FORMULIR TRANSFER PASIEN ANTAR UNIT

Tgl MRS Jam Tgl. Pindah Jam Asal. Ruang : Ruang Tujuan:
DPJP Utama DPJP Lain (Konsultan)
SITUATION

Diagnosa Primer : …………………………………………

Diagnosa Skunder : 1. …………………………………….. 3. ………………………………
2. …………………………………….. 4. ………………………………

Alasan Pindah Ruangan :

Alasan MRS : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

BACKGROUND

Riwayat Alergi :  Ya, …………………………………………………………….  Tidak

Keadaan Pasien Saat Keadaan UImum : …… TTV :

Pindah :
Kesadaran : TD : ………. mmHg Suhu : ……… c̊
Nadi : ……… x/mnt RR : …… x/mnt
GCS : SPO2 : ……… %
Pemeriksaan Fisik (temuan yang signifikan)

Skala Nyeri : □ Tidak ada □ Ada, skala………… (numeric Rating Scale/Wong Baker Faces Scale)*
Resiko Jatuh : □ Tidak ada □ Ada, skala ……….. (Morse Fall Scale/Humpty Dumpty)*
Program Terapi:
1 …………………………….. 5 …………………………………
2 …………………………….. 6 …………………………………
3 …………………………….. 7 …………………………………
4 …………………………….. 8 …………………………………
ASSESSMENT

IVFD : ………………………………..
Alat Medis yang Terpasang :
 IV Line no ………………………………….. Tanggal Pasang : …………….
 Folley Catheter no ……………………… Tanggal Pasang : …………….
 NGT no ……………………………………… Tanggal Pasang : …………….
 Lain-lain
Tindakan Medis yang Sudah Dilakukan
1 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Diet : …………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium : ………………………………………………… DPJP sudah terinfo  ya  tidak
 Radiologi : ………………………………………………… DPJP sudah terinfo  ya  tidak
 EKG, Tanggal : ………………………………………………… GDA : ……………mmHg Pukul :
 Lain-lain : …………………………………………………
Recomendation Tindakan Medis/ Keperawatan yang akan dilakukan
1 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hal-hal yang Harus diperhatikan
1 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Transfer pasien menggunakan : Kursi roda / Kereta Dorong/ Tempat Tidur *

Petugas Pemasang Gelang:

Petugas yang Menerima Petugas yang menyerahkan

(…………………………………………) (………………………………………………..)
Nama Terang Nama Terang

*coret yang tidak perlu