MINI CLINICAL EXAMINATION

READING JOURNAL
Thyroid nodule update on diagnosis and management
Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kelulusan Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Bedah di RSUD Salatiga

Disusun oleh :

Disusun Oleh :

Disusun Oleh:
Tommy Akroma
20174011023

Pembimbing:

dr. Ahmad Daenuri, Sp. B

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
RSUD KOTA SALATIGA
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui dan disahkan, mini-clinical examination dengan judul

Thyroid nodule update on diagnosis and management

Disusun Oleh :

Tommy Akroma
20174011023

Telah dipresentasikan

Hari/tanggal: Selasa, 22 Mei 2018

Disahkan oleh:

Dokter pembimbing,

dr. Ahmad Daenuri, Sp. B

Thyroid nodule update on diagnosis and management
Update Nodul Tiroid Dalam Diagnosis Dan Penatalaksanaan
Shrikant Tamhane1,2* and Hossein Gharib1,2

Nodul tiroid pada umumnya sering terjadi. Pentingnya klinis nodul tiroid terkait dengan
berhubungan dengan keganasan (4,0-6,5% dari semua nodul tiroid), evaluasi status fungsionalnya
dan nilai untuk adanya tekanan dari gejala. Nodul tiroid insidental didiagnosis yang frekuensinya
meningkat dalam beberapa tahun terakhir dengan penggunaan teknik pencitraan yang lebih baru
dan sangat sensitif. Prevalensi tingginya nodul tiroid mengharuskan bahwa dokter menggunakan
pendekatan berbasis bukti untuk penilaian dan manajemen. Pemeriksaan molekul baru telah
dikembangkan untuk membantu evaluasi keganasan pada nodul tiroid. Ulasan ini membahas
kemajuan dalam evaluasi nodul tiroid, dan manajemen mempertimbangkan pedoman saat ini dan
dengan bukti pendukung.
Kata kunci : Thyroid, Thyroid nodules, Molecular markers, Benign, Malignant, FNA,
Management, Ultrasonography.
Latar Belakang
Nodul tiroid adalah lesi diskrit di kelenjar tiroid yang dalam pemeriksaan radiologis
didapatkan perbedaan sekitar parenkim tiroid [1]. Nodul tiroid sering terjadi; prevalensi dalam
populasi umum tinggi, persentase bervariasi tergantung pada mode penemuan: 2–6% (palpasi),
19–35% (ultrasound) dan 8–65% (data otopsi/PA) [2-4]. Nodul tiroid ditemukan baik secara klinis
palpasi sendiri oleh pasien, atau selama pemeriksaan fisik oleh dokter atau secara tidak sengaja
selama prosedur radiologis seperti pencitraan ultrasonografi (US), computed tomography (CT)
atau resonansi magnetik pencitraan (MRI) dari leher, atau fluorodeoxyglucose (FDG) positron
emission tomography; dengan peningkatan penggunaan teknik pencitraan yang sensitif, nodul
tiroid didiagnosis secara kebetulan dengan frekuensi yang meningkat dalam beberapa tahun
terakhir [5, 6]. Meskipun nodul tiroid umum, signifikansi klinis terutama berkaitan dengan tidak
termasuk keganasan (4,0 hingga 6,5% dari semua nodul tiroid) [3, 7-9], mengevaluasi status
fungsional penyakit nodul tiroid dan penyebab gejala tekanan.
Diagnosis dan evaluasi nodul tiroid
Nodul tiroid dapat disebabkan oleh banyak kelainan atau penyakit: jinak (nodul koloid,
tiroiditis Hashimoto, sederhana atau kista hemoragik, adenoma folikular dan subakut thyroiditis)
dan ganas (Papillary Cancer, Follicular Kanker, Kanker Hurlele Cell (oncocytic), Anaplastik
Kanker, Kanker Meduler, Limfoma Tiroid dan metastasis − 3 yang paling umum adalah ginjal,
paru-paru & kepala-leher) [3, 10, 11]. Penilaian awal seorang pasien ditemukan memiliki nodul
tiroid baik secara klinis maupun secara tidak langsung harus mencakup riwayat yang terperinci
dan relevan serta pemeriksaan fisik. Tes laboratorium harus dimulai dengan pengukuran serum
thyroid-stimulating hormone (TSH). Tiroid scintigraphy / radionuclide thyroid scan harus
dilakukan pada pasien dengan TSH serum rendah [1]. Ultrasound tiroid harus dilakukan pada
semua itu dicurigai atau diketahui memiliki nodul untuk mengkonfirmasi adanya nodul, evaluasi
nodul tambahan, kelenjar getah bening servikalis dan menilai untuk kecurigaan pada fitur
sonografi. Langkah selanjutnya dalam evaluasi nodul tiroid, jika mereka memenuhi kriteria seperti
yang dibahas kemudian, adalah biopsi aspirasi jarum halus (FNA) [12].
* Algoritma nodul tiroid bekerja disajikan pada akhir peninjauan (Gbr. 1).

