ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Tn. I DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG 23 PSIKIATRI RSUD dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Keperawatan Departemen Keperawatan Jiwa

Oleh :
KHOIRUNNOPI SASTRA WIJAYA
NIM: 201810461011036
KELOMPOK 14

PROGRAM STUDY PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Tn. I DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG 23 PSIKIATRI RSUD dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Keperawatan Departemen Keperawatan Jiwa

Oleh :
KHOIRUNNOPI SASTRA WIJAYA
NIM: 201810461011036
KELOMPOK 14

Telah diperiksa kelengkapannya pada:

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

M. Rosyidul Ibad M.Kep. (Wachid Abdillah S.ST)

NIP UMM : 151203101987 NIP. 198005142008011013

Mengetahui,
Kepala Ruangan

Rus Yuliati, S.Kep, Ns

NIP : 196207281986032005
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : 23 Psikiatri TANGGAL DIRAWAT: 02-10-2018/13:18

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. I (L) Tgl Pengkajian :08 Oktober 2018/10.00
Umur : 30 tahun RM No. :11408xxx
Alamat : Desa Bumrejo
Pekerjaan : Tukang Bakso sebelumnya di bengkel
Informan : Pasien, keluarga dan rekam medik

II. ALASAN MASUK

Data Primer :
Pasien mengatakan dibawah kerumah sakit tidak tau tiba-tiba saja polisi membawanya
Data Sekunder:
Istri pasien mengatakan bahwa di rumah pasien sering marah-marah, sambil memegang
parang kemana-mana mengancam tetangganya, di malam hari pasien tidak tidur dan sering
beribadah berlebihan sering berdzikir dan mengaji sambil menangis, sering berbicara dan
ketawa sendiri
Rekam Medik
Pasien dikeluhkan sering marah-marah sejak 1 bulan yang lalu, dan memberat sejak
kemari, pasien membawa senjata tajam dan mengancam tetangga sehingga dibawa oleh
polisi. Perubahan perilaku terjadi sejak 3 bulan ini, pasien merasa curiga dengan istri,
cemburu berlebihan dengan istridan saat ini dia merasa sebagai ulama besar dan bisa
berkomunikasi dengan Tuhan dan akhir-akhir ini pasien sering beribadah berlebihan
sering berdzikir dan mengaji sambil menangis.

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Menurut istri pasien, sejak sebelum puasa kira-kira 6 bulan lalu pasien merasa kesal dengan
tetangganya yang berada di samping kanan dan kiri rumahnya karena pasien menganggap
tetangganya itu melakukan pesugihan padahal kenyatannya tidak seperti itu. Pasien
dulunya bekerja di bengkel tetangganya yang dianggap melakukan pesugihan, namun
menurut istri pasien tiba-tiba berhenti bekerja kurang lebih 3-4 bulan yang lalu tanpa
alasan yang jelas dan memutuskan untuk menjual bakso, semenjak berhenti kerja di
 bengkel perekonomian keluarga jadi melemah karena pendapatan dari hasil menjual bakso
tidak seberapa untuk memnuhi kebutuhan rumah tangga. Pasien berhenti bekerja menjadi
penjual bakso dan tidak mau kerja dan semenjak itu dia lebih sering marah-marah, selalu
curiga dan cemburu berlebihan sama istri. Pasien sulit tidur jika malam hari dan lebih
senang menyendiri. Pasien berfikir bahwa tetangganya yang mantan majikannya itu kaya
karena melakukan pesugihan dan menganggap bahwa dirinya adalah sebagai tumbal dari
pesugihan itu tapi pasien menganggap bahwa dirinya kuat dan memiliki ilmu sehingga bisa
mengetahui bahwa dirinya adalah sebagai tumbal namun bisa mementalkan itu kepada
orang yang akan menjadikannya tumbal. Istri pasien mengatakan bahwa sebelumnya
keluarga pernah membawa pasien ke orang pintar untuk menyembuhkan apa yang dialami
pasien saat ini namun itu tidak membuahkan hasil dan akhirnya dibawa ke ruang 23
Psikiatri untuk dilakukan perawatan medis.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak
Pasien mengalami seperti ini baru pertama kali ini.

