FORM PERBAIKAN BIODATA MAHASISWA DI FEEDER

Nama Mahasiswa : Lucia Eka Yulianti

NIM : 10116075
Semester/Tingkat : IV/II
Tahun Masuk : 2015/2016

A. BIODATA MAHASISWA
NB: Harap semua data terisi dengan lengkap dan benar
No. Aspek Yang Perlu diperbaiki Perbaikan
1 Nama (diisi sesuai dokumen Lucia Eka Yulianti Lucia Eka Yulianti
negara yang sah/ijazah terakhir)
2 Tempat Lahir (sesuai dokumen Tulungagung Tulungagung
negara yang sah)
3 Tanggal Lahir (sesuai dokumen 19 juli 1997 19 juli 1997
negara yang sah)
4 Jenis Kelamin Perempuan Perempuan
5 Nama Ibu (sesuai dokumen Sulasmi Sulasmi
negara yang sah)
6 Agama Islam Islam
7 NIK 3504045907970001 3504045907970001
8 NISN 9971509724 9971509724
9 Alamat: (sesuai dokumen negara
yang sah)
Jalan Jl.Pinggirsari Ngantru Jl.Pinggirsari Ngantru
Dusun Dermosari Dermosari
RT / RW RT.02/RW.05 RT.02/RW.05
Kelurahan Pinggirsari Pinggirsari
Kecamatan Ngantru Ngantru
Kode Pos 66252 66252
10 Jenis Tinggal Kos Kos
11 Alat transportasi Jalan Kaki Jalan Kaki
12 Telp - -
13 HP 081332355283 081332355283
14 Email Etchacichya@yahoo.co.id Etchacichya@yahoo.co.id
15 Penerima KPS? - -

Keterangan:
Pengisian biodata dengan melampirkan/berdasarkan dokumen resmi negara, antara lain:
1. Scan Kartu Tanpa Penduduk (KTP) asli yang masih berlaku
2. Scan Kartu Keluarga (KK) asli terbaru
3. Scan ijazah asli terbaru
4. Scan kartu KPS asli
B. BIODATA ORANG TUA
NB: Harap semua data terisi dengan lengkap dan benar
No. Aspek Yang Perlu diperbaik Perbaikan
AYAH
1 NIK 3504043112750001 3504043112750001
2 Nama ayah Sugiyanto Sugiyanto
3 Tanggal lahir Blora,31 Desember 1975 Blora,31 Desember 1975
4 Pendidikan SMA SMA
5 Pekerjaan Wiraswasta Wiraