ANALISA DATA

Diagnosa
Keperawatan
No. Data Etiologi
1. Ds: CKD Gangguan
- Px mengatakan dadanya Pertukaran Gas
sesak dan sulit untuk Tindakan hemodialisa Domain 3
bernafas (Eliminasi dan
- Px mengatakan rutin HD penurunan fungsi ginjal pertukaran )
seminggu 2x Kelas 4 Fungsi
- Sesak bertambah apabila retensi cairan dan natrium Respirasi 00030
di buat beraktifitas
- Px menagatakan Edema paru
badannya lemas
Do: Asidosis metabolik
- Hasil foto torak : efusi
pleura dextra Alkalosis respiratorik
- Bed rest
- Px tampak sulit bernafas RR meningkat
- Tampak lemas
BGA : Sesak
- PCO2 : 22,0 mmHg
(Alkalosis Gangguan perukaran gas
respiratorik )
- pO2 : 159 mmHg
- HCO3 ; 12,5
mmol/L ( Asidosis
Metabolik)
- RR : 35x/menit
(Takipneu )
- Spo2 : 95%
- TD : 150/90
- Hb: 8.50 g/dl
- Ht 24,60 %
2. DS : CKD Ketidakseimbagan
- Pasien mengeluh nutrisi kurang dari
mual dan tdak nafsu Gg. Sekresi protein kebutuhan tubuh
makan Domain 2 : Nutrisi
- Pasien mengatakan Kelas 1 : makan
tidak pernah Gg. Asam basa 00107
menghabiskan porsi
makannya Asam lambung naik
- Pasien mengatakan
berat badanya durun Mual muntah
drastis selama sakit
 DO : Nafsu makan menurun
- BB sebelum sakit 56 kg
- BB sekarang : 43 kg Penurnan berat badan
- Tidak menghabiska porsi
makan Lemas
- Px tampak lemas
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
3. Ds: Intoleran Aktivitas
- Px mengeluh sesak nafas Sesak nafas Domain 4 aktivitas
tanpa melakukan aktivias dan istirahay
- Pasien mengatakan Kelas 4 respon
tubuhya terasa lemas Nyeri, pusing kardiovaskular /
- Pasien mengatakan pulmonal
kepalanya pusing 00092
- Px mengatakan segala Kelemahan
kebutuhan ADLnya di
bantu oleh keluarga
Do:
Bed rest
- Pasien hanya berbaaring
di bed
- Peningkatan TD : 150/90
Tidak mampu memenuhi ADL
mmHg
- Pasien tampak sesak saat secara mandiri
bed rest
Intoleransi aktivitas
- Kebutuhan ADL di
bantu oleh keluarga
 Prioritas Dx Keperawatan
Ruang : 23 I
Nama Pasien : Tn. M S
Diagnosa : CKD

No. TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 11/02/2019 Gangguan Petukaran Gas
2 11/02/2019 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b
3 11/02/2019 Intoleran Aktivitas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. M S No. Register : 11385xxx
Umur : 25 Tanggal : 11 Februari 2019

Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TTD

Gangguan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, Oxygen Therapy adekuat Oxygen Therapi:
Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
Pertukaran Gas
NOC : Respiration status 1. Posisikan pasien untuk
No. Indikator 1 2 3 4 5 memaksimalkan ventilasi
Frekuensi 35x/mnt 30x/ mnt 28x/ mnt 26x/ mnt 20x/ mn 2. Aukultasi suara nafas, catat
1 pernafasan
apabila ada suara nafas tambahan

