BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau

pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari

bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan

biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit. Pelayanan kesehatan rumah

sakit yang bermutu dan aman merupakan kebutuhan dan tuntutan masyarakat sebagai

pengguna rumah sakit sesuai dengan UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit pasal

29 berbunyi tentang rumah sakit berkewajiban memberi pelayanan kesehatan yang aman,

bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai

dengan standar pelayanan rumah sakit.

Komite Panitia farmasi dan terapi adalah sekelompok penasehat dari staf
medik dan bertindak sebagai garis komunikasi organisasi antara staf medik dan
instalasi fermasi rumah sakit (IFRS). Pembentukan suatu KFT yang efektif akan
memberi kemudahan dalam pengadaan sistem formularium yang membawa
perhatian staf medik pada obat yang terbaik dan membantu mereka dalam
menyeleksi obat terapi yang tepat bagi pengobatan penderita tertentu

B. Tujuan Panduan
1. Perumus kebijakan-prosedur
Panitia farmasi dan terapi memformulasikan kebijakan berkenaan dengan evaluasi, seleksi,
dan penggunaan perapi obat, serta alat yang berkaitan di rumah sakit.

2. Edukasi
Panitia farmasi dan terapi memberi rekomendasi atau membantu memformulasikan program
yang didesain untuk memenuhi kebutuhan staf profesional (dokter, perawat, apoteker, dan
praktisi pelayanan kesehatan lain). PFT meningkatkan penggunaan obat secara rasional
melalui pengembangan kebijakan dan prosedur yang relevan untuk seleksi obat, pengadaan,
penggunaan, dan melalui edukasi tentang obat bagi penderita dan staf profesional.

3. Sebagai panduan untuk perumusan kebiuja meningkatkan mutu dan kesel

amatan pasien di rumah sakit
C. Ruang Lingkup Pelayanan

Memberikan nasehat bagi staf medik & pimpinan rumah sakit berkaitan dengan
penggunaan obat termasuk obat yang sedang diteliti.

Mengembangkan formularium obat untuk digunakan di RS serta melakukan revisi

terhadap isinya. Pemilihan jenis obat dalam formularium harus berdasarkan
evaluasi yang obyektif terhadap kemanfaatan, keamanan, dan harga serta harus
meminimalkan adanya penggandaan obat.
Mengadakan program dan prosedur yang membantu menjamin manfaat - biaya
terapi obat.

Mengadakan/ merencanakan program pendidikan yang sesuai bagi staf

profesional rumah sakit berkaitan dengan penggunaan
Berpartisipasi dalam kegiatan jaminan mutu berkaitan dengan distribusi,
pemberian, dan penggunaan obat.
Mengevaluasi reaksi obat yang merugikan di RS.

Memulai atau mengarahkan program evaluasi penggunaan obat dan kegiatan

penelitian berkaitan dengan obat serta mengkaji hasil-hasil dari kegiatan
tersebut. Memberikan nasehat kepada instalasi farmasi rumah sakit dalam
penerapan distribusi obat dan prosedur pengendaliannya yang efektif.

Membuat rekomendasi berkaitan dengan obat yang disimpan di ruang penderita

di rumah sakit.

D. Batasan Operasional

Panitia Farmasi dan terapi mempunyai wewenang sepenuhnya melaksanakan

sistem formularian, merumuskan dan memngendalikan pelaksanaan semua
kebijakan, ketetapan, prosedur, aturan yang berkaitan dengan obat. Panitia ini
berwenang penuh juga mengadakan, mengembangkan , menetapkan, merevisi
dan mengubah formularian, dan menyetujui perubahan kebijakan penggunaan
obat dan pelayanan instalasi farmasi rumah sakit

E. Landasan Hukum

F. SK Menteri Kesehatan No: 1197/Menkes/SK/X/2004 tanggal 19

Oktober 2004
G. SK Dirjen Yanmed nomor YM.00.03.2.3.951
H. Undang –undang RI no 23 Tahun 1992 Tentang kesehatan
I. Keputusan Menkes no 631?MenKes/SK/IV/2005 tentang pedoman

peraturan internal Staff medis dirumah Sakit.

