Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

Nama Dokter Muda: Ami Puspitasari

NIM : 20174011033
Kasus ke :1
Tanggal : 15 Mei 2019

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus :
Nama Lengkap : Tn. L Jenis kelamin: L aki-laki
Tanggal lahir : 31 Agustus 1952 Umur: 69 th
Alamat : Kuwarisan RT 02/06, Kutowinangun, Kab. Kebumen, Jawa
Tengah

Telepon/ No.HP : 085328686254

Pekerjaan : Penisunan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Jika pasien adalah bayi/ balita:
Nama Ayah
Tanggal lahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Nama Ibu
Tanggal lahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)
Nama Lengkap : Ny. S Jenis kelamin: Perempuan
Tanggal lahir : 03/06/1960 Umur: 59 th
Alamat : Kuwarisan RT 02/06, Kutowinangun, Kab. Kebumen, Jawa
Tengah

Telepon/ No.HP :
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: Pasien datang ke klinik untuk meminta surat rujukan ke RS
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
(Uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan
kesehatan yang telah didapatkan termasuk sikap dan perilaku klien, keluarga dan lingkungan terhadap
masalah yang ada)
Pasien mengaku mempunyai masalah sulit tidur di malam hari sejak ±3
minggu yang lalu. Pasien bercerita bahwa terkadang pasien tiba-tiba bangun pada
tengah malam, pasien merasa tiba-tiba banyak fikiran dan merasa gelisah serta was-
was. Bahkan pasien merasa tubuhnya ingin terbang. Fikiran yang muncul pun tidak bisa
diduga, misalnya pada pagi hari pasien bertemu dengan orang baru, lalu tanpa bisa
diperkirakan pada malam hari di tengah waktu tidur pasien terbangun dan memikirkan
nama orang yang baru dikenalnya tersebut. Lalu pasien merasa gelisah, sesak nafas,
dan berkeringat dingin. Jika pasien tidak mampu mengingat nama orang tersebut,
pasien tidak bisa tidur hingga keesokan harinya. Akan tetapi, jika pasien sudah yakin
menemukan jawabannya, akan dengan mudah pasien untuk melanjutkan tidur
kembali. Bahkan pasien juga bercerita bahwa untuk mencari jawaban atas kegelisahan
tersebut, pada saat terbangun di tengah malam pasien keluar rumah dan menanyakan
apa yang menjadi fikirannya ke tetangga dekat rumah yang masih terjaga. Keluhan
dirasakan tidak setiap hari, hanya kadang-kadang saja. Akan tetapi, pasien merasa
keluhan tersebut sangat mengganggu pasien.
Sebelumnya pasien merasa kedua kaki bengkak, setelah pasien diberi obat
dari dokter spesialis jantung bengkak di kaki sudah menghilang. Keluhan kaki
kesemutan disangkal. BAB sedikit-sedikit, BAK sering hampir setiap jam pasien BAK.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

(Uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, pembedahan dan riwayat alergi. Uraikan pula
pelayanan kesehatan yang telah diterima termasuk imunisasi dan skrining)
Riwayat batu ginjal 20 tahun yang lalu.
Riwayat batu ginjal 3 bulan yang lalu dan pasien sudah di operasi RS Kebumen.
Riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, stroke, gagal ginjal disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

(Uraikan penyakit yang ada pada keluarga termasuk riwayat pengobatan. Diagram riwayat keluarga
disusun dalam bentuk genogram digambarkan terpisah).
Riwayat dengan keluhan yang sama (-)
Riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, stroke, gagal ginjal pada keluarga disangkal.

5. Riwayat Personal Sosial

(Uraikan pula faktor risiko yang ada pada klien dan keluarganya dengan menggali berbagai permasalahan
dalam aspek-aspek pendidikan, pekerjaan, keluarga asal dan rumah tangga sekarang, serta minat dan
gaya hidup)
Pasien merupakan seorang pensiunan dan sudah tidak bekerja. Pasien tinggal di
rumah bersama istri dan satu orang anaknya. Awalnya pasien bekerja sebagai penjaga
pintu kereta api sejak usia 30 tahun. Saat bekerja, pasien merokok dan sering minum

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

kopi, namun jarang minum air putih. Saat muda, pasien rutin berolahraga. Pasien juga
sebelumnya rutin mengikuti kegiatan di kampung, seperti kegiatan kerja bakti,
pengajian dll