2 Saturasi 88 – 90% 90-92% 92– 94% 94-95% >95% 3. Monitor respirasi dan status o2
Oksigen
4. Informasikan pada pasien dan
Muka Konjungtiva Konjungtiva Konjungtiva Konjungtiva Tidak ada
Pucat dan bibir dan bibir ½ dan bibir putih pada kelarga tentang tehnik relaksasi
3 dan bibir
2/3 nya nya putih 1/3 nya Konjungtiva
untuk memperbaiki pola nafas
putih putih putih dan bibir
5. Observasi sianosis khusunya
membran mukosa
6. Kolaborasi pemberian o2
7. Catat hasil BGA
8. pantau efektivitas terapi oksigen
pulse oxymetri
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. M S No. Register : 11385xxx
Umur : 25 Tanggal : 11 Februari 2019
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TTD
Ketidakseimbangan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nutrition management NIC : Nutrition Management
adekuat 1. Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari
Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
2. Anjurkan pasien untuk
kebutuhan tubuh NOC : Nutrition status food and fluid intake
No. Indikator 1 2 3 4 5 meningkatkan intake untuk
1 Intake Tidak Habis Habis ½ Habis 1/3 Habis satu menaikan BB
makan 2/3 porsi porsi porsi 3. Kolaborasi dengan ahli gizi
makanan
sama porsi
sekali untuk menentukan jumlah
2 Peningaktan 43 Kg 44 Kg 45 Kg 46 Kg 47 Kg kalori dan nutrisi yang
BB dibutuhkan
3 Muntah Muntah Muntah muntah Muntah 2- Tidak 4. Anjurkan pasien makan dengan
>5x/hari 4- 3-2x/hari 1x/hari muntah
3x/hari porsi sedikit namun bertahap
5. Sarankan pasien untuk oral
hygine sebelum dan sesudah
makan
6. Dokumentasikan masukan oral
selama 24 jam riwayat
makanan, dan jumlah
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn MS No. Register : 11385xxx
Umur : 25 Tanggal : 11 Februari 2019
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TTD
Intoleran Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, manajemen energi NIC : Manajemen energi:
Aktivitas
adekuat 1. Kaji status fisiologis pasien
Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC yang menyebabkan kelelahan
NOC : Daya tahan sesuai dengan konteks usia dan
No. Indikator 1 2 3 4 5 perkembangan.
letargi Stupor Somnolen Delirium Apatis CM 2. Ajarkan pasien mengungkapkan
1.
perasaan secara verbal mengenai
Keletihan Letih tanpa Letih 5 Letih 7 Letih 10 Tidak ada keterbatasan yang dialami.
saat beraktivitas menit menit menit letih saat 3. Tentukan jenis dan banyaknya
2.
beraktivitas setelah setelah setelah beraktivitas aktivitas yang dibutuhkan untuk
beraktivitas beraktivitas beraktivitas menjaga ketahanan.
3 Hb 6-7 7-8 8-10 10-11,4 11,4-15,1 4. Monitor intake/ asupan nutrisi
4 Ht 20-21% 22-23% 23-24% 25-26% 26-27% untuk mengetahui sumber energi
yang adekuat.
5. Monitor/ catat waktu dan lama
istirahat/ tidur pasien.
6. Monitor lokasi dan sumber
ketidaknyamanan/ nyeri yang
 dialami pasien selama aktivitas.
7. Lakukan ROM aktif atau pasif
untuk menghilangkan
ketegangan otot.
8. Anjurkan tidur siang bila
diperlukan.
9. Anjurkan aktivitas fisik
(misalnya ambulasi, ADL)
sesuai dengan kemampuan
(energi) pasien.
10. Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala
kelelahan yang memerlukan
pengurangan aktivitas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. M S No. Register : 11385xxx
Umur : 25 tanggal : 12 Februari 2019
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TTD
Gangguan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, Oxygen Therapy adekuat NIC : Oxygen Therapi:
Kriteria Hasil : sesuai 8ndicator NOC
Pertukaran Gas