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

Karena sakit yang dialami oleh pasien ini, permasalahan dalam jiwanya baru pertama
kali ini pasien masuk rumah sakit karena sakit seperti ini. Sebelumnya pasien masuk
RS… dan di rujuk untuk di bawa ke RSSA ruang 23 Psikiatri.

3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya

tidak
Pasien tidak pernah mengalami penyakit fisik sebelumnya ataupun gangguan tumbuh
kembang

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Jenis Pelaku Usia Korban Usia saksi usia
1. Aniaya fisik √ 17 & 22
thn
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga √ 22 thn
5. Tindakan kriminal √ 17 thn
 Jelaskan : Menurut keluarga pasien, dirumah pasien sering marah-marah,
melakukan KDRT terhadap istri memukul istri jika keinginannya tidak dituruti sejak
menikah. Dan pasien sering membawa pisau atau benda-benda tajam lainnya untuk
mengancam orang lain atau tetangga pada samping kanan dan kiri rumahnya dan dulu
menurut pasien saat umur 17 tahun pernah melakukan penganiayaan kepada
tetangganya karena merebut istri kakaknya karena hal itu paien pernah di penjara selama
10 bulan.

Masalah Keperawatan :Resiko Menciderai orang lain :RPK

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual):
Menurut istri pasien, pasien selalu melakukan KDRT kepadanya sejak dari 8 tahun yang
lalu dan bahkan sampai sekarang, pasien selalu memukul istri jika istri tidak menuruti
kemauannya, dan sejak 3 bulan terakhir ini pasien sangat mudah curiga dan cemburu
berlebihan dengan istrinya.
7. Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert lain-lain:
Menurut pasien, pasien tidak pernah tidak pernah cerita ke siapa-siapa selagi ada masalah
pasien tidak suka memuai pembicaraan dengan orang lain sebelum orang lain yang
memulai dan pasien tidak pernah bercerita tentang masalahnya ke orang lain. Keluarga
pasien mengatakan pasien sosok orang yang pendiam dari dulu.
Masalah Keperawatan :

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidak
Keterangan : Keluarga pasien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang
memiliki sakit seperti pasien sekarang ini.
Masalah keperawatan :Tidak Ada Masalah Keperawatan

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Fisik : Pasien tampak rambut pendek, wajah berminyak, gigi kuning dan
terdapat tato bunga mawar dikaki sebelah kanan.
 Pakaian : Pakaian pasien tampak kusut dan pasien tidak menggunakan sandal.
Penampilan : pasien tidak menggunakan accesories yang berlebihan

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri : mandi

2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma
 Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur: insomnia
hipnosa disosiasi: sebutkan________________
Jelaskan :
secara kuantitatif kesadaran pasien composmentis GCS 456.
Secara kuantitatif
 Relasi : saat diajak berbicara kontak mata tidak ada pasien lebih sering
menunduk dan melihat kearah yang lain, namun saat diberikan pertanyaan pasien
masih bisa menjawab walaupun jawaban dari pasien sering tidak masuk akal atau
ngelantur.
 Limitasi : Pasien masih bisa berbicara sopan terhadap orang lain.
 Realitas : isi pikir klien tidak rasional, pasien masih berbicara ngelantur
dan lebih senang membicarakan tentang halusinasinya
Masalah keperawatan : Tidak Rasional

3. Orientasi
waktu tempat orang
Jelaskan : Pasien saat pengkajian tanggal 08 Oktober pasien bisa diajak komunikasi

P : “ Bapak, kalau boleh tahu nama bapak siapa?”

