Nama :
NIP / NIDN :
Prodi :
Hasil Publikasi yang diusulkan
Jenis
Jurnal
Internasional
1 Nama Jurnal
2 Terindeks
3 Impact Factor
1 4 Quartil
Nasional
1 Nama Jurnal
2 Terakreditasi
3 SINTA
4 Terindeks
2 Hak Paten Internasional Nasional Buku
3 Komersialisasi Hasil Penelitian
4 Buku
5 HKI
6 Prosiding Internasional
7 Buku Ilmiah
Judul Karya :
Semester Genap /
:
Produksi Ganjil /
8 Dosen Berprestasi
Nilai Usulan :
Catatan : Centang () pada kotak yang diusulkan
Surakarta,
Dosen Yang Mengajukan
_________________________