NOC : Respiration status 1. Posisikan pasien untuk
No. Indikator 1 2 3 4 5 memaksimalkan ventilasi
2. Aukultasi suara nafas, catat
Frekuensi 35x/mnt 30x/ mnt 28x/ mnt 26x/ mnt 20x/ mn
1 apabila ada suara nafas tambahan
pernafasan
3. Monitor respirasi dan status o2
Saturasi 88 – 90% 90-92% 92– 94% 94-95% >95% 4. Informasikan pada pasien dan
2
Oksigen kelarga tentang tehnik relaksasi
Muka Konjungtiva Konjungtiva Konjungtiva Konjungtiva Tidak ada untuk memperbaiki pola nafas
Pucat dan bibir dan bibir ½ dan bibir putih pada 5. Observasi sianosis khusunya
3 dan bibir
2/3 nya nya putih 1/3 nya Konjungtiva membran mukosa
putih putih putih dan bibir
6. Kolaborasi pemberian o2
7. Catat hasil BGA
8. pantau efektivitas terapi oksigen
pulse oxymetri
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. M S No. Register : 11385xxx
Umur : 25 tanggal : 12 Februari 2019
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TTD
Ketidakseimbangan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nutrition management Intervensi NIC : Nutrition
adekuat Management
nutrisi kurang dari
Kriteria Hasil : sesuai 9ndicator NOC 1. Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh NOC : Nutrition status food and fluid intake
2. Anjurkan pasien untuk
No. Indikator 1 2 3 4 5
meningkatkan intake untuk
1 Intake Tidak Habis Habis ½ Habis 1/3 Habis satu
makan 2/3 porsi porsi porsi menaikan BB
makanan
sama porsi 3. Kolaborasi dengan ahli gizi
sekali
2 Peningaktan 43 Kg 44 Kg 45 Kg 46 Kg 47 Kg untuk menentukan jumlah
BB kalori dan nutrisi yang
3 Muntah Muntah Muntah muntah Muntah 2- Tidak dibutuhkan
>5x/hari 4- 3-2x/hari 1x/hari muntah 4. Anjurkan pasien makan dengan
3x/hari
porsi sedikit namun bertahap
5. Sarankan pasien untuk oral
hygine sebelum dan sesudah
makan
6. Dokumentasikan masukan oral
selama 24 jam riwayat
makanan, dan jumlah
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn MS No. Register : 11385xxx
Umur : 25 Tanggal : 12 Februari 2019
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TTD
Intoleran Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, manajemen energi Manajemen energi:
Aktivitas
adekuat 1. Kaji status fisiologis pasien
Kriteria Hasil : sesuai 10ndicator NOC yang menyebabkan kelelahan
NOC : Daya tahan sesuai dengan konteks usia dan
No. Indikator 1 2 3 4 5 perkembangan.
letargi Stupor Somnolen Delirium Apatis CM 2. Ajarkan pasien mengungkapkan
1.
perasaan secara verbal mengenai
Keletihan Letih tanpa Letih 5 Letih 7 Letih 10 Tidak ada keterbatasan yang dialami.
saat beraktivitas menit menit menit letih saat 3. Tentukan jenis dan banyaknya
2.
beraktivitas setelah setelah setelah beraktivitas aktivitas yang dibutuhkan untuk
beraktivitas beraktivitas beraktivitas menjaga ketahanan.
3 Hb 6-7 7-8 8-10 10-11,4 11,4-15,1 4. Monitor intake/ asupan nutrisi
4 Ht 20-21% 22-23% 23-24% 25-26% 26-27% untuk mengetahui sumber energi
yang adekuat.
5. Monitor/ catat waktu dan lama
istirahat/ tidur pasien.
6. Monitor lokasi dan sumber
ketidaknyamanan/ nyeri yang
dialami pasien selama aktivitas.
7. Lakukan ROM aktif atau pasif
 untuk menghilangkan
ketegangan otot.
8. Anjurkan tidur siang bila
diperlukan.
9. Anjurkan aktivitas fisik
(misalnya ambulasi, ADL)
sesuai dengan kemampuan
(energi) pasien.
10. Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala
kelelahan yang memerlukan
pengurangan aktivitas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. M S No. Register : 11385xxx
Umur : 25 tanggal : 13 Februari 2019

Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TTD

Gangguan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, Oxygen Therapy adekuat Oxygen Therapi:
Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
Pertukaran Gas
NOC : Respiration status 1. Posisikan pasien untuk
No. Indikator 1 2 3 4 5 memaksimalkan ventilasi
2. Aukultasi suara nafas, catat
Frekuensi 35x/mnt 30x/ mnt 28x/ mnt 26x/ mnt 20x/ mn
1 apabila ada suara nafas tambahan
pernafasan
3. Monitor respirasi dan status o2
Saturasi 88 – 90% 90-92% 92– 94% 94-95% >95% 4. Informasikan pada pasien dan
2
Oksigen kelarga tentang tehnik relaksasi
Muka Konjungtiva Konjungtiva Konjungtiva Konjungtiva Tidak ada untuk memperbaiki pola nafas
Pucat dan bibir dan bibir ½ dan bibir putih pada 5. Observasi sianosis khusunya
3 dan bibir
2/3 nya nya putih 1/3 nya Konjungtiva membran mukosa
putih putih putih dan bibir
6. Kolaborasi pemberian o2
7. Catat hasil BGA
8. pantau efektivitas terapi oksigen
pulse oxymetri
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. M S No. Register : 11385xxx
Umur : 25 Tanggal : 13 Februari 2019
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TTD
Ketidakseimbangan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nutrition management NIC : Nutrition Management
adekuat 1. Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari
Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
2. Anjurkan pasien untuk
kebutuhan tubuh NOC : Nutrition status food and fluid intake
No. Indikator 1 2 3 4 5 meningkatkan intake untuk
1 Intake Tidak Habis Habis ½ Habis 1/3 Habis satu menaikan BB
makan 2/3 porsi porsi porsi 3. Kolaborasi dengan ahli gizi
makanan
sama porsi
sekali untuk menentukan jumlah
2 Peningaktan 43 Kg 44 Kg 45 Kg 46 Kg 47 Kg kalori dan nutrisi yang
BB dibutuhkan
3 Muntah Muntah Muntah muntah Muntah 2- Tidak 4. Anjurkan pasien makan dengan
>5x/hari 4- 3-2x/hari 1x/hari muntah
3x/hari porsi sedikit namun bertahap
5. Sarankan pasien untuk oral
hygine sebelum dan sesudah
makan
6. Dokumentasikan masukan oral
selama 24 jam riwayat
makanan, dan jumlah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn MS No. Register : 11385xxx
Umur : 25 Tanggal : 13 Februari 2019
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TTD
Intoleran Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, manajemen energi Manajemen energi:
Aktivitas
adekuat 1. Kaji status fisiologis pasien
Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC yang menyebabkan kelelahan
NOC : Daya tahan sesuai dengan konteks usia dan
No. Indikator 1 2 3 4 5 perkembangan.
letargi Stupor Somnolen Delirium Apatis CM 2. Ajarkan pasien mengungkapkan
1.
perasaan secara verbal mengenai
Keletihan Letih tanpa Letih 5 Letih 7 Letih 10 Tidak ada keterbatasan yang dialami.
saat beraktivitas menit menit menit letih saat 3. Tentukan jenis dan banyaknya
2.
beraktivitas setelah setelah setelah beraktivitas aktivitas yang dibutuhkan untuk
beraktivitas beraktivitas beraktivitas menjaga ketahanan.
3 Hb 6-7 7-8 8-10 10-11,4 11,4-15,1 4. Monitor intake/ asupan nutrisi
4 Ht 20-21% 22-23% 23-24% 25-26% 26-27% untuk mengetahui sumber energi
yang adekuat.
5. Monitor/ catat waktu dan lama
istirahat/ tidur pasien.
6. Monitor lokasi dan sumber
ketidaknyamanan/ nyeri yang
dialami pasien selama aktivitas.
7. Lakukan ROM aktif atau pasif
 untuk menghilangkan
ketegangan otot.
8. Anjurkan tidur siang bila
diperlukan.
9. Anjurkan aktivitas fisik
(misalnya ambulasi, ADL)
sesuai dengan kemampuan
(energi) pasien.
10. Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala
kelelahan yang memerlukan
pengurangan aktivitas
 IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn MS No. Register : 11385xxx
Umur : 25
No Hari/
Tanda
Dx. Tgl/ URAIAN TINDAKAN RESPON KLIEN
Tangan
Kep Jam
1/ Senin, S: pasien mengatakan masih merasakan sesak nafas
11/02/19 1. Mengkaji frekuensi dan kedalaman pernafasan O:
08.30 2. Mengawasi tanda vital dan irama jantung KU lemah
3. Memposisikan pasien semi fowler 45 derajat Pernafasan cepat
4. Mengajarkan pasien pernafasan diafragmatik RR : 30x/menit
dan pernafasan bibir Saturasi : 96 %
10.30 5. Kolaborasi pemberian o2 tambahan nasal kanul Kinjungtiva dan bibir 1/2 putih
3 lpm Terpasang infus Ns
11.00 6. Memeriksa saturasi oksigen pasien Pasien tirah baring
Terpasang o2 nasal kanul 3 lpm

2/ Senin, 1. Menanyakan kepada keluarga dan pasien S : px mengatakan masih tidak nafsu makan karena
11/02/19 apakah ada alergi makana
mual dan lidah terasa pahit
08.30 2. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan
masukan makanan sedikit – sediikit namun
bertahap O:
3. Mengintruksikan kepada pasien dan keluarga K/u lemah
untuk melakukan hygine mulut secara teratur Px menghabiskan ½ porsi makan
12.00 4. Mendokumentasikan makana yang dimakan Makanan yang di makan nasi lunak, sayur bening dan
pasien daging
12.10 5. Mengajarkan kepada pasien apabila mual saat Minum : air putih setengah gelas
makan narik nafas dalam untuk mengurangi Px muntah 2x
mual BB : 43 Kg (tetap)
3/ Senin, 1. Mengintruksikan kepada keluarga untuk
11/02/19 membntu pemenuhan AdL pasien S: pasien mengatakan aktivitas di bantu oleh keluarga
2. Menganjurkan tidur siang dan istrhat Pasien mengatakan badan lemes dan masih sesak
 09.00 3. Memonitor waktu dan lama istirahat/ tidur O:
pasien. KU lemah
Malam (22.00-04.00) siang (12.00-13.30) Kesadaran Compos mentis GCS 4-5-6
11.00 4. Memonitor sumber ketidaknyamanan yang Pasien tirah baring
dialami pasien (nyeri pada kepala dan pusing). Nafas di bantu nasal kanul 3 lpm
5. Menegeck TTV pasien TD : 150/80 mmHg
6. Mengajari pasien dan keluarga mengenai tanda N : 84x/menit
dan gejala kelelahan yang memerlukan RR : 30x/menit
pengurangan aktivitas S : 36,7 C
7. Menganjurkan pasien untuk mengurangi
aktivitas untuk mengurangis sesak

