Nama

LEMBAR PENILAIAN

1. PERAGAAN CUCI TANGAN SEBELUM OPERASI

0 : TIDAK DIKERJAKAN
1 : DIKERJAKAN TAPI TIDAK LENGKAP
2 : DIKERJAKAN LENGKAP

NO LANGKAH NILAI
0 1 2
1 - LEPASKAN CINCIN, JAM TANGAN, GELANG.
- GUNAKAN PELINDUNG DIRI.
- BERSIHKAN KUKU.
2 - BASAHI KEDUA TANGAN DENGAN AIR YANG
MENGALIR HINGGA SIKU.
- LALU BASAHI DENGAN ANTISEPTIK
3 - GOSOK KEDUA JARI-JARI TANGAN KIRI DAN
KANAN SELAMA 1 MENIT
4 - GOSOKLAH ½ ATAS LENGAN KIRI DAN
KANAN
5 - GOSOKLAH ½ BAWAH LENGAN KANAN DAN
KIRI
6 - BILAS KEDUA BELAH TANGAN HINGGA SIKU

TOTAL NILAI :
NILAI BATAS LULUS : 6 LULUS/TIDAK LULUS
NAMA PENGUJI :
TANDA TANGAN :

BSS I / BA / OSCE
 Nama:

LEMBAR PENILAIAN
2. Baju operasi dan pemasangan sarung tangan tanpa asistensi
0 : TIDAK DIKERJAKAN
1 : DIKERJAKAN TAPI TIDAK LENGKAP
2 : DIKERJAKAN LENGKAP

NO LANGKAH NILAI
0 1 2
1 Mengambil baju operasi dengan cara memegang
permukaan dalam baju

2 Memasukkan kedua tangan dan lengan ke bagian

dalam baju operasi tanpa mengeluarkan tangan dari
ujung lengan baju
3 Memakai sarung tangan dengan cara:
Posisikan tangan kanan yang tertutup gaun operasi
dalam keadaan supinasi, lalu dengan tangan kiri
letakkan sarung tangan kanan di telapak tangan
kanan
4 Memasang sarung tangan kanan tanpa diselesaikan

5 Memasang sarung tangan kiri, menyelesaikan

pemasangan sarung tangan kanan

TOTAL NILAI :
NILAI BATAS LULUS : 6 LULUS/TIDAK LULUS
NAMA PENGUJI :
TANDA TANGAN :

BSS I / BA / OSCE
 Nama :

LEMBAR PENILAIAN
3. PENGGUNAAN INSTRUMEN
0 : TIDAK DIKERJAKAN
1 : DIKERJAKAN TAPI TIDAK LENGKAP
2 : DIKERJAKAN LENGKAP

NO LANGKAH NILAI
0 1 2
1 Memasang dan membuka mata pisau
- Masukkan celah mata pisau sesuai alur pada gagang
sambal menarik kearah gagang
- Membuka mata pisau dengan cara ujung belakang mata
pisau diangkat dan didorong

2 Menggunakan pinset
- Pegang pinset dengan ibu jari, telunjuk dan jari tengah
seperti memegang sumpit
- Pinset disimpan di tangan kiri selama pembedahan

3 Mengunakan klem/pean
- Memegang klem/pean dengan tangan kanan dengan
cara memasukkan ibu jari dan jari manis pada lobang klem
tidak melebihi satu phalanx

4 Menggunakan Gunting :
- Memegang gunting dengan cara ibu jari dan jari manis
masuk ke lobang tidak melebihi satu phalanx dengan jari
telunjuk sebagai stabilisator
- Untuk memotong jaringan, ujung gunting yang bengkok
menghadap operator.

5 Menggunakan Needle holder

Pegang :sepertiga pangkal jarum , 1 – 2 mm dari ujung nald
holder.
- Tusukkan jarum dengan posisi pronasi

TOTAL NILAI :
NILAI BATAS LULUS : 6 LULUS/TIDAK LULUS
NAMA PENGUJI :
TANDA TANGAN :

BSS I / BA / OSCE
 Nama :

LEMBAR PENILAIAN
4. Membuat reef knot dengan satu tangan, dua tangan,
instrumen
0 : TIDAK DIKERJAKAN
1 : DIKERJAKAN TAPI TIDAK LENGKAP
2 : DIKERJAKAN LENGKAP

NO LANGKAH NILAI
0 1 2
1 Reef knot dengan satu tangan
2 Reef knot dengan dua tangan
3 Reef knot dengan menggunakan instrumen