K : “Indrawan mas”
P : “ Sekarang bapak tahu ini bapak dimana?”
K : “ Di Rumah Sakit”
P : “Bapak ini pagi atau sore?”
K : “masih pagi ini”
P : “Bapak tahu ini yang mejaga bapak siapa ini?
 K : “istri saya dan kakak pertama saya”
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea
Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimace tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme reaksi konversi
verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif
lain-2 sebutkan
Pejelasan :

Masalah Keperawatan :
5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apati marah depresif/sedih
cemas: ringan sedang berat
panik

Masalah keperawatan :
6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi
Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan..
Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan dirinya mendengar ratu
kidul menyuruh untuk melakukan selamatan diruangan 23 agar selamat dari bencana
dan kadang psien terlihat duduk di bawah pohon sambil berbicara sendiri, mendengar
 bisikan tersebut ketika paling sering dimalam hari dan saat sendiri, bisikan tersebut
muncul sehari hanya sekali.
Masalah keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
7. Proses Pikir
Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi
tangensial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2 sebutkan..

Jelaskan : pembicaraan pasien selalu melompat-lompat dari satu topik ke topik lain
masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
Masalah keperawatan : Gangguan proses Pikir

Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
phobia ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme ide aneh
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir
Miskin isi pikir kontrol pikir kejaran dosa
Jelaskan :Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak suka berinteraksi dengan
orang lain karena takut terjerumus ke hal yang tidak baik, dan pasien mengatakan jika
istrinya hanya berpura-pura baik saja pada pasien. Pasien mengatakan bahwa dirinya
mendapat perintah dari ratu kidul untuk membuat sesaji untuk selamatan agar
terhindar dari bencana dan pasien mengatakan bahwa dirinya utusan dari Allah.
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir
Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik
Jelaskan :Pasien saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan yang tidak sesuai
dengan kenyataannya.
P : “Bapak kenapa itu jarinya di ikat?”
 K : “Agar doa jelek dari orang bisa kembali kepada yang mendoakan”
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan
paramnesia, sebutkan jenisnya gangguan daya ingat menengah
hipermnesia, sebutkan
Jelaskan : pasien tidak mengalami gangguan memori pada dirinya.
Gangguan daya ingat jangka panjang
P: “Bapak masih ingat tahun berapa lahirnya dan berapa umurnya?”
K: “saya umur 30 tahun mbak”
P: “kalau istri bapak masih ingat umur berapa?”
K: “ iya mbak umur istri saya 27 tahun”
P: “Sebelum bapak bekerja menjadi tukang bakso bapak bekerja menjadi apa?
K: “Saya bekerja dibengkel mas”
P: “Bapak tau nama Presiden pertam indonesia siapa?
K: “Tau mas, Pak Soekarno”
P: “Kalau presiden yang ke dua pak?”
K: “Pak Harto”
Keterangan: pasien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek

P: “ Bapak masih ingat sama saya, nama saya siapa?”
K: “ Mas Nopi”
P: “ Mahasiswa profesi ners minggu kemarin yang ngobrol-ngobrol sama bapak
namanya siapa?
K: “Namanya Bu Anna mas”
Keterangan: Tidak ada gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
P: “Bapak tadi pagi sudah minum obat?”
K: “sudah mas”
P: “nah tadi Bapak minum obat jam berapa?”
K: “ jam 09.00 tadi mas”
Keterangan : Tidak gangguann daya ingat saat ini

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan : pasien tidak mampu berkonsentrasi sedangkan dapat berhitung dengan
baik
P : ”Bapak, bisa tidak berhitung?”
K : “saya bisa Bapak”
P : “Coba bapak berhitung 100-7?”
K : “93 ”
P : “93-7?”
K : “86”
P : “ 86-7 berapa?”
K : “79”
Masalah keperawatan : Kurangnya daya konsentrasi

10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna
Keterangan
P: “ Bapak kalo disuruh makan lebih memilih nasi atau mie?”
K: “ saya lebih memilih mie mas”
P : “Kenapa bapak makan mie?”
K : “ karena saya suka makan mie dari pada nasi”
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

11. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan
P : “ Bapak mengerti tidak bapak ini kenapa dibawa kesini?”
K : “ saya sehat mas, saya tidak tau kenapa saya dibawa kesini sama istri saya”
P : “ Bapak sekarang apa yang dikeluhkan?”
K : “ tidak ada saya sehat sudah ndak ada apa apa lagi”
P : “Bapak tahu tidak sakit apa?”
K : “tidak tahu kenapa”
Masalah keperawatan : resiko regimen terapetik inadekuat
 12. Interaksi selama Wawancara
bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian pasien awalnya tidak kooperatif namun

setelah tidur pasien kooperatif tapi tidak ada kontak mata dengan perawat, pasien lebih
sering membahas pembicaraan yang tidak masuk akal, pasien sangat mudah tersinggung
jika pembicaraannya tidak di ikuti dan mudah curiga dengan istri sendiri.
Masalah keperawatan : hambatan komunikasi verbal

VI. FISIK
1. Keadaan umum : Kesadaran Compos Mentis dengan GCS 456, Klien tampak
gelisah dan sering melamun.
2. Tanda vital : TD:110/80 N:85x/ menit S:37°C P:20x/
menit
3. UKur : TB: --cm BB: 48 kg turun naik
4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan...............................
5. Pemeriksaan fisik:

Kepala
Bentuk/Kesimetrisan Bentuk normochepal, simetris
Posisi & kontrol kepala Posisi paten, normal, kontrol kepala baik
Kulit kepala Rambut tipis, tampak kusam, tidak ada nyeri tekan, masa
(-).
Leher
Bentuk Normal.
Trakea/Tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada deviasi trakea, tidak
ada nyeri tekan
Mata
Letak/Kesimetrisan Mata kanan dan kiri posisi simetris/sejajar,
Letak, gerakan, warna Simetris kanan dan kiri, gerakan kelopak mata aktif dapat
kelopak mata berkedip, kelopak mata normal.
Konjungtiva/sklera Merah muda, tidak anemis
Pupil Isokor
Telinga
Kebersihan/Kotoran/Bau Fungsi telinga normal. Keadaan telinga bersih
Letak pinna Sejajar dengan sudut mata.
Kanal Bentuk melebar
Pendengaran Pendengaran normal, mampu merespon suara.
Hidung
Letak dan ukuran Letak paten, ukuran normal tidak ada pembesaran, tidak
terdapat bekas luka post operasi sinusitis
Anterior Vestibula Bersih, tidak ada benjolan.
Mulut
Warna/tekstur/lesi bibir Gigi tampak kotor kuning dan bau mulut
Membran mukosa/gusi Membrane mukosa lembab, gusi berwarna agak gelap.
Lidah Lidah berwarna merah muda.
Dada
Ukuran/bentuk/kesimetrisan Pergerakan dada simetris dan maksimal
/gerakan perkembangan
payudara
Paru-paru
Jumlah/Irama/Kedalaman/K Tidak terkaji
ualitas/ Karakteristik
Vokal Vremitus Tidak terkaji
Perkusi area paru Tidak terkaji
Auskultasi : Intensitas, pola, Tidak terkaji
kualitas, durasi suara nafas

Jantung
Inspeksi : ukuran dan Tidak tampak adanya benjolan, dan lesi.
kesimetrisan dada, apikal
impuls
 Palpasi : apikal impuls, Tidak terkaji
capilarry refill pada dahi atau
ujung jari tangan/kaki
Auskultasi suara jantung : Tidak terkaji
kualitas, intensitas, kecepatan
dan irama
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, teraba lunak, , tidak terdapat lesi,
bentuk/ukuran/tonus
Anus
Inspeksi kerapatan/ kulit Tidak terkaji
anus/ lipatan bokong
Reflek anus Tidak terkaji
Punggung
Inspeksi lengkungan & Tulang belakang simetris, teraba paten, tidak tampak
kesimetrisan tulang belakang kelainan
Pergerakan tulang belakang Aktif.
Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah Tidak ada masalah
Kulit
Warna/Tekstur Kecoklatan (sawomatang), kulit elastic dan lembab, kulit
kering , kulit leher tampak hitam kotor
Kulit pada telapak kaki kotor dan pecah-pecah
Terdapat tato bunga mawar dikaki sebelah kiri
Suhu/Turgor/Edema 37°C

Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri: Mandi

6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh : pasien mengatakan bahwa dia menyukai semua anggota tubuhnya
karena dia sangat bersyukur terhadap apa yang telah diberikan Tuhan.
b. Identitas : pasien mengatakan bahwa dirinya sedang berada di rumah sakit ini dan
dia sebagai pasien.
 c. Peran : pasien mengatakan bahwa aktifitas yang dilakukan di rumah sakit ini
hanya jalan-jalan sekitar ruangan dan tiduran saja.
d. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin kembali pulih dan bisa segera pulang dari
rumah sakit agar bisa bekerja menafkahi istri dan anaknya.
e. Harga diri : Pasien mengatakan bahwa istri dan keluarganya tidak mempercayai apa
yang dia katakan.
Diagnosa Keperawatan : Harga diri rendah

2. Genogram

30

Keterangan:

: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan - - - : Tinggal serumah

: Pasien

Pasien merupakan anak ke empat dari empat bersaudara, sekarang usia pasien 30 tahun
dan sudah menikah dengan memiliki 1 orang anak laki-laki. Pasien tingggal satu rumah
dengan anak dan istrinya. Di dalam keluarganya hanya pasien yang mengalami penyakit
gangguan jiwa. Pasien dikenal sebagai orang yang pendiam, jarang berinteraksi dengan
orang lain dan tidak pernah terbuka jika ada masalah. Dalam keluarga pasien menerapkan
pola asuh permisif ini bisa dilihat dari umur 7 tahun sampai 17 tahun di asuh oleh
neneknya dan sangat dimanja sehingga pasien pernah terjerumus ke pergaulan bebas dan
sering mabuk-mabukan, ketika umur 17 tahun baru pasien tinggal dengan orang tuanya
 di Jakarta. Di dalam keluarganya hanya keluarga pasien yang perekonomiannya sedikit
kurang sehingga kakak-kakak pasien sering memberi perhatian lebih.

Diagnosa Keperawatan :

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
Pasien mengatakan bahwa tidak ada teman dekat dan lebih memilih diam sendiri
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat:
Istri Pasien mengatakan bahwa dalam kegiatan masyarakat pasien tidak pernah
mengikuti acara seperti kumpulan, tahlilan dan acara lainnya dalam masyarakat di
kampungnya sebelum sakit.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak suka memulai pembicaraan duluan dengan orang lain.

Masalah keperawatan : Hambatan Interaksi Sosial

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
Keluarga pasien menganggap sakit pada pasien karena pasien telah diguna-guna oleh
orang.
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak memiliki konflik dalam hal nilai keyakinan
dan budaya.
c. Kegiatan ibadah
Istri pasien mengatakan bahwa kegiatan ibadah pasien tetap lancar menjalankan
sholat 5 waktu, namun pasien sering berdzikir terlalu lama dan kadang mengaji
sambil menangis
Masalah keperawatan : Resiko Distress Spiritual

7. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 13.00 s/d 16.00 = 3 Jam
Tidur malam lama : 02.00 s/d 04,00 = bangun tidur kemudian mandi
Aktivitas sebelum / sesudah tidur : nonton tv / Jalan-jalan

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan : Pasien mampu melakukan belanja maupun transportasi secara mandiri .

Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri: mandi dan berhias
10. MEKANISME KOPING
Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... Lainnya
Jelaskan : pada saat pasien merasa marah pada orang, dia akan marah dan menghindar dan
pasien tidak akan mau diajak berkomunikasi lagi dan pasien sering minum-minum untuk
menenangkan dirinya.