Riwayat dan pemeriksaan fisik

Riwayat komprehensif dengan fokus pada faktor risiko memprediksi keganasan (Tabel 1
[1, 3, 13]) harus menjadi bagian dari evaluasi awal pasien dengan nodul tiroid. Gejala
hipotiroidisme atau hipertiroidisme seharusnya dinilai. Pasien harus ditanyakan tentang gejala
lokal seperti kesulitan menelan atau bernapas, batuk dan perubahan suara. Pemeriksaan fisik
berfokus pada kelenjar tiroid menilai volume dan konsistensi dan nodular fitur seperti ukuran,
jumlah, lokasi, dan konsistensi harus dilakukan. Nodul tiroid yang lebih kecil, biasanya <1 cm dan
yang berada di posterior atau di bawah akan sulit untuk dipalpasi [14, 15]. Nodus limfe servikalis
harus dinilai. Pemeriksaan tanda-tanda hypo atau hipertiroidisme harus dilakukan.
Tabel 1 Peningkatan risiko keganasan pada nodul tiroid
riwayat dan pemeriksaan fisik [1, 3, 13]
- Riwayat radiasi kepala / leher masa kanak-kanak [113]
- Total iradiasi tubuh untuk transplantasi sumsum tulang [114]
- Paparan radiasi pengion dari kejatuhan di masa kecil atau
masa remaja [115, 116]
- Riwayat keluarga PTC, MTC, atau sindrom kanker tiroid (misalnya, Cowden's
sindrom, poliposis keluarga, Carney kompleks, endokrin multipel
neoplasia [MEN] 2, sindrom Werner) [117]
- Pembesaran nodul / pertumbuhan nodul cepat
- Limfadenopati servikalis
- Memperbaiki nodul ke jaringan di sekitarnya
- Vocal cord paralysis / hoarseness
Tes laboratorium

