 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
2 Kebisingan 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
3 Penerangan 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
4 Kecepatan aliran udara 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
5 Kelembaban udara 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
6 Getaran mekanis 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
7 Debu 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
8 Gas dan uap 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya

B. Faktor Kimia :
1 Debu 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
2 Iritatif 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
3 Korosif 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
4 Karsinogen 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
5 Beracun 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
6 Mudah terbakar 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya

22
 7 Mudah meledak 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
8 Allergen 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya

C. Faktor Biologis :
1 Bakteri 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
2 Jamur 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
3 Tungau 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
4 Larva/jentik nyamuk 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
5 Kecoa 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
6 Lalat 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
7 Tikus 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya

D. Penyediaan dan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD):

1 Tersedia 1. Ya
2. Tidak
Mengatasinya
2 Kualitas 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Mengatasinya
3 Penggunaan APD 1. Ya
2. Tidak
Mengatasinya
4 Kualitas/syarat 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Mengatasinya

E. Faal Kerja :
1. Baik 2. Kurang baik 3. Cukup

F. Psikologi :
1 Hubungan antara bawahan dg atasan 1. Baik
2. Tidak
Mengatasinya
2 Hubungan antara sesama pekerja 1. Baik

23
 2. Tidak
Mengatasinya
3 Perasaan aman di tempat kerja 1. Ya
2. Tidak
Mengatasinya
4 Perasaan nyaman di tempat kerja 1. Ya
2. Tidak
Mengatasinya

G. Peningkatan Pengetahuan/Kemampuan Pekerja :

1 Dilakukan penyuluhan pda setiap tahunnya 1. Ya
2. Tidak
Mengatasinya
2 Dilakukan pelatihan pda setiap tahunnya 1. Ya
2. Tidak
Mengatasinya
3 Dilakukan penyuluhan gizi kerja 1. Ya
2. Tidak
Mengatasinya
4 Dilakukan pengawasan terhadap kantin 1. Ya
2. Tidak
Mengatasinya

Yogyakarta, ................................2015
Mengetahui : Dokter Penanggung Jawab
Pengurus Perusahaan

________________________ ___________________________
Pengendalian diperlukan bila dari hasil pengukuran tidak sesuai dengan
standar yang berlaku.

H. Kegiatan P3K :

1 Tersedia Kotak P3K lengkap 1. Ya

2. Tidak
Mengatasinya
2

24