Masalah keperawatan : Ketidakefektifan Koping Individu

11. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Masalah yang menjadi beban pikiran pasien yaitu tetangga yang ada pada samping
kanan dan kiri rumahnya yang dianggap melakukan pesugihan dan dia adalah sebagai
tumbalnya.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Istri pasien mengatakan bahwa masalah pada lingkunganya pasien sering berprasangka
buruk pada orang dan tetangganya dan sering marah-marah.
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Keluarga pasien mengatakan pasien sekolah hanya sampai tamat SD karena kendala
biaya dari keluarga yang tidak mencukupi kemudian pasien ditaruh dipesantren hingga
umur 15 tahun.
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Istri pasien mengatakan tidak ada masalah di pekerjaan pasien namun tiba-tiba saja dia
berhenti bekerja tanpa menyampaikan alasannya.
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Dalam masalah ekonomi istri pasien mengatakan untuk kehidupan sehari hari
perekonomian keluarga masih stabil saat suaminya bekerja menjadi di bengkel, namun
sejak suaminya berhenti bekerja ekonomi keluarga jadi melemah dan kadang harus
meminta pada orang tua.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
 Istri pasien mengatakan selama ini tidak mengalami permasalahan dengan pelayanan
kesehatan
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan Performa Peran

12. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya
Masalah keperawatan : Kurangnya Pengetahuan

13. ASPEK MEDIK

Tanggal Diagnosa medik Terapi/Obat Dosis Keterangan
08-10-2018 - Resperidone 2 x 2 mg
- Clozapine 25 mg

09-10-2018 - Resperidone 3 mg
- Clozapine 25 mg
- Depakote 250 mg
10-10-2018 - Resperidone 3 mg
- Clozapine 25 mg
- Depakote 2 x 250 mg
11-10-2018 -
-
-
12-10-2018 -
-
-
13-10-2018 -
-
-
14. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan Proses Pikir
2. Gangguan Persepsi Sensory : Halusinasi Pendengaran
3. RPK : Resiko Menciderai Orang Lain
4. Defisit Perawatan Diri : Mandi
5. Hambatan Interaksi Sosial
6. resiko regimen terapetik inadekuat
7. Resiko Distress Spiritual
8. Ketidakefektifan Performa peran
9. Kurangnya Pengetahuan
 15. ANALISA DATA
No. DATA MASALAH
1 Data Subjektif
-Pasien mengatakan bahwa dirinya mendengar disuruh oleh ratu kidul untuk membuat
sesaji selamatan agar terhindar dari bencana.
- Istri pasien mengatakan bahwa sering melihat pasien berbicara sendiri
 Data Objektif
Gangguan
- Pasien tampak bingung
Presepsi Sensori:
- Pasien tampak tidak takut dengan hal itu
Halusinasi
- Pasien tidak berusaha untuk mengontrol
Pendengaran
- Isi pikir tidak rasional
- Afek emosinya labil
- Proses fikirnya fligt of ideas
- Bentuk pikirnya austistik
- Kontak mata kurang
2 Data Subjektif
- Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah utusan tuhan dan bisa berkomunikasi
dengan tuhan
Data Objektif Gangguan Proses
- Arus pikir irrelevansi Pikir
- Isi pikir isolasi sosial, pesimisme, pikiran magis, dan waham (agama dan kebesaran).
- Bentuk pikir nonrealistik
- Pasien tampak gelisah
3 Data Sujektif
-Istri pasien mengatakan bahwa pada saat sebelum dibawa ke RS pasien selalu
membawa pisau kemana-mana yang digunakan untuk mengancam atau menakut-nakuti
tetangganya.
-Istri pasien mengatakan sehari sebelum dibawa ke RSSA pasien marah-marah
Data Objektif Resiko Perilaku
- pasien tampak muka memerah Kekerasan
- pasien tampak matanya melotot
- cara berbicara dengan nada yang tinggi jika pendapatnya tidak dipercaya orang lain
- kontak mata kurang
- sering curiga terhadap orang
- mudah tersinggung
4 Data Sujektif
Defisit Perawatan
- Pasien mengatakan malas untuk ganti baju
Diri : Mandi
- Istri pasien mengatakan tidak mandi dari hari senin
Data Objektif
- Pasien malas-malasan
- Tidak memakai sandal
- Baju kusut
- Gigi kuning
- Baju tidak diganti selama 2 hari
16. POHON MASALAH