TSH Serum
TSH serum harus diukur pada semua pasien dengan tiroid nodul. Pada pasien dengan kadar
TSH rendah, scan radionucleid harus dilakukan di samping untuk menilai status fungsional dari
nodul. Pada pasien dengan nodul tiroid, serum TSH atau TSH yang meningkat bahkan dalam batas
atas normal dikaitkan dengan peningkatan risiko dan stadium lanjut keganasan [16, 17].
Kalsitonin serum
Pada pasien dengan nodul tiroid, penilaian rutin kalsitonin serum masih kontroversial dan
tidak ada rekomendasi untuk melakukan atau tidak melakukan. [1, 18, 19]. Beberapa study
prospective, non randomized study kebanyakan dari luar AS telah menilai nilai mengukur
kalsitonin serum [20-22]. Studi yang menunjukkan bahwa penggunaan kalsitonin serum untuk
skrining dapat mendeteksi hiperplasia sel-C dan MTC pada tahap awal dan kelangsungan hidup
secara keseluruhan dapat meningkat, didasarkan pada pengujian stimulasi pentagastrin
meningkatkan spesifisitas. Pentagastrin tidak tersedia di Amerika Serikat, dan masih ada
ambiguitas tentang sensitivitas / spesifisitas, ambang batas nilai dan efektivitas biaya [22–24].
Hasil kalsitonin positif palsu mungkin diperoleh pada pasien dengan hiperkalsemia,
hiperkolesterolemia, tumor neuroendokrin, insufisiensi ginjal, papillary dan karsinoma tiroid
folikuler, gondok, autoimun kronis tiroiditis dan penggunaan obat-obatan tertentu secara
berkepanjangan [12, 25, 26]. Hasil tes negatif palsu dapat dilihat di MTC sangat jarang yang tidak
mensekresikan kalsitonin [27, 28].
Serum thyroglobulin (Tg)
Pada pasien dengan nodul tiroid, pengukuran rutin tiroglobulin serum tidak dianjurkan karena
bisa meningkat pada banyak penyakit tiroid dan tidak spesifik atau sensitif untuk kanker tiroid
[29, 30].
Antibodi TPO serum
Pengukuran rutin serum anti-tiroid peroksidase (TPO) antibodi tidak diperlukan untuk evaluasi
nodul tiroid [31].
Imaging studies
Radionuclide thyroid scan/scintigraphy
Pada pasien dengan nodul tiroid dan TSH serum rendah, mengarah jelas atau hipertiroid
subklinis, berikutnya langkahnya adalah menentukan apakah nodul itu berfungsi secara otonom.
Skintigrafi tiroid berguna untuk menentukan status fungsional nodul.
Scintigraphy, tes diagnostik yang digunakan dalam kedokteran nuklir, memanfaatkan
radioisotop yodium (lebih sering bekas; biasanya 123I) atau teketium pertechnetate (99Tc),
mengukur waktu radioisotop yang diambil oleh tiroid kelenjar. Penyerapan radioisotop akan lebih
besar dalam nodul hyperfunctioning dan akan lebih rendah di sebagian besar benigna dan hampir
semua nodul tiroid yang ganas jaringan tiroid normal yang berdekatan [32-34].
Nodul mungkin tampak 'panas', 'hangat' atau 'dingin' tergantung pada apakah serapan pelacak lebih
besar, sama atau kurang dari jaringan tiroid normal dan sekitarnya [11]. Otonomous nodul
mungkin tampak panas atau tidak tentu 5 hingga 10% nodul teraba. FNA evaluasi nodul
hyperfunctioning tidak diperlukan karena sebagian besar nodul hyperfunctioning jinak [1].
Sonografi tiroid / ultrasound
Thyroid Ultrasound (US) adalah teknik pencitraan non-invasif yang harus dilakukan pada
semua pasien dengan nodul yang dicurigai secara klinis atau tidak sengaja ditemukan dari
pencitraan lain seperti USG karotis, CT, MRI, atau pemindaian 18-FDG-PET. USG akan
membantu mengkonfirmasi nodul tiroid, menilai ukuran, lokasi dan mengevaluasi komposisi,
echogenicity, margin, kalsifikasi, bentuk dan vaskularisasi nodul dan struktur yang berdekatan di
leher termasuk kelenjar getah bening. Jika ada beberapa nodul, semua nodul harus dinilai
karakteristik yang mencurigakan. Pengambilan keputusan FNA dipandu oleh kedua ukuran nodul
dan karakteristik ultrasound, menjadi lebih prediktif pada keganasan dengan ukuran lebih [35,
36]. Karakteristik nodular yang terkait dengan kemungkinan yang lebih tinggi keganasan termasuk
bentuk yang lebih tinggi dari luas diukur dalam dimensi transversal, hypoechogenicity, margin
yang tidak teratur, microcalcifications, dan tidak ada halo [35–41]. Fitur dengan odds diagnostik
rasio tertinggi untuk keganasan pada nodul lebih tinggi dari pada luas [42]. Karakteristik tersebut
