SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Abdul Basith

Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 08 November 1992

Pendidikan / jurusan : D-III RADIOLOGI

Agama : Islam

Alamat : Dusun Kemasan, Rt/Rw 06/04, No 05, Desa Losari lor,

Kecamtan Losari, Kabupaten Cirebon.Kode Pos. 45159

Sehubungan dengan proses Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan

Tegal Slawi Tahun 2018 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Data yang saya unggah telah sesuai dengan persyaratan.

2. Bertanggung jawab sepenuhnya atas keabsahan dan kesahihan data.
3. Bersedia untuk dinyatakan gugur / mengundurkan diri / tidak lulus dari seluruh tahapan
seleksi dan menerima sanksi pidana apabila dokumen yang saya unggah / lampirkan
adalah palsu/tidaka benar .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sepertinya.

Cirebon, 10 Oktober 2018

Hormat saya

Abdul Basith