LONG CASE

ABSES ANOREKTAL

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kelulusan Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu

Bedah di RSUD Salatiga

Disusun Oleh :

Hanggoro Kharisma Agung

20174011145

Diajukan kepada:
dr. Ahmad Daenuri Sp.B

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS

KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2018

1
 HALAMAN PENGESAHAN
Telah disetujui dan disahkan refleksi kasus dengan judul

ABSES ANOREKTAL

Disusun oleh:
Nama: Hanggoro Kharisma Agung
No. Mahasiswa: 20174011145

Telah dipresentasikan
Hari/Tanggal:
Kamis, April 2018

Disahkan oleh:
Dosen Pembimbing,

dr. Ahmad Daenuri, Sp. B.

2
3
 FOLLOW UP PASIEN

(16 April 2018)

A. Subjektif :

1. Keluhan Utama

Post insisi abses anorektal (supralevator)

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien operasi pada tanggal 22 Maret 2018 dan diperbolehkan

pulang pada tanggal 24 Maret 2018. Pasien dibantu istrinya dalam

merawat luka post operasi di rumahnya. Istri pasien selalu membersihkan

luka dan mengganti kasa dalam (tampon) serta kasa luar 4-5x dalam

sehari. Istrinya juga membasahi kasa dalam (tampon) dengan cairan

revanol terlebih dahulu sebelum dimasukkan kedalam luka. Kegiatan

tersebut masih rutin dilakukan istri pasien sampai sekarang. Kondisi luka

post operasi saat ini sudah semakin membaik. Sebagian luka bagian dalam

sudah mengering, namun ada beberapa bagian yang belum kering serta

masih terdapat pus yang minimal.

Obat-obatan yang dibawa pulang setelah dirawat inap di RSUD

Salatiga yaitu; amlodipine, candesartan, metformin, cefixime, ketoprofen,

dan lantus flexpen. Saat ini, semua obat tersebut sudah habis kecuali

lantus. Pasien mendapatkan obat-obatan lanjutan dari poli eksekutif

RSUD Salatiga. .

4
 Pasien rutin control ke poli eksekutif bagian Penyakit Dalam

RSUD Salatiga seminggu sekali. Pasien terakhir control pada hari Selasa

tanggal 10 April 2018. Saat itu, pasien diberikan obat-obatan sebagai

berikut; levofloxaxin, asam mefenamat, neurodex, metformin, dan lantus

flexpen. Obat-obatan tersebut masih tersisa sampai saat ini dan rutin

dikonsumsi kecuali lantus. Pasien mengaku kurang nyaman untuk

memakai lantus sehingga pasien mengganti terapi insulin basal dengan

menggunakan jamu-jamuan tradisional dari daun tanaman insulin.

Saat ini, pasien sudah tidak merasakan keluhan nyeri disekitar

anusnya. Nyeri tersebut sudah tidak lagi dirasakan sejak 2 minggu setelah

pasien diperbolehkan pulang dari RS. Nafsu makan pasien baik. Pola

makan pasien sudah berubah semakin baik apabila dibandingkan dengan

sebelum dirawat di RS. Pasien memilih mengurangi konsumsi karbohidrat

dan memperbanyak konsumsi serat. Pasien juga menghindari minum-

minuman bersoda. Pasien juga sudah mulai rutin olahraga. Setiap pagi

pasien berjalan kaki selama 15 menit. Pasien BAB 1-2 kali setiap hari

dengan feses berwarna kuning kecoklatan, konsistensi padat, tidak

berlendir,berdarah, dan bernanah. Serta tidak merasakan nyeri lagi saat

berak. Pasien BAK 3-4 kali setiap hari dengan urin berwarna kuning jernih,

jumlah banyak tiap kencingnya, pancaran kuat, tidak nyer saat kencing dan

kencing terasa lampias. Pasien juga tidak merasakan keluhan lain

seperti;pusing, mual,muntah, demam, sesak nafas, nyeri perut, gangguan

saat BAK, dan BAB. Saat ini pasien menderita penyakit Diabetes Mellitus

5
tipe 2 dengan gula darah sewaktu terakhir berkisar 304 mg/dl. Pasien juga

merupakan seorang penderita hipertensi grade 2 dengan tensi terakhir yaitu

160/80 mmHg.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Diabetes Mellitus (+) sejak 2 tahun lalu. Hipertensi (+) sejak 2

tahun lalu. Riwayat keluhan serupa (-).

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes Mellitus (-). Hipertensi ( -). Riwayat keluhan serupa (-).