lebih mencurigakan bahwa nodul memilik meningkatkan kemungkinan keganasan. Sebaliknya,
nodul jinak karakteristik AS memprediksi termasuk nodul kistik murni (<2% risiko keganasan)
[39], penampilan spongiform (99,7% spesifik untuk nodul tiroid jinak) [40, 42-44]. Pedoman ATA
terbaru mengklasifikasikan nodul ke dalam 5 risiko kelompok berdasarkan AS result [1]. Namun,
saat ini Pedoman AACE menyarankan risiko 3-tier yang lebih praktis klasifikasi: risiko rendah,
risiko menengah dan risiko tinggi lesi tiroid, berdasarkan karakteristik AS [13]. Pada pasien
dengan nodul tiroid dan TSH rendah yang telah mengalami skintigrafi tiroid, USG berguna untuk
memeriksa konkordansi nodul dan hyperfungsi tiroid di area yang di scan, yang tidak
membutuhkan FNA untuk mengevaluasi nodul nonfungsional atau intermediate lainnya, mungkin
memerlukan FNA berdasarkan sonografi kriteria [1].
Biopsi aspirasi jarum halus (FNA)
FNA merupakan standar emas untuk evaluasi nodul tiroid. Ini adalah prosedur, yang
dilakukan di bawah anestesi lokal dengan no jarum 23 hingga 27, untuk mendapatkan sampel
jaringan untuk pemeriksaan sitologi. Ini aman, cara akurat dan hemat biaya untuk mengevaluasi
tiroid nodul [45-54]. FNA dapat dilakukan menggunakan palpasi atau dengan arahan USG. Mesin
Ultrasonografi (7.5 hingga 10 MHz transduser), memberikan visualisasi kelenjar tiroid yang jelas
dan berkesinambungan dan memungkinkan visualisasi jarum secara real time untuk memastikan
pengambilan sampel yang akurat. Teknik yang dipandu ultrasound memiliki tingkat sitologi
dengan hasil negative palsu lebih rendah dari pada Teknik palpasi [48, 55]. FNA yang dipandu
USG lebih disukai untuk nodul yang sulit dipalpasi, nodul dominan kistik atau posterior [1]. Dalam
prakteknya lebih banyak dokter menggunakan FNA yang dipandu oleh USG (baik teknik tangan
bebas atau dengan bantuan dari jarum) dibandingkan dengan teknik palpasi FNA tiroid.
Indikasi untuk FNA
Selama bertahun-tahun telah ada perubahan dalam pedoman berkaitan dengan memilih
nodul tiroid dengan bijaksana untuk evaluasi lebih lanjut dengan FNA. Pendekatan itu menuju
arah yang konservatif. Perubahannya tercermin dalam pedoman ATA yang baru-baru ini
diterbitkan [1] (Meja 2). FNA tidak boleh dilakukan pada nodul tiroid <1 cm dengan beberapa
pengecualian dibahas nanti di bagian ini. Untuk nodul> 1 cm, FNA dianjurkan untuk lebih
mengevaluasi nodul tiroid dengan beberapa pengecualian [1]. Biopsi FNA dianjurkan untuk
nodul> 1 cm dengan fitur kecurigaan tinggi (nodul hypoechoic padat atau padat komponen
hypoechoic dari nodul kistik parsial dengan salah satu atau beberapa fitur: margin tidak teratur
atau microcalcification atau lebih tinggi dari bentuk lebar atau kalsifikasi rim atau bukti
perpanjangan ekstra tiroid; diperkirakan risiko keganasan 70-90%) atau> 1 cm dengan didapatkan
kecurigaan (nodul padat hypoechoic dengan margin halus tanpa microcalcification, ekstensi ekstra
tiroid atau lebih tinggi dari bentuk lebar; perkiraan risiko keganasan 10-20%). Kecurigaan rendah
termasuk isoechoic atau nodul padat hyperechoic atau nodul kistik sebagian dengan area padat
eksentrik tanpa tanda nodul yang sangat mencurigakan (perkiraan risiko keganasan 5-10%).
Drainase kista juga dapat dilakukan, terutama di pasien bergejala. Tanda kecurigaan yang sangat
rendah termasuk spongiform (agregasi beberapa komponen microcystic di lebih dari 50% dari
volume nodul [40, 52]) atau nodul kistik sebagian tanpa tanda-tanda kategori yang disebutkan di
atas yang mencurigakan (Diperkirakan risiko keganasan <3%).
Tabel 2 Rekomendasi untuk FNA diagnostik berdasarkan ukuran
dan fitur AS [1, 35–37, 85, 86, 118–120]
A. Nodul ≥ 1 cm dengan pola USG kecurigaan menengah atau tinggi
B. Nodul ≥ 1,5 cm dengan pola USG kecurigaan rendah
C. Nodul ≥ 2 cm dengan pola USG kecurigaan yang sangat rendah (misalnya, spongiform).
Observasi opsi alternatif.
D. Untuk nodul yang tidak memenuhi kriteria di atas, FNA tidak diperlukan,
termasuk nodul <1 cm (dengan beberapa pengecualian) dan murni kistik
nodul.
Panduan ATA 2015