 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Untuk memenuhi syarat sebagai anggota KFT adalah sebagai berikut:
1. Berkomitmen untuk misi dan tujuan rumah sakit

2. Bersedia mendedikasikan waktu yang berkualitas untuk berpartisipasi aktif

dalam komite
3. Memiliki minat dan keahlian di bidang yang dapat memajukan program komite
4. Bersedia melayani, menghadiri secara teratur dan berpartisipasi aktif di komite

5. Berkomitmen untuk berpartisipasi dalam program orientasi komite dan

pendidikan anggota berkelanjutan
6. Memiliki komitmen terhadap tujuan kemanusiaan dari rumah sakit

B. Distribusi Ketenagaan

Paling sedikit beranggotakan tiga orang dokter dan seorang apoteker

RS yang semakin besar, KFT beranggotakan dokter, apoteker dan

profesional kesehatan lain yang dipilih dari anggota staf medik :
staf medik klinik;
departemen lain yang menggunakan obat atau berhubungan dengan

obat seperti perawatan gigi, laboratorium klinik dan perawat;

pimpinan rumah sakit;

koordinator jaminan mutu;

apoteker spesialis informasi obat jika ada

Ketua KFT dipilih dari anggota staf medik dan apoteker ditunjuk sebagai sekretaris.

Ketua KFT harus seseorang yang dihormati oleh staf medik, yang mengerti dan

mendukung pelayanan farmasi yang progresif.

Sekretaris KFT adalah seorang apoteker kepala instalasi farmasi atau
apoteker lain yang ditunjuk oleh kepala instalasi farmasi rumah sakit.

KFT dapat mengundang tamu atau narasumber yaitu seorang pakar dalam
ilmu / bidang tertentu yang dapat memberikan sumbangan pendapat,
keterampilan dan pengetahuan khusus
C. Pengaturan Jaga

Anggota KFT bekerja sesuai dengan aturan jam kerja reguler rumah sakit
yaitu mulai hari senin sampai jumat pada pukul 08.00-16.45 Wib. Distribusi jumlah
anggota komite sesuai beban kerja dan tupoksi masing-masing sub komite dan
setiap sub komite ditunjuk seorang penanggung jawab.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas
Sarana dan prasarana pelayanan KFT terdiri dari :
1. Struktur organisasi
2. Ruang sekretariat yang memadai dengan ukuran 4x5 m.

3. Peralatan penunjang (alat tulis kantor (ATK), lemari arsip, ruang rapat, laptop,
komputer, printer, flipchart, meja dan kursi)
 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

Komite farmasi dan terapi memimpin 6 subkomite :

1. subkomite obat anti kanker

2. subkomite obat kardiovaskular

3. subkomite obat anti infeksi

4. subkomite obat untuk sistem saraf pusat

5. subkomite obat untuk saluran pencernaan

6. subkomite obat untuk kelenjar

endokrin tata laksana pelayanan :

KFT mengadakan pertemuan teratur, minimal 6 x/tahun.

Mengundang pakar untuk memberikan pengetahuan, kemampuan & pertimbangan

khusus dari dalam maupun luar RS.

Agenda & bahan rapat (dokumen, informasi pendukung & notulen rapat
sebelumnya) disiapkan oleh sekretaris & dibagikan kepada anggota dalam waktu
yang cukup sebelum rapat.

Notulen dari tiap pertemuan didokumentasikan.

Rekomendasi KFT harus disajikan kepada staf medik atau komite-komite lain yang
berkaitan dengan penggunaan obat.

Tindakan-tindakan KFT harus secara rutin dikomunikasikan kepada personil

pelayanan kesehatan yang terlibat dalam perawatan penderita.

KFT diorganisasikan & dioperasikan dengan baik sehingga menjamin

obyektivitas & kredibilitas dari rekomendasinya.

Komite harus mengadakan suatu kebijakan yang meniadakan atau memperkecil

persaingan kepentingan yang berkaitan dengan rekomendasinya.
 BAB V
LOGISTIK

Dalam pelaksanaannya,KFT membutuhkan fasilitas dan barang rutin dan tidak

rutin. Manajemen rumah sakit perlu menyediakan kebutuhan tersebut untuk
tercapainya keberhasilan mutu dan penurunan insiden keselamatan pasien.
Adapun barang yang diperlukan adalah :
a. Ruang komite
b. Fasilitas ruang seperti meja, kursi, flip charc, dan white board
a. Spanduk dan leaflet terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di Rumah

Sakit maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit sangatlah penting.

Melalui kegiatan ini diharapkan terjadi penekanan/penurunan insiden sehingga dapat lebih

meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap rumah sakit di Indonesia.

Program Keselamatan Pasien merupakan never ending process, karena itu diperlukan

budaya termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia melaksanakan program

keselamatan pasien secara berkesinambungan dan berkelanjutan. Keselamatan pasien

adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman untuk

mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan atau

tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

B. Tujuan
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

C. Manfaat
1. Budaya safety meningkat dan berkembang
2. Mutu pelayanan rumah sakit meningkat

D. Insiden Keselamatan Pasien

Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien yang tidak
seharusnya terjadi.

E. Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Pelaporan secara tertulis setiap insiden keselamatan pasien selama

menjalani proses pengobatan oleh petugas kesehatan di rumah sakit.
Prinsip pelaporan insiden

1. Fungsi utama pelaporan insiden adalah untuk meningkatkan keselamatan

pasien melalui pembelajaran dari kegagalan/kesalahan

9 Pedoman Pelayanan KFT

 2. Pelaporan insiden harus bersifat rahasia, aman dan anonim.
3. Pelaporan insiden hanya akan bermanfat kalau menghasilkan respon yang
kontributif, minimal memberi umpan balik tentang data KTD dan analisisnya.
Idealnya juga menghasilkan rekomendasi untuk perubahan proses dan sistem.

4. Analisis yang baik dan proses pembelajaran yang berharga memerlukan

keahlian atau ketrampilan. Tim KFT RS................. harus menyebarkan
informasi, pengembangan solusi dan rekomendasi perubahan.

F. Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit

1. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien

Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan
adil. Langkah Penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit

1) RS................. telah memiliki kebijakan yang menabarkan apa yang

harus dilakukan staf segera setalah terjadi insiden, bagaimana langkah-
langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang
harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga.
2) RS................. telah memiliki kebijakan dan prosedur yang menjabarkan
peran dan akuntabilitas individual bilamana ada insiden.
3) RS................. telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan
belajar dari insiden yang terjadi dirumah sakit.
4) Lakukan asesmen dengan menggunakan survey penilaian keselamatan pasien.

b. Tingkat Unit Kerja/Tim

1) Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai
kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden.
2) Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai di

RSUDZA untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi

proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat.

2. Pimpinan dan Dukungan Staf Anda

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien di

seluruh jajaran RS..................

Langkah Penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit
1) Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien
10 Pedoman Pelayanan KFT
 2) Telah dibentuk panitia mutu dan keselamatan pasien yang ditugaskan
untuk menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien.

3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda rapat jajaran Direktur

maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit.
4) Keselamatan pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan

pelatihan di RS................., dan dilaksanakan evaluasi dengan pre dan post test.

b. Tingkat Unit Kerja/Tim

1) Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan Pasien

2) Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta

manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien
3) Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden.
3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan

identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah.
Langkah Penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit

1) Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen resiko
klinis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan
terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf.
2) Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan insiden keselamatan
pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh
Direktur RS..................

3) Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan insiden dan assesmen risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan kepedulian terhadap pasien.

11 Pedoman Pelayanan KFT

 b. Tingkat Unit Kerja/Tim
1) Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-hal
yang berkaitan dengan keselamatan pasien guna memberikan umpan
balik kepada Bidang terkait.

2) Pastikan ada penilaian resiko pada individu pasien dalam proses

assesmen risiko rumah sakit.

3) Lakukan proses assesmen risiko secara teratur, untuk menentukan

akseptabilitas setiap resiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat
untuk memperkecil risiko tersebut.

4) Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke

proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.
4. Mengembangkan Sistem Pelaporan

Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden,

serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada KFT.
Langkah Penerapan :
c. Tingkat Rumah Sakit

Sistem pelaporan insiden kedalam maupun ke luar rumah sakit mengacu

pada Pedoman Keselamatan Pasien RS..................
d. Tingkat Unit Kerja/Tim
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi
juga, karena mengandung bahan pelajaran yang penting.
5. Libatkan dan Berkomunikasi Dengan Pasien

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan

pasien. Langkah Penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit

1) RS................. memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang cara-

cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan
para pasien dan keluarganya
2) Seluruh staf RS................. terkait harus mampu memastikan bahwa pasien dan

keluarga mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi insiden.

3) Seluruh jajaran manajerial harus mampu member dukungan, pelaltihan

dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien
dan keluarganya.
12 Pedoman Pelayanan KFT
 b. Tingkat Unit Kerja/Tim
1) Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan
pasien dan keluarganya bila telah terjadi insiden.
2) Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilaman terjadi insiden,

dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar secara tepat.

3) Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada

pasien dan keluarganya.
6. Belajar dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien

Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.
Langkah Penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit

1) Pastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden
secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab.
2) Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas criteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang
mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per tahun melakukan
Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi.
b. Tingkat Unit Kerja/Tim
1) Diskusikan dalam jajaran unit / tim pengalaman dari hasil analisis insiden.

2) Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak dimasa
depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
7. Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan

perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit

1) Gunakan Informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan, assesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis,
untuk menentukan solusi.

2) Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (input dan

proses), penyesuaian pelatihan staf dan atau kegiatan klinis, termasuk
penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
3) Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan
13 Pedoman Pelayanan KFT
 4) Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KFT
5) Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden yang dilaporkan.
b. Tingkat unit Kerja/Tim

1) Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk

membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.

2) Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan dipastikan

pelaksanaannya.
3) Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang

insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang

komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara

menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan, tujuh

langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak. Dapat dipilih langkah-

langkah yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan.

Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang

belum dilaksanakan. Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik
maka dapat menambah penggunaan metode-metode lainnya.

14 Pedoman Pelayanan KFT

 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Pelaksanaan Keselamatan kerja adalah salah satu bentuk upaya untuk menciptakan
tempat kerja yang aman, sehat dan bebas dari pencemaran lingkungan, sehingga dapat
mengurangi dan atau bebas dari kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja yang pada
akhirnya dapat meningkatkan efisiensi dan produktivitas kerja.
A. Upaya Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit
Upaya K3 di Rumah Sakit menyangkut tenaga kerja, cara atau metode kerja, alat kerja,

proses kerja dan lingkungan kerja. Upaya ini meliputi peningkatan, pencegahan,

pengobatan dan pemulihan. Kinerja setiap petugas kesehatan dan non kesehatan

merupakan resultan dari tiga komponen K3 yaitu kapasitas kerja, beban kerja dan

lingkungan kerja. Adapun yang dimaksud dengan istilah tersebut diatas adalah:

1. Kapasitas kerja adalah kemampuan seorang pekerja untuk menyelesaikan

pekerjaannya dengan baik pada suatu tempat kerja dalam waktu tertentu.
2. Beban Kerja adalah suatu kondisi yang membebani pekerja baik secara fisik maupun

non fisik dalam menyelesaikan pekerjaannya, kondisi tersebut dapat diperberat oleh

kondisi lingkungan yang tidak mendukung secara fisik atau non fisik.

3. Lingkungan Kerja adalah kondisi lingkungan tempat kerja yang meliputi

faktor fisik, kimia, biologi, ergonomi dan psikososial yang mempengaruhi
pekerja dalam melaksanakan pekerjaannya.
B. Program Keselamatan Kerja
Keselamatan kerja bagi pegawai diupayakan melalui kegiatan-kegiatan seperti:
1. Pemantauan lingkungan kerja pegawai secara rutin

2. Penyelenggaraan pemeriksaan kesehatan pra pekerjaan terhadap semua

calon pegawai
3. Penyelenggaraan pemeriksaan kesehatan berkala sesuai ketentuan
4. Penyelenggaraan pemeriksaan kesehatan khusus
5. Ditetapkannya tempat-tempat yang dianggap berisiko dilingkungan rumah sakit

6. Dalam menjalankan tugasnya setiap pegawai rumah sakit wajib

menggunakan alat pelindung diri sesuai ketentuan yang berlaku

15 Pedoman Pelayanan KFT

7. Memberikan kesempatan bagi pegawai untuk meningkatkan pengetahuan
dan ketrampilan dalam biang K3, bila ada partisipasi aktif dari seluruh
pegawai dan unit kerja terkait.
8. Diperlukan suatu sistem pelaporan kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja, yaitu

suatu sistem yang mengatur pelaporan semua jenis penyakit akibat kerja dan

kecelakaan kerja saat sedang melakukan pekerjaan kedinasan dan disebabkan oleh

kondisi tidak aman dan tindakan tidak aman,sistem ini dapat terlaksana.

9. Pengadaan barang beracun, dan berbahaya dilaksanakan secara

terkoordinasi antara pengguna, panitia K3 dan Departemen Logistik, dalam
hal pengadaan barang B3 perlu disertakan lembar data keselamatan/Material
Safety Data Sheet (MSDS) dari rekanan pemasok.
10. Dilaksanakan sertifikasi untuk alat-alat tertentu sesuai dengan ketetapan
dalam peraturan perundang-undangan.

16 Pedoman Pelayanan KFT

 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian mutu merupakan suatu upaya yang dilaksanakan secara

berkesinambungan, sistematis, dan objektif dalam memantau dan menilai pelayanan
dirumah sakit dibandingkan dengan standar yang ditetapkan serta menyelesaikan
masalah yang ditemukan dengan tujuan untuk memperbaiki mutu.

17 Pedoman Pelayanan KFT

 BAB IX
PENUTUP

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien disadari atau tidak, memerlukan
partisipasi yang besar dari seluruh unit rumah sakit sehingga memerlukan dukungan
penuh dari managemen rumah sakit. Demikianlah pedoman pelayanan KFT RS.................

18 Pedoman Pelayanan KFT