5. Riwayat Sosial

Pasien merupakan seorang pensiunan perawat di salah satu

puskesmas Kota Salatiga. Pasien memiliki tiga orang anak.Pasien tinggal

serumah bersama istri dan dua orang anaknya. Salah satu anak pasien

sedang study di luar negeri. Keluarga pasien termasuk kedalam golongan

eluarga yang mampu. Kondisi rumah tangganya juga sangat harmonis.

Saat ini, pasien masih berusaha menerapkan pola hidup sehat

dengan mengatur pola makan, menurunkan stress, rutin berolahraga,

menghindari makanan dan minuman yang tidak sehat, serta menghindari

rokok dan alkohol.

6. Anamnesis Sistem

Sistem Serebrospinal : Tidak adakeluhan

Sistem Kardiovaskular : Tidak adakeluhan

Sistem Respirasi : Tidak adakeluhan

6
 Sistem Gastrointestinal : Tidak ada keluhan

Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan

Sistem Integumental : Tidak adakeluhan

Sistem Urogenital : Tidak adakeluhan

B. Objektif :

 Keadaan umum : Composmentis

 GCS : E4V5M6
 Tanda vital

- Tekanan darah : 160/80 mmHg

- Frekuensi nadi : 96 x/menit

- Frekuensi napas : 20 x/menit

- Suhu : 36,6 0C
 Status Generalis
o Kepala : normocephali, konjuntiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
refleks cahaya pupil (+/+)
o Leher :
 Tidak ditemukan kelainan
 Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
o Thorax :
Dinding toraks simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi dada(-)
 cor BJ I-II reg, bising (-), murmur (-), galop (-)
 pulmo SDV (+/+) RBK (-/-) RBH (-/-)wheezing (-/-)

o Abdomen:
 Inspeksi: Bentuk perut tak tampak distensi, tidak ada
deformitas

7
  Auskultasi : bising usus normal, tidak terdengar pulsasi
aorta abdominalis
 Perkusi :
o Timpani pada semua lapang perut
 Palpasi : Supel (+), defans muskular (-), teraba massa (-),
Nyeri Tekan (-), Hepar : tidak teraba.

o Extremitas
 Atas: akral hangat (+/+) tidak ditemukan kelainan
 Bawah: akral hangat (+/+) tidak ditemukan kelainan
 Oedem (-/-)

 Status Lokalis Perianal

o Inspeksi : Luka sayatan berukuran 4 x 1 cm dengan kedalaman
yang susah untuk dinilai karena masih terdapat tampon. Didalam
luka terdapat tampon basah berwarna kekuningan, kulit sekitar
luka tidak hiperemis (-) dan edema (-).
o Palpasi : Nyeri tekan minimal, suhu kulit di permukaan luka sama
dengan kulit sekitar.
 Pemeriksaan Tambahan
o GDS : 304

C. Assasment

o Post Insisi Abses Anorektal (Supralevator)

o Diabetes Mellitus tipe II

o Hipertensi grade II

D. Plan

 Farmakologi:

8
 1. Levofloxacin tablet 1x500 mg

2. Metformin tablet 3x500 mg

3. Lantus flexpen injeksi intrakutan 1x16 IU

4. Amlodipine tablet 1x10 mg

5. Asam mefenamat tablet 500 mg bila nyeri (maksimal 3 x/hari)

 Non Farmakologi

1. Mengontrol Kadar Glukosa Darah dengan cara: 1) menerapkan strategi

3 J (Jadwal, Jam, Jenis) dalam mengatur pola makan, 2) berolahraga

secara rutin minimal 3 kali dalam seminggu selama 30 menit setiap 1 x

olahraga, 3) minum obat-obatan anti-glikemik secara teratur.

2. Mengontrol tekanan darah dengan cara; 1) mengurangi konsumsi

makanan yang mengandung kadar garam dan kolesterol yang tinggi, 2)

berolahraga secara rutin minimal 3 kali dalam seminggu selama 30

menit setiap 1 x olahraga, 3) minum obat-obatan anti-hipertensi secara

teratur.

3. Menyarankan untuk selalu rutin cek kesehatan minimal sebulan sekali.

4. Melakukan perawatan luka post operasi dengan cara: 1) mengganti

balut minimal 2 kali sehari dan setiap kali kasa sudah kotor, 2)

mencuci luka dengan antiseptic selama 15 menit tiap ganti balut, 3)

menjaga kebersihan khususnya daerah anus, 4) meminum obat-obatan

antibiotic yang diresepkan oleh dokter dengan teratur, 5) perbanyak

konsumsi makanan tinggi protein dan tinggi serat.