Pemeriksaan kelenjar getah bening serviks (anterior, sentral dan kompartemen lateral) harus
dilakukan pada semua pasien dengan nodul tiroid. Kelenjar getah bening yang mencurigakan
(microcalcification, cystic, vaskularisasi perifer, hyperechogenicity, bentuk bulat [56]) harus
memiliki evaluasi FNA untuk Sitologi dan pengukuran Tg washout. Ini salah satunya di mana
nodul tiroid subcentimeter terkait dengan kelenjar getah bening servikal yang abnormal harus
menjalani FNA. Juga pada pasien dengan klinis faktor risiko yang disebutkan pada Tabel 1 dan
dengan kecurigaan tinggi untuk kanker tiroid terkait dengan tanda-tanda ini, FNA pada ukuran
lebih rendah dari yang direkomendasikan dapat dilakukan [1, 13]. Nodul positif PET memiliki
insiden keganasan yang lebih tinggi ~ 40–45% dan FNA dianjurkan pada nodul> 1 cm [1, 57, 58].
Fitur USG dari setiap nodul harus dinilai secara mandiri untuk menentukan kebutuhan untuk biopsi
FNA. Nodul yang tidak dibiopsi harus dipantau dengan USG periodik dengan durasi dan frekuensi
tindak lanjut berdasarkan faktor termasuk fitur sonografi dan factor risiko. Pendekatan konservatif
dari pengawasan aktif tanpa FNA mungkin merupakan pendekatan yang logis untuk pasien yang
memenuhi kriteria FNA di atas tetapi dengan risiko bedah yang tinggi dengan harapan hidup yang
relatif singkat [1].
Diagnosis sitologi
Sitologi FNA nodul tiroid menggunakan berbagai sistem klasifikasi. Di AS, Sistem Bethesda
untuk Cytopathology Thyroid adalah yang paling umum. Kelompok diagnostik yang disarankan
adalah [59, 60]:
Jinak - Ini termasuk macrofollicular atau nodul adenomatoid / hiperplastik, adenoma koloid
(paling umum), gondok nodular, limfositik dan tiroiditis granulomatosa. 0–3% prediksi risiko
keganasan.
Lesi folikular atau atypia tidak dapat ditentukan signifikansi (FLUS atau AUS) - Ini termasuk
lesi dengan sel atipikal, atau makro campuran dan microfollicular nodul. 5–15% memperkirakan
risiko keganasan.
Neoplasma folikular atau mencurigakan untuk folikel neoplasma (FN / SFN) - Ini termasuk
microfollicular nodul, termasuk lesi sel Hurthle / yang mencurigakan Hambat neoplasma sel. 15–
30% memperkirakan risiko keganasan.
Mencurigakan untuk keganasan. Risiko diprediksi 60-75% keganasan.
Ganas. Ini termasuk PTC papillary thyroid carcinoma (paling umum), MTC medullary thyroid
carcinoma, karsinoma anaplastik, dan metastasis bermutu tinggi kanker. 97-99% memperkirakan
risiko untuk keganasan.
Nondiagnostik atau Tidak terdapat kecurigaan. 1–4% diprediksi risiko keganasan.
Sistem klasifikasi lain seperti UK-RCPath (Royal College of Pathology) atau Konsensus
AME Italia dan modifikasi sistem ini juga digunakan untuk melaporkan hasil sitologi [13].
Interpretasi FNA smear dipengaruhi oleh keahlian dari cytopathologist dan ada batasan yang
melekat pada reproduktifitas dari hasil sitopatologi [45, 46, 61, 62]. Keakuratan hasil juga
dipengaruhi oleh keterampilan operator, teknik FNA dan persiapan spesimen. Hasil FNA
dikategorikan sebagai diagnostik / memuaskan, jika mengandung setidaknya enam kelompok,
masing-masing mengandung dari setidaknya 10 sel epitel tiroid yang diawetkan dengan baik,
nondiagnostik / tidak memuaskan [11, 13]. Hasil FNA sangat penting dalam membimbing
langkah-langkah lebih lanjut dalam manajemen nodul tiroid.
Sitologi jinak (~ 70% dari semua FNA) adalah yang paling umum temuan pada FNA [13,
45, 48]. Hasil tidak pasti (~ 10–15% dari semua FNA), yang tidak memiliki perbedaan
diagnosis sitologi [45, 46, 63], termasuk diagnostic kelompok FLUS / AUS dan FN / SFN.
Diagnostik ini memiliki tantangan kelompok dalam hal langkah pengelolaan selanjutnya. Dalam
praktiknya, meski mayoritas ini pasien menjalani operasi, sebagian besar nodul ditemukan jinak.
Tes molekuler telah dikembangkan di upaya untuk menentukan apakah nodul jinak atau ganas.
Nondiagnostik atau smear tidak memuaskan (~ 15% dari semuanya FNA) memiliki jumlah
sel yang tidak mencukupi untuk membuat diagnosis dan hasil dari cairan kistik tanpa sel, noda
berdarah, atau teknik yang tidak benar dalam mempersiapkan slide [11, 64–67].
Penanda molekuler