Resiko Menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Effect

Gangguan Proses Fikir

Gangguan Presepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran Core Problem

ISOS Etiologi /Causa

Hambartan Interaksi Sosial

Ketidakefektifan Performa Peran

Faktor Predisposisi : Faktor Presipitasi :

- Dimensi fisik:
 Kesan kepribadaian yang introvert
 Sering minum-minuman alkohol - Dimensi social: pasien mengatakan

 Pernah melakukan tidakan kriminal jarang bersosialisasi karena merasa

dengan menganiaya fisik tetangganya sering menjadikan

tetangganya saat umur 17 tahun dirinya sebagai tumbal pesugihan

- Dimensi spiritual: pasien sering
sholat dan berzikir sambil
menangis dan tidak kenal waktu
17. DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan presepsi sensori: Halusinasi Pendengaran
2. Gangguan Proses Pikir
3. Resiko Perilaku Kekerasan

Malang, 08 Oktober 2018

Mahasiswa

KHOIRUNNOPI SASTRA WIJAYA

NIM: 201810461011036
 STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN JIWA/
INTERVENSI KEPERAWATAN JIWA
Diagnosa : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

No SP 1 PASIEN SP 1 KELUARGA
1. SP 1 SP 1
1. Bantu pasien mengenal halusinasi 1. Menjelaskan masalah yang dirasakan
2. Perawat berdiskusi dengan pasien mengenai isi keluarga dalam merawat pasien
halusinasi (apa yang didengar, apa yang dilihat, 2. Memberikan pendidikan kesehatan
apa yang dirasa), waktu terjadi halusinasi, tentang pengertian halusinasi, jenis
frekuensi terjadi halusinasi, situasi yang halusinasi yang dialami pasien, tanda
menyebabkan halusinasi muncul, dan respons dan gejala halusinasi, dan cara
pasien saat halusinasi muncul merawat pasien halusinasi
3. Melatih pasien mengontrol halusinasi
4. Menjelaskan cara menghardik halusinasi
5. Memperagakan cara menghardik
6. Meminta pasien memperagakan ulang
7. Memantau penerapan cara, menguatkan
perilaku pasien

2. SP 2
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
2. Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap dengan orang lain.
SP 2
1. Melatih keluarga praktisi merawat
pasien langsung di hadapan pasien.
Memberi kesempatan kepada keluarga
untuk memperagakan cara merawat
pasien dengan halusinasi langsung di
hadapan pasien.

3. SP 3 SP 3
1. Menjelaskan pentingnya aktivitas yang teratur 1. Membuat perencanaan pulang bersama
untuk mengatasi halusinasi keluarga
2. Mendiskusikan aktivitas yang biasa dilakukan
pasien
3. Menyusun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai
dengan aktivitas yang telah dilatih
4. Memantau pelaksanaan jadwal kegiatan,
memberikan penguatan terhadap perilaku
pasien yang positif
4. SP 4
1. Jelaskan kegunaan obat
2. Jelaskan akibat jika putus obat
3. Jelaskan cara mendapatkan obat/berobat
4. Jelaskan cara minum obat dengan 5 prinsip
benar (benar obat, benar pasien, benar cara,
benar waktu, benar dosis)
SP 4
1. Mengevaluasi kegiatan keluarga
dalam membimbing memenuhi
kebutuhan, kegiatan, dan minum
obat serta berikan pujian
2. Evaluasi tentang kontrol rutin
yang perlu dilakukan tanda
kambuh dan rujukan
3. Anjurkan membantu pasien sesuai
jadwal kemudian beri pujian
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
GANGGUAN PROSES PIKIR
KEPERAWATAN JIWA
Pasien : Tn.I Ruang : 23 Empati No.RM : 11408xxx