No Hari/
Tanda
Dx. Tgl/ URAIAN TINDAKAN EVALUASI
Tangan
Kep Jam
1/ Selasa, S : pasien mengatakan masih sesak namun sudah
12/02/18 1. Mengkaji keluhan sesak dan istrhat pasien mulai berkurang dan tidur tidak terlalu nyenyak
08.30 2. Mengkaji RR pasie O : KU lemah
3. Mengecek tanda vital dan irama jantung Kesadaran Compos mentis GCS 4-5-6
Terpasang o2 nasal kanul 3 lpm
4. Memposisikan pasien semi fowler 45
Pasien bedrest
10.30 derajat Konjungtiva dan bibir 1/3 putih
5. Mengajarkan pasien pernafasan pasien ta tampak sesak
diafragmatik dan pernafasan bibir RR : 28x/menit
6. Kolaborasi pemberian o2 tambahan nasal Pernafasan cepat
11.00 kanul 3 lpm Saturasi Oksigen 98%
7. Memeriksa saturasi oksigen pasien
2/ Selasa, 1. Mengkaji pemenuhan nutrisi pasien, S: pasien mengatakan sudah makan namun sedikit
12/02/19 menanyakan makanan yang di makan,
08.30 jumlah O:
2. Mengkaji mual yang dirasakan pasien KU lemah
3. Menganjurkan pasien untuk Tidak menghabiskan porsi makan pagi (jenis makanan
mieningkatkan masukan makanan sedikit nasi lunak, sayur bening bayam, dan tampe tahu )
– sediikit namun bertahap Pasien menghabiskan ½ porsi makan
4. Mengintruksikan kepada pasien dan BB ; 43 Kg (tetap)
keluarga untuk melakukan hygine mulut Muntah 2x
secara teratur Minum : air putih setengah gelas
5. Mengajarkan kepada pasien apabila mual
saat makan narik nafas dalam untuk
mengurangi mual

3/ Selasa, 1. Mengkaji keluhan pasien

12/02/19 2. Menganjurkan tidur siang dan istrhat S: pasien mengatakan badan terasa lemas dan pusing
07.30 3. Memonitor waktu dan lama istirahat/ tidur Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena berisik
11.00 pasien. O:
Malam (21.00-04.00) siang (10.00-11.30) KU lemah, kesadaran compos mentis 4-5-6
tidak terlalu nyenyak Pasien tirah baring
4. Memonitor sumber ketidaknyamanan Nafas di bantu nasal kanul 3 lpm
yang dialami pasien (nyeri pada kepala Waktu tidur malam jam (21.00-04.00) siang 10.00 –
dan pusing). 11.30)
5. Menegeck TTV pasien TD : 140/90 mmHg
6. Mengajari pasien dan keluarga mengenai N : 85x/menit
tanda dan gejala kelelahan yang RR: 28x /menit
memerlukan pengurangan aktivitas S : 36,3 C
7. Menganjurkan pasien untuk mengurangi
aktivitas untuk mengurangis sesak
No Hari/
Tanda
Dx. Tgl/ URAIAN TINDAKAN EVALUASI
Tangan
Kep Jam
1/ Rabu, S : pasien mengatakan masih sesak namun sudah
13/02/19 1. Mengkaji RR pasien berkurang
08.30 2. Mengkaji keluhan sesak dan istrhat pasien O : KU cukup
3. Mengecek tanda vital dan irama jantung Kesadaran Compos mentis GCS 5-5-6
Terpasang o2 nasal kanul 3 lpm
4. Memposisikan pasien semi fowler 45
Pasien bedrest
10.30 derajat RR : 26x/menit
5. Mengajarkan pasien pernafasan Saturasi 98 %
diafragmatik dan pernafasan bibir
6. Kolaborasi pemberian o2 tambahan nasal
kanul 3 lpm