Penggunaan penanda molekuler pada nodul tiroid telah disarankan untuk tujuan diagnostik
dalam kasus tidak tentu diagnosis sitologi, untuk membantu pengambilan keputusan membuat
tentang opsi manajemen (perawatan bedah). Tes ini dilakukan menggunakan sampel dari jarum
pencucian yang dikumpulkan selama biopsi aspirasi jarum halus. Tes molekuler yang memiliki
data paling banyak tersedia adalah: Afirma Gen-expression Classifier [68], tujuh-gen panel mutasi
genetik dan penyusunan ulang [69] dan galektin-3 imunohistokimia [70].
The Afirma gene-expression classifier (167 GEC; mRNAekspresi 167 gen) mengevaluasi
kehadiran profil ekspresi gen jinak. Ini memiliki sensitivitas yang tinggi (92%) dan nilai prediksi
negatif (93%) tetapi positif rendah nilai prediktif dan spesifisitas (48-53%) [68, 71]. Digunakan
sebagai tes mengesampingkan untuk mengidentifikasi nodul jinak. SEBUAH hasil GEC jinak
memprediksi risiko rendah keganasan tetapi nodul diklasifikasikan sebagai jinak masih memiliki
risiko 5% keganasan [71, 72].
The seven gene mutation and rearrangement analysis panel evaluaties for BRAF, NRAS,
HRAS dan KRAS point mutations and common rearrangements of RET / PTC and PAX8 / PPARγ.
Ini memiliki spesifisitas yang tinggi (86-100%) dan nilai prediktif positif (84-100%) tetapi
sensitivitasnya buruk (dilaporkan dari 44 hingga 100%) [69, 73-75]. Itu sedang digunakan
sebagai aturan dalam tes untuk keganasan tiroid.
Bidang ini berkembang dan banyak tes molekuler lainnya sedang dikembangkan (penanda
mRNA, penanda miRNA, dll.) [70, 76–80]. Tak satu pun dari tes yang tersedia bisa meyakinkan
mengkonfirmasi ada tidaknya keganasan di semua tidak tentu nodul tiroid. Data jangka panjang
diperlukan untuk mengkonfirmasi kegunaannya dalam praktik klinis. Sebagian besar tes dilatih
pada kanker papiler klasik dan terbatas data dalam kanker folikel. Seseorang harus
mempertimbangkan kinerja dari tes diagnostik berdasarkan prevalensi penyakit (kanker); pada
tingkat prevalensi kanker yang tinggi, NPV menurun secara dramatis. Tes mahal dan dalam
memutuskan penggunaannya dalam penatalaksanaan nodul tak tentu, seseorang juga harus
pertimbangkan probabilitas pretest keganasan dengan klinis fitur risiko, karakteristik sonografi
dan ukuran nodul, tingkat perhatian pasien dan pasien preferensi, dan jika pasien akan bisa datang
kembali untuk tindak lanjut. Dalam pengaturan saat ini, molekuler pengujian seharusnya hanya
digunakan untuk melengkapi sitopatologi evaluasi atau penilaian klinis dan pencitraan [81]. Pasien
harus diberi konseling mengenai arus kegunaan klinis dan keterbatasan tes-tes ini. AACE Pedoman
merekomendasikan tidak untuk atau menentang penggunaannya dalam praktek klinis [13]. Bidang
ini baru dan berkembang, rekomendasi penggunaan molekul ini tes dapat diharapkan untuk
berubah di masa depan.
Penatalaksanaan
Berbagai faktor termasuk serum TSH, faktor risiko klinis penilaian, ukuran nodul,
karakteristik ultrasound, preferensi pasien dan hasil biopsi FNA harus dipertimbangkan dalam
penatalaksanaan nodul tiroid. Diagnosis sitologi FNA biopsi adalah yang paling penting penentu
dalam pengambilan keputusan. Untuk nodul otonom atau hyperfungsi, jika pasien menderita
hipertiroidisme, termasuk opsi manajemen terapi radioiodine atau operasi. Jika pasien mengalami
subklinis hipertiroidisme (TSH rendah dengan FT4 normal), manajemen tergantung pada risiko
klinis komplikasi (Fibrilasi atrium pada pasien di atas usia 60 tahun ke atas 65 tahun dan
osteoporosis pada wanita pascamenopause) dan tingkat penekanan TSH [82-84]. Nodul kurang
dari 1 cm dengan beberapa pengecualian seharusnya tidak dibiopsi dan ditindaklanjuti dengan
seksama [1]. Juga untuk pasien ini frekuensi dan durasi tindak lanjut akan tergantung pada faktor
risiko tambahan yang ada. Untuk nodul yang dipilih untuk FNA, manajemen utamanya tergantung
pada hasil sitologi. Menurut Bethesda Skema klasifikasi, FNA dari nodul menghasilkan enam
besar hasil dengan manajemen yang berbeda berikutnya untuk masing-masing kategori. Namun
manajemen tidak pasti nodul (FLUS / AUS dan FN / SFN) memiliki prinsip serupa dan akan
didiskusikan bersama.
Nodul dengan sitologi jinak
Risiko keganasan pada nodul dilaporkan sebagai jinak 0–3% [85–88]. Pasien dengan nodul
jinak biasanya dikelola secara konservatif tanpa operasi; segera lanjut studi diagnostik tidak
diperlukan [1]. Padahal di sana adalah risiko hasil negatif palsu yang terkait dengan sitologi
melaporkan, FNA jinak awal memiliki risiko kematian yang dapat diabaikan dalam tindak lanjut
jangka panjang [89]. Frekuensi dan durasi tindak lanjut dari jinak nodul telah bervariasi dalam
praktek klinis. Dalam nodul yang tiba-tiba membesar, hemoragi dan degenerasi kistik adalah
penyebab paling umum; keganasan jarang bahkan di nodul yang telah tumbuh [90, 91]. Tidak ada
bukti yang jelas untuk menunjukkan bahwa nodul dengan ukuran lebih besar (> 3 atau 4 cm)
dengan sitologi jinak seharusnya dikelola secara berbeda dari nodul yang lebih kecil [62, 92]. Itu
tindak lanjut dari diagnosis sitologi jinak seharusnya memutuskan karakteristik sonografi nodul
bukannya pertumbuhan [93, 94]. Sesuai pedoman ATA 2015, nodul dengan tingkat kecurigaan
tinggi Pola USG harus mengulang USG dan FNA di dalamnya 12 bulan; sementara yang rendah
hingga menengah kecurigaan pola USG harus mengulang USG dalam 12-24 bulan. Keputusan
untuk mengulang FNA atau mengamati dengan pengulangan USG adalah berdasarkan> 20%
pertumbuhan dalam setidaknya 2 nodul dimensi atau> 50% peningkatan volume nodul atau
penampilan pola baru USG yang mencurigakan. Nodul dengan sangat rendah pola yang
mencurigakan harus diulangi di USG setiap 24 bulan atau lebih. Pengawasan lanjutan untuk nodul
dengan pengulangan sitologi jinak kedua tidak diperlukan [1, 95]. Operasi pengangkatan mungkin
diperlukan untuk benjolan jinak jika mereka menyebabkan tekanan atau gejala struktural. TSH
terapi supresif tidak memiliki peran dalam manajemen benjolan jinak. Ablasi etanol perkutan bisa
dipertimbangkan untuk kista tiroid dan tiroid kompleks tertentu nodul [13].
Indeterminate nodules (FLUS / AUS atau FN / SFN)
FLUS / AUS dan FN / SFN memiliki 5-15% dan 15-30% prediksi risiko keganasan,
masing-masing. Pola latihan bervariasi dalam manajemen nodul tak tentu [96]. Uji molekuler telah
berdampak pada manajemen strategi dalam kategori ini. Faktor risiko klinis, AS karakteristik
(Elastography sebagai tambahan dapat dipertimbangkan dalam kasus ini), preferensi pasien dan
ketersediaan / kelayakan dari tes molekuler harus dipertimbangkan dalam keputusan proses
pembuatan. Beberapa skor seperti Mcgill tiroid skor nodul telah dicoba dalam keputusan pra-
operasi membuat nodul tiroid [97]. Kategori FLUS / AUS termasuk lesi dengan arsitektur fokus
atau atypia nuklir yang signifikansinya tidak bisa ditentukan lebih lanjut dan spesimen yang
terbatas karena fiksasi buruk atau mengaburkan darah [98]. Interpretasi fitur yang terdiri dari
kategori ini didasarkan sepenuhnya pada pengamat yang menghasilkan miskin reproduktifitas dan
tinjauan kedua oleh yang berpengalaman tinggi volume cytopathologist dapat dipertimbangkan
[99, 100]. Ulangi FNA atau pengujian molekuler (sampel tambahan bisa dikumpulkan pada saat
pengujian awal) dapat dipertimbangkan untuk melengkapi penilaian risiko keganasan [68, 69, 101,
102]. Jika salah satu dari mereka tidak dilakukan atau tidak meyakinkan, berdasarkan faktor risiko
dan pasien klinis dan AS preferensi, baik pengawasan dengan US berulang atau diagnostik operasi
dapat dipilih [1]. Dengan perkembangan baru dalam pengujian molekuler, pendekatan untuk ini
kategori dapat berubah di masa depan. Untuk FN / SFN, eksisi bedah untuk diagnosis telah
dilakukan sebuah praktik yang mapan. Dengan pengujian molekuler tersedia, dapat digunakan
untuk menambah keganasan penilaian risiko lagi setelah mempertimbangkan klinis dan Faktor
risiko AS dan preferensi pasien [68, 103]. Jika itu pengujian molekuler tidak tersedia / dilakukan
atau tidak meyakinkan, eksisi bedah diagnostik dapat dipertimbangkan. Pasien dengan spesimen
histologi bedah menunjukkan adenoma folikuler jinak (tidak ada kapsular atau invasi vaskular)
tidak memerlukan perawatan lebih lanjut. Namun, pasien yang histologi operasinya menunjukkan
folikel kanker tiroid mungkin perlu diselesaikan tiroidektomi [1, 13, 69].
Kecurigaan keganasan

