LAPORAN BULANAN

REKAPITULASI KEGIATAN KLINIK SANITASI DI JEJARING

PUSKESMAS KOTABARU
DESA BULAN
JUMLAH TOTAL
NO ELEMENT DATA
L P L/P

I TOTAL KUNJUNGAN KLINIK SANITASI

1 Bulan Ini
2 Kumulatif s.d Bulan Lalu

II Asal Pasien
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
4 Lain-lain

III Jenis Pelayanan

1 Konseling
2 Edukasi Kesehatan
3 Kunjungan Rumah

IV Jenis Penyakit/Masalah
1 GEA
2 DBD
3 Kecacingan
4 Malaria
5 Diare
6 Ispa
7 Penyakit Kulit
8 TBC
9 Suspek TBC
10 Infeksi Telingan
11 Asma
12 DLL (Sebutkan
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN INSPEKSI TTU DAN TPM DI JEJARING
PUSKESMAS KOTABARU
DESA BULAN
JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
N JUMLAH TIDAK
ELEMENT DATA YANG MEMENUHI
O SELURUH MEMENUHI
DIPERIKSA SYARAT
SYARAT
I Total Kegiatan Pembinaan
Bulan Ini
Kumulatif s.d bulan
lalu

II SARANA
1 Sarana Kesehatan
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. PUSTU
d POSKESDES
e. Rumah Dinas

2 Sarana Pendidikan Yang Ada

a. PAUD/TK
b. SD/MI
c. SMP
d. SMA/Sederajat
e. PT/Akademi

3 Depot Airminum
4 Perkantoran

5 TPM/Industri Rumah Tangga

a Jasa Boga/Katering
b Rumah
Makan/Restoran
c Kantin
d Toko/Kios

6 Pasar
7 Tempat Ibadah
8 Terminal
9 Pelabuhan
10 Salon Rambut

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN INSPEKSI RUMAH SEHAT DI JEJARING
PUSKESMAS KOTABARU
DESA BULAN
JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
N JUMLAH TIDAK
ELEMENT DATA YANG MEMENUHI
O SELURUH MEMENUHI
DIPERIKSA SYARAT
SYARAT
I Jumlah Seluruh
Rumah
JML Rumah yang di IS
Bulan Ini
JML Rumah yg dibina
bulan ini
Kumulatif rumah yang
dibina s.d bulan lalu
II Jenis Sarana Air
Bersih
a. Sumur Gali
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
b. Sumur Pompa
Tangan
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
c. Penampung Air
Hujan (PAH)
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
d. Penampungan Mata Air
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
e. Hidran Umum
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
f. Sambungan Rumah
Perpipaan
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
g. Air Kemasan
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
h. Kran Umum
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
N JUMLAH TIDAK
ELEMENT DATA YANG MEMENUHI
O SELURUH MEMENUHI
DIPERIKSA SYARAT
SYARAT
III Jenis Jamban
Keluarga (JAGA)
a. Jaga Leher Angsa
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
b. Jaga Cemplung
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
c. Jaga Plengseng
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
d. Lain-lain
KK Pemakai
Jiwa Pemakai

IV Saluran Pembuangan
Air Limbah (SPAL)
Total SPAL
KK Pemakai
Jiwa Pemakai