2/ Rabu, 1. Menanyakan makanan yang di makan, S: pasien mengatakan tidak menghabiskan porsi
13/02/19 jumlah makan siang hanya
08.30 2. Mengkaji mual yang dirasakan pasien
3. Menganjurkan pasien untuk O:
mieningkatkan masukan makanan sedikit KU Cukup
– sediikit namun bertahap Tidak menghabiskan porsi makan siang(jenis makanan
4. Mengintruksikan kepada pasien dan nasi lunak, sayur bening bayam, dan tahu tempe)
keluarga untuk melakukan hygine mulut Pasien hanya menghabiskan 1/3 porsi makan
secara teratur BB : 44 Kg
5. Mengajarkan kepada pasien apabila mual Tidak ada muntah
saat makan narik nafas dalam untuk Minum : air putih ½ gelas
mengurangi mual

3/ Rabu, 1. Mengkaji keluhan pasien S: pasien mengatakan lemas berkurang

13/02/19 2. Menganjurkan tidur siang dan istrhat O:
3. Memonitor waktu dan lama istirahat/ tidur KU cukup
07.30 pasien.
Malam (21.00-04.00) siang (10.00-11.30) Pasien tidak menggunakan o2 nasal kanul
11.00 tidak terlalu nyenyak TD : 130/90 mmHg
4. Memonitor sumber ketidaknyamanan Px duduk diruang tunggu 23 infeksi
yang dialami pasien (nyeri pada kepala N : 82x/menit
dan pusing). RR: 26x /menit
5. Menegeck TTV pasien S : 36 C
6. Mengajari pasien dan keluarga mengenai
tanda dan gejala kelelahan yang
memerlukan pengurangan aktivitas
7. Menganjurkan pasien untuk mengurangi
aktivitas untuk mengurangis sesak
 EVALUASI
Nama klien : Tn. MS
No. Reg : 11385xxx
Tanggal : 13/02/2019

1. Diagnosa 1: Gangguan perukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi

S:
- Pasien mengatakan masih terasa sesak namun sudah berkurang
O:
- Keadaan umum klien tampak lemas kesadaranya composmentis GCS 456
- RR: 26/menit
- Saturasi oksigen 98%
- Klien tampak sesak
- Klien terpasang IVFD NS 20 tpm
- Terpasang o2 nasal kanul 3 lpm
- TD: 130/90 mmHg
- N: 82x/ menit
NOC : Status Pernafasan
No Indikator Awal Target Akhir
1 Frekuensi pernafasan 1 5 4

2 Saturasi Oksigen 4 5 5

3 Muka pucat 2 5 4

A: Masalah teratasi sebagian, telah tercapai pada indikator 2

P: Lanjutkan intervensi nomor 3 dan 6 selama 3x24 jam

2. Diagnosa I : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor

biologis

S:
- Pasien mengatakan tidak menghabiskan porsi makanya
 O:
- Ku cukup,
- Keadaan umum klien tampak lemas namun kesadaranya composmentis GCS 456
- Klien terpasang IFVD NS 20 tpm
- Pasien hanya menghabiskan 1/3 porsi makan
- BB : 44 Kg
- Tidak ada muntah
- Minum : air putih ½ gelas
-
NOC : Nutrition status food and fluid intake

No Indikator Awal Target Akhir

1 Intake makanan 2 5 4
2 Peningakatan 1 4 2
BB
3 Muntah 2 5 5

A: Masalah teratasi sebagian, telah tercapai indikator 3

P: Lanjutkan intervensi untuk indikator nomor 2 dan 4 selama 3x24 jam

3. Diagnosa III; Intoleransi aktivitas b.d tirah baring

- S: pasien mentakan lemas sudah berkurang

- O:
- KU cukup
- Pasien bisa berjalan dan duduk di ruang tunggu tanpa menggunakan oksigen
- Terpasang infus NS 20 tpm
- TD : 130/90
- N : 82x.menit
- RR : 26x/menit
 -
NOC: Daya Tahan
No. Indikator Awl Tgt Akr

1 Latergi
5 5 5
Keletihan saat
2 beraktivitas 1 5 4

3 Hb 3 5 3
4 Ht 3 5 3

A: Masalah teratasi sebagian, telah tercapai indikator 1

P: Lanjutkan intervensi untuk indikator nomor 2 , 3 dan 4 selama 3x24 jam