Kategori ini termasuk spesimen yang sangat mencurigakan untuk keganasan, tetapi tidak
memiliki kriteria diagnostik [60]. Pembedahan diagnostik dan pemeriksaan histologis akan terjadi
dibutuhkan di sebagian besar kasus. Untuk nodul dengan Sitologi dilaporkan sebagai
mencurigakan untuk keganasan, setelah pertimbangan faktor risiko dan pasien klinis dan AS
preferensi, tes molekuler (mutasi tujuh gen dan panel penataan ulang) dapat dipertimbangkan jika
itu akan mengubah pengambilan keputusan bedah, yang direkomendasikan modalitas manajemen
[1, 69, 104]. Semakin banyak data tersedia pada tes molekuler, manajemen kategori ini berpotensi
berubah di masa depan.
Ganas

Kategori ini termasuk kanker papiler, karsinoma folikuler, Karsinoma sel kesakitan (oncocytic),
meduler kanker, limfoma tiroid, kanker anaplastik, dan kanker metastasis ke tiroid. Pembedahan
umumnya direkomendasikan untuk pasien ini [1, 13, 105, 106]. Keadaan di mana pengawasan
aktif pada microcarcinoma papiler rendah risiko (<1 cm), pasien dengan risiko bedah tinggi,
harapan hidup pendek dan ada masalah bedah atau medis bersamaan harus diatasi dulu. Untuk
kanker karena metastasis, penyelidikan lebih lanjut untuk menemukan yang utama lesi harus
dilakukan.
Nondiagnostik