6. Review Sistem
(Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk mengantisipasi hal-hal yang
terlewatkan sebelumnya)
Sistem Serebrospinal
Sistem Kardiovaskular
Sistem Respiratori
Sistem Gastrointestinal
Sistem Muskuloskletal
Sistem Urogenital
Sistem Hematologi
Sistem Neurologi
: nyeri kepala (-), kejang (-)
: nyeri dada (-)
: sesak nafas (-), batuk (-)
: terkadang pasien nyeri perut pada bagian perut kanan
atas
: badan pegal (-)
: BAK nyeri (-), panas (-), anyang-anyangan (-), sakit
pinggang (-)
: lebam di kulit (-), mimisan (-)
: kelemahan ekstremitas (-), kejang (-)

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan harapan)

1. Pikiran: pasien sudah cukup memahami mengenai penyakitnya, namun pasien

masih belum mengikuti saran dari dokter untuk makan dan minum yang cukup
2. Perasaan: Pasien merasa khawatir mengenai penyakitnya, namun pasien menerima
terhadap penyakitnya, karna dengan sakit yang dialami pasien bersyukur karna bisa
lebih mendekatkan diri kepada Allah
3. Efek pada fungsi: karena penyakit tersebut, pasien tidak bisa beraktifitas seperti
biasa, dan pasien sulit untuk berjalan.
4. Harapan: pasien berharap penyakitnya segera lekas sembuh, sehingga dapat
beraktifitas dan berjalan seperti biasa, sehingga pasien dapat berkumpul dan
bersilaturahmi bersama saudara dan keluarga
D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Baik

2. Kesadaran = Compos mentis GCS E4V5M6
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,5 ₀ C
4. Antropometri =

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Tinggi Badan : 160 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 21,4 kg/m 2

Berat Badan : 55 kg [TB (meter)/ BB (kg)2] normal
Lingkar Pinggang: 105 cm
Lingkar Panggul : 110 cm Waist-Hip Ratio:
Lingkar Lengan Atas: 45 cm
Status Gizi : normal

5. Pemeriksaan Umum=
Kulit : kondisi kering, warna sawo matang
Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran
Otot : tidak terdapat kelainan
Tulang : tidak terdapat kelainan
Sendi : tidak terdapat kelainan
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : bentuk normocephal, warna rambut dominan putih beruban,
distribusi merata
Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
Hidung : sekret (-), epistaksis (-), deviasi septum (-)
Telinga : sekret (-), perdarahan (-)
Mulut dan Gigi : sianosis (-), lidah kotor (-), pharing hiperemis (-), gigi hilang 7
buah, gigi palsu 1 buah pada geraham
Tenggorokan : pharing hiperemis (-)
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan limfonodi, tidak
peningkatan JVP

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru simetris Nyeri tekan (-) Sonor +/+ Vesikuler +/+
Vocal fremitus Rhonki -/-
kanan-kiri
sama
Wheezing -/-
Jantung Ictus cordis Ictus cordis Redup S1-S2 reguler
tidak tampak teraba lemah
Murmur (-)
Gallop (-)
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
cembung Supel (+) Timpani (+) BU (+) normal
Nyeri tekan (-)
Anogenital : Tidak dilakuka pemeriksaan

Ekstremitas : Akral Hangat Dingin

Kanan Atas Kiri Atas Kanan Kiri Bawah
Bawah
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis + + + +
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas + + + +
Meningeal Signs - - - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium:
(Hasil serial)
Pemeriksaan laboratorium (08-05-19)

Hematologi
Hemoglobin : 13,5 g/dl
Leukosit : 13,2 ribu/ul
Eritrosit : 4,78 juta/ul
Hematokrit : 36 %
Trombosit : 263 ribu/ul

Hitung Jenis
Limfosit : 15,2 %
Granulosit : 79,3 %
Limfosit : 2 ribu/ul
Granulosit : 10,5 ribu/ul

Kimia Darah
Gds : 158 mg/dl
Ureum : 64 mg/dl
Kreatinin : 2,1 mg/dl
SGOT : 29 U/L
SGPT : 33 U/L

2. Radiologi:
USG : pernah dilakukan 3 bulan yang lalu, dengan hasil terdapat batu di ginjal,
namun hasil USG sudah hilang

3. Lainnya: -

F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME)

(Berikan uraian pathogenesis/ patofisiologi (mekanisme) dari penyakit utama yang terjadi)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

G. DIAGNOSIS KLINIS

Diagnosis Kerja & Differential Diagnosis (untuk tiap diagnosis klinis)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

- Insomnia : - Insomnia Primer

- Insomnia Sekunder
- Congestive Heart Failure : - Asma Bronkhial
- PPOK
- Diabetes Mellitus Tipe II : - DM Tipe I
- Diabetes Insipidus
- Obesitas : - Overweight
- Obesitas Class I
- Obesitas Class II
- Obesitas Class III
- Dyspepsia : - Gastritis
- GERD

H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status Kesehatan

Kelamin Umur
1. Lasiyo L 31/8/1952 Pensiunan - Sehat
2. Sriyatun P 03/06/196 Petani - Sehat
0
3. Ade Setiawan L 08/09/199 Mahasiswa - Sehat
6

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. Lasiyo L 31/8/1952 Pensiunan - Sehat
2. Sriyatun P 03/06/196 Petani - Sehat
0
3. Ade Setiawan L 08/09/199 Mahasiswa - Sehat
6

J. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan keterangan/
legenda di bawahnya).

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Nuclear Family (berdasarkan Goldenberg, 1980)

3.Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Launching Family (berdasarkan Carter & McGoldrick, 1989)

4. Peta Keluarga (Family Map)

Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum pembuatan peta
keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak

(2) kadang (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan v
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas V
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan V
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya V
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya V
berbagi waktu bersama.
Skor Total 9 (Sangat Fungsional)

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

Berbagai sumber daya yang ada di keluarga [Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical]

Aspek SCREEM Sumber Daya Patologis

Social Interaksi sosial dengan keluarga inti -
dan tetangga baik
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Cultural Pasien tidak mempercayai guna guna -

Pasien tidak menggunakan penobatan
alternative
Religious Pasien beragama Islam serta taat Merasa khawatir akan amalnya yang
dalam beribadah masih kurang dan dosanya yang belum
Pasien bersyukur dengan kehidupannya terampuni ketika sewaktu-waktu
meninggal
Educational Pasien merupakan lulusan sarjana Pengetahuan pasien terhadap penyakit
yang diderita masih rendah
Economic Pasien memiliki usaha toko bangunan Pasien sudah tidak bekerja
dan toko kelontong, serta rumah
pribadi di Brebes dan Jogja untuk
menghidupi dirinya dan istrinya,
sedangkan semua anaknya sudah
mampu menghidupi diri mereka
masing-masing
Pasien merasa cukup untuk
menghidupi kebutuhan sehari-hari
Medical Menggunakan asuransi BPJS non PBI -
Akses ke layanan kesehatan bisa
dijangkau dengan kendaraan pribadi
maupun kendaraan umum
Pasien mempunyai anak yang siap
menemani pasien rutin kontrol ke
dokter serta mampu mengawasi pasien
dalam minum obat

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting atau krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang mungkin
mempengaruhi sttaus kesehatan atau keparahan sakit pasien (misal: perceraian, kecelakaan lalu
lintas, penyakit/ kematian anggota keluarga, PHK, pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)
1974- 23 -26 Pasien menikah sebelum lulus kuliah lalu pisah Stressor Psikologis
1984 th tempat tinggal karena memilih untuk berbakti
pada orang tua di Brebes, sedangkan istri tidak
bisa meninggalkan pekerjaan di Jogja. Setiap
bulan PP Brebes-Jogja hingga memiliki anak
keempat
2006 55 th Ayah pasien meninggal
Stressor Psikologis
2008 57 th Pasien terdiagnosis hipertensi
2011 60 th Pasien terdiagnosis DM Tipe II dan menjalani
operasi katarak pada mata kanan
2013 62 th Ibu pasien meninggal
Pasien mengalami serangan stroke pertama
2016 63 th Adik pertama pasien meninggal
K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenis dinding, lantai dan atap,
kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan penampungan air serta sanitasi.
a) Kepemilikan : milik istrinya (meskipun pasien dulunya yang membeli tanah

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

dan membangun rumah)

b) Letak rumah : Tegal Menukan, Jotawang, Bangunharjo, Sewon, Bantul
c) Luas bangunan : + 9m x 9m = 84 m2
d) Ruang rumah : Rumah terdiri dari teras, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 3
kamar tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi, dan 1 garasi.
e) Pencahayaan/ventilasi : terdapat 3 buah jendela di bagian ruang tamu, 2 buah
jendela di ruang keluarga, 2 buah jendela di dapur, serta terdapat ventilasi di
beberapa bagian tembok dan berukuran kecil + 20x20 cm. Jendela berukuran 60x
100 cm dan dibuka sebagian. Pencahayaan terkesan kurang karena tertutup
bangunan rumah tetangga. Kesimpulan ventilasi cukup.
f) Kebersihan : ruang tamu kurang terawat, kamar tidur cukup rapi, dapur cukup rapi,
beberapa barang berserakan karena di rumah ada bayi yang sedang aktif bermain.
g) Kepadatan: ruangan dalam rumah relative sempit karena cukup banyak barang di
dalam rumah. Antar ruangan dibatasi tembok, lantai rumah terbuat dari ubin.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