TOTAL NILAI :
NILAI BATAS LULUS : 4 LULUS/TIDAK LULUS
NAMA PENGUJI :
TANDA TANGAN :

Nama :

LEMBAR PENILAIAN

5. Membuat surgeon knot dengan 1 tangan, 2 tangan dan

instrumen
0 : TIDAK DIKERJAKAN
1 : DIKERJAKAN TAPI TIDAK LENGKAP
2 : DIKERJAKAN LENGKAP

NILAI
NO LANGKAH
0 1 2
1 Membuat surgeon knot dengan satu tangan
2 Membuat surgeon knot dengan dua tangan
3 Membuat surgeon knot dengan instrumen

TOTAL NILAI :
NILAI BATAS LULUS : 4 LULUS/TIDAK LULUS
BSS I / BA / OSCE
 NAMA PENGUJI :
TANDA TANGAN :

BSS I / BA / OSCE
 Nama :

LEMBAR PENILAIAN

6. JAHITAN INTERUPPTED

0 : TIDAK DIKERJAKAN
1 : DIKERJAKAN TAPI TIDAK LENGKAP
2 : DIKERJAKAN LENGKAP

NILAI
NO LANGKAH
0 1 2
1 Penjahitan dimulai dari pertengahan luka

atau insisi

2 Simpul pertama dikunci dengan reef knot

3 Penjahitan dengan jarak jarum masuk

pinggir luka (x) sama dengan dalam luka

4 Jarum masuk tegak lurus permukaan kulit

dan tegak lurus permukaan luka

5 Jarum diambil dengan posisi siap pakai (mid

position)

TOTAL NILAI :
NILAI BATAS LULUS : 6 LULUS/TIDAK LULUS
NAMA PENGUJI :
TANDA TANGAN :

BSS I / BA / OSCE
 Nama :

LEMBAR PENILAIAN

7. JAHITAN SUBCUTICULAIR

0 : TIDAK DIKERJAKAN
1 : DIKERJAKAN TAPI TIDAK LENGKAP
2 : DIKERJAKAN LENGKAP

NO LANGKAH NILAI
0 1 2
1 - Jahitan pertama pada ujung luka yang jauh

dari pembedah pada subcutis,dibuat reef

knot
2 Penjahitan berikutnya dengan jarum tegak

lurus permukaan luka

Penjahitan seterusnya dengan cara jarum

masuk sejajar dengan jarum keluar pada

jahitan sebelumnya
3 - Jahitan zig-zag pada akhir penjahitan

TOTAL NILAI :
NILAI BATAS LULUS : 4 LULUS/TIDAK LULUS
NAMA PENGUJI :
TANDA TANGAN :

Nama :

LEMBAR PENILAIAN

8. JAHITAN MATRAS VERTIKAL DAN HORISONTAL

0 : TIDAK DIKERJAKAN
1 : DIKERJAKAN TAPI TIDAK LENGKAP
2 : DIKERJAKAN LENGKAP

NILAI
NO LANGKAH
0 1 2

BSS I / BA / OSCE
 JAHITAN MATRAS HORISONTAL
1 - Jahitan pertama dimulai dengan fore-
hand
2 Selanjutnya jarum dibalik menjadi back-
hand
3 - Jahitan matras ditutup dengan reef knot
JAHITAN MATRAS VERTIKAL
4 - Jahitan pertama dimulai dengan fore-
hand
5 Selanjutnya jarum dibalik menjadi back-
hand
6 - Jahitan matras ditutup dengan reef knot

TOTAL NILAI :
NILAI BATAS LULUS : 8 LULUS/TIDAK LULUS
NAMA PENGUJI :
TANDA TANGAN :
Nama :

LEMBAR PENILAIAN

9. JAHITAN INTERUPPTED (??)

0 : TIDAK DIKERJAKAN
1 : DIKERJAKAN TAPI TIDAK LENGKAP
2 : DIKERJAKAN LENGKAP

NO LANGKAH NILAI
0 1 2
1 Mulai penjahitan dari tengah dilanjutkan setiap

pertengahan dari insisi yang tersisa

2 Jahitan antara jahitan dua kali jarak kedalaman

luka
3 Simpul dibuat pada sisa yang sama dengan reef

knot

TOTAL NILAI :
NILAI BATAS LULUS : 4 LULUS/TIDAK LULUS
NAMA PENGUJI :
TANDA TANGAN :
BSS I / BA / OSCE
BSS I / BA / OSCE