CHECK LIST KELENGKAPAN RUANGAN

NAMA RUANGAN :

BULAN :

TANGGAL PENGECEKAN / PARAF KA.URS

NO ALAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 TROLLEY
PARAF KA.URS
2 OKSIGEN
PARAF KA.URS
3 MONITOR
PARAF KA.URS
4 SUCTION
PARAF KA.URS
5 LARINGOSKOP
PARAF KA.URS
6 DEFIBRILATOR
PARAF KA.URS
*Pastikan semua kelengkapan berfungsi dengan baik dan siap digunakan, untuk defibrillator, pastikan sudah termaintanance.

*Berikan tanda √ pada perlatan yang sudah diperiksa kelengkapannya, untuk maintenance defibrillator berikan huruf D untuk maintenance
harian, M untuk maintenance bulanan dan S untuk maintenance tiap semester. (Cara maintenance liat di video group)

*Apabila segel trolley emergensi terbuka, harap mengisi form “PENGGUNAAN TROLEY EMERGENSI”