Kategori ini termasuk spesimen yang tidak memadai secara sitologi. Jika tidak ada atau jaringan
folikel yang diperoleh, ketiadaan sel ganas tidak berarti biopsi negatif pada pasien dengan FNA
nondiagnostik. Dalam kasus seperti itu, FNA menggunakan Panduan AS harus diulang dan jika
memungkinkan dengan penilaian sitologi onsite [1, 13, 107]. Jika hasilnya masih nondiagnostik,
biopsi jarum inti atau observasi dekat atau eksisi bedah diagnostik dapat dipertimbangkan
tergantung pada pola yang mencurigakan pada sonografi, faktor risiko klinis dan pertumbuhan
nodul selama pengawasan aktif [1, 108, 109].
Kehamilan
Evaluasi nodul tiroid pada wanita hamil harus dilakukan dengan cara yang sama seperti yang
dilakukan pada pasien yang tidak hamil. Namun, untuk wanita hamil dengan nodul dan menekan
TSH yang menetap setelah trimester pertama, lebih lanjut evaluasi dapat ditunda setelah kehamilan
dan setelah penghentian laktasi radionuklida dapat dilakukan. Untuk nodul dengan FNA
menunjukkan PTC, jika ditemukan di awal kehamilan dan jika tumbuh secara substansial (20%
pertumbuhan minimal atau peningkatan volume 50% atau pola USG yang mencurigakan) dengan
usia kehamilan 24 minggu atau jika kelenjar getah bening cervical yang mencurigakan dicatat di
USG, operasi harus dipertimbangkan selama trimester kedua kehamilan. Namun, jika didiagnosis
pada paruh kedua kehamilan atau jika didiagnosis pada awal kehamilan dan tetap stabil dengan
midgestation, pembedahan mungkin dilakukan setelah melahirkan. Pertimbangan bisa diberikan
kepada administrasi terapi levothyroxine untuk menjaga TSH dalam kisaran 0,1-1 mU / L [1, 13,
110-112].
Kesimpulan
Nodul tiroid sering terjadi dan memiliki risiko 4-6,5% keganasan. Evaluasi awal pada semua
pasien dengan nodul tiroid mencakup riwayat dan fisik yang terperinci pemeriksaan menilai faktor
risiko, pengukuran TSH serum dan ultrasonografi leher untuk menilai ukuran dan karakteristik
yang mencurigakan. Aspirasi jarum halus Biopsi (FNA) adalah cara yang akurat dan efektif biaya
mengevaluasi nodul tiroid. Nodul dengan diameter <1 cm dengan beberapa pengecualian tidak
memerlukan FNA dan dapat diamati dengan tindak lanjut USG. Pasien dengan nodul jinak
biasanya tanpa operasi. Dimana tersedia, sistem penggolong mRNA atau analisis mutasi dapat
digunakan untuk mengevaluasi lebih lanjut aspirasi FNA dengan sitologi folikel neoplasma atau
lesi folikel / atypia dengan signifikansi yang belum ditentukan. Pasien dengan sitologi mengarah
kanker harus dirujuk untuk operasi. Prevalensi tinggi dan meningkatkan diagnosis insidental nodul
tiroid membutuhkan dokter untuk mengadopsi pendekatan berbasis bukti untuk mengevaluasi,
risiko stratifikasi dan memberikan perawatan yang tepat. Semakin banyak bukti menjadi tersedia,
pengawasan aktif dapat menjadi kemungkinan pasien menderita kanker tiroid.