No. Tgl/jam Implementasi Evaluasi

Dx
1 09/10/18 SP 1 Halusinasi S
1. Membina hubungan saling -Pasien mengatakan bahwa dirinya

percaya mendengar disuruh oleh ratu kidul

2. Mengidentifikasi isi, waktu, untuk membuat sesaji selamatan agar

frekuensi, situasi, pencetus, dan terhindar dari bencana.

respon pasien terhadap O

halusinasi - Keadaan umum pasien tenang

3. Menjelaskan cara mengontrol - Pasien menjabat tangan perawat

halusinsi dengan menghardik, - Kontak mata pasien kurang

berbicara dengan orang lain, - Ekspresi pasien senang

melakukan aktivitas terjadwal, - Sering melihat ke bawah

dan minum obat A

Kognitif
4. Mengajarkan pasien mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik
5. Menyarankan pasien agar
memasukkan ke jadwal harian
Afektif
- Pasien mampu mengingat nama
perawat
- Pasien mampu mengidentifikasi
isi, waktu, frekuensi, situasi,
pencetus, dan respon pasien
terhadap halusinasi
- Pasien mengerti cara
mengontrol halusinasi dengan
cara menghardik, berbicara
dengan orang lain, melakukan
aktivitas terjadwal
- Pasien mampu mempraktekkan
mengontrol halusinasi dengan
cara menghardik
- Pasien mampu bersedia
memasukkan ke jadwal harian
- Pasien merasa senang setelah
berdiskusi dengan perawat
- Pasien merasa jauh lebih tenang
- Pasien bersedia menjawab
pertanyaan perawat
- Pasien kooperatif
- Pasien mau mendegarkan saran
dari perawat
Psikomotor
- Pasien menjabat tangan
perawat
P
Perawat
Evaluasi SP 1 halusinasi
lanjutkan SP 2 mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap-cakap dengan
orang lain

Pasien
- Menganjurkan pasien untuk
berlatih mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
- Menganjurkan pasien untuk
memasukkan ke dalam jadwal
kegiatan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
GANGGUAN PROSES PIKIR
KEPERAWATAN JIWA
Pasien : Tn.I Ruang : 23 Empati No.RM : 11408xxx

No. Tgl/jam Implementasi Evaluasi

Dx
1 10/10/18 SP 2 S
15.30 1. Mengevaluasi mengontrol halusianasi -Pasien mengatakan dapat melakukan

dengan cara pertama yaitu mengontrol halusinasinya dengan cara

menghardik menghardik, “ pergilah....kmu tidak

2. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian nyata.....aku tidak mau

3. Melatih pasien mengontrol halusinasi dengar...pergilah”

dengan bercakap-cakap dengan - pasien mengatakan sudah jarang

orang lain. mendengar suara bisikan lagi

O
- Keadaan umum pasien tenang
- Kontak mata pasien baik
- Ekspresi pasien senang
- Sering melihat ke bawah
A
Kognitif
- Pasien mampu menyebutkan
dan mempraktekkan cara
mengontrol halusinasi pertama
yaitu menghardik
- Pasien mampu mempraktekkan
mengontrol halusinasi dengan
cara kedua yaitu bercakap-cakap
dengan orang lain
- Pasien mampu bersedia
memasukkan ke jadwal harian
Afektif
- Pasien merasa senang setelah
berdiskusi dengan perawat
- Pasien merasa jauh lebih tenang
- Pasien kooperatif
- Pasien mau mendegarkan saran
dari perawat

Psikomotor
- Pasien menjabat tangan perawat
- Menutup telinga ketika
mempraktekkan cara
 mengontrol halusinasi dengan
menghardik

P
Perawat
Evaluasi SP 2 halusinasi
lanjutkan SP 3 mengontrol halusinasi
dengan cara melakukan aktivitas
terjadwal

Pasien
- Menganjurkan pasien untuk
berlatih mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain
- Menganjurkan pasien untuk
memasukkan ke dalam jadwal
kegiatan