(Jelaskan tentang sumber dan penampungan air, pengaturan limbah, pembuangan sampah, situasi halaman,
selokan, ,serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga sekitar)
- Sumber air berasal dari sumur. Air digunakan untuk minum, mandi, mencuci.
Secara fisik air tidak berwarna tidak berasa, dan tidak berbau, namun tidak
diketahui kandungan air tersebut.
- Jamban : menggunakan jamban jongkok mlik pribadi
- Tempat sampah: sampah pada awalnya dikumpulkan di rumah, setelah terkumpul
sampah langsung dibuang ke tempat sampah di pasar telo
- Halaman : tidak ada halaman di rumah pasien karena langsung berhadapan
dengan jalan gang kecil

3. Denah Rumah
(Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan keterangan/ legenda)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No Indikator PHBS Jawaban

. Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan V
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan V
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan V
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan V
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun V
6. Menggunakan jamban sehat V
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan V
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari V
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga V
10 Tidak merokok di dalam rumah V
Kesimpulan: Rumah Tangga tidak berperilaku hidup bersih dan sehat

M. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan
1 7 Pengumpulan data awal untuk mengetahui hal apa yang
Septembe paling dirasa menggangu oleh pasien
r 2018
2 9 Melengkapi data yang kurang lengkap serta menggali lebih

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Septembe dalam apa yang difikirkan serta dirasakan oleh pasien

r 2018 terhadap penyakitnya. Serta memberikan edukasi dan
konseling awal untuk dilihat proses kelanjutannya
3. 13 Melengkapi data akhir dan memberikan edukasi serta
Septembe konseling lebih dalam lagi
r 2018

N. DIAGNOSIS HOLISTIK

1. Diagnosis Psiko-sosial & Kultural-spiritual=

Laki-laki lansia yang memiliki pengetahuan rendah terhadap penyakitnya serta
merasa khawatir terhadap kondisi psikologisnya dengan keluarga yang tidak
berperilaku hidup bersih dan sehat.

2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial & Kultural-spiritual)=

Coronary Heart Dissease, Riwayat Hipertensi tidak Terkendali dengan Obat Medis,
Riwayat Insomnia Sekunder, Diabetes Tipe II, dan Obesitas Class I dengan Riwayat
Stroke pada Laki-Laki Lansia dengan Pengetahuan Rendah tentang Penyakitnya
disertai Kekhawatiran Beban Psikologis Terkait Ketidaksiapan Menghadapi Kematian
pada Rumah Tangga yang Tidak Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat

O. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF

1. Upaya Promotif:
Edukasi kepada pasien dan keluarga (minimal melibatkan 1 anggota keluarga)
tentang:
a) Gambaran bahwa penyakit gagal jantung dan DM Tipe II merupakan penyakit
kronis yang tidak dapat disembuhkan tapi dapat dikendalikan, dan ini tergantung
dari perilaku pasien sendiri
b) Penyakit ini, menjelaskan penyebab, faktor resiko, komplikasi, dan pengelolaan
c) Kontrol rutin ke dokter
d) Minum obat secara teratur
e) Pentingnya modifikasi gaya hidup, minum obat teratur, dan perilaku PHBS
f) Edukasi tentang cara melakukan teknik relaksasi.
2. Upaya Preventif:
- Mengkonsumsi menu gizi seimbang (diet DASH, meminimalisir makanan asin,
MSG, serta konsumsi gula)
- Melakukan aktivitas fisik/olahraga min 30 menit/hari
- Istrahat yang cukup 6-8 jam/hari
- Melakukan management stress yang baik
- Melakukan kontrol rutin ke dokter untuk penyembuhan
- Mendapatkan konseling CEA untuk mengatasi pengetahuan yang rendah dan
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

menggali kekhawatiran pasien terhadap penyakitnya

- Melakukan perilaku hidup bersih dan sehat

3. Upaya Kuratif:
- Bisoprolol Fumarate 5mg 1x1
- Furosemid 40mg 1x1
- Acetylsistein 80mg 1x1
- Lansoprazole 30mg 1x1
- Valsartran 80mg 1x1
- Spironolactone 25mg 1x1
- Candesartan 30mg 2x1/2 tab
- Sulcrafate 2gr 2x1
- Suntik insulin

4. Upaya Rehabilitatif:
- Mengajak senam diabetes

5. Upaya Paliatif:
- Mengajak pasien untuk lebih mendekatkan diri dan mengingat Allah SWT bahwa
Dial ah yang Maha Pengampun segala dosa
- Mengajak pasien untuk lebih focus melakukan amal shaleh dibandingkan
menghitung seberapa banyak amal yang sudah dilakukan, karena Allah adalah Dzat
yang Maha Memberi Perhitungan

P. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Aspek Penilaian Nilai Komentar

1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

5. Humanisme & Profesionalisme

6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir

Tanda Tangan Tanggal

(……………………………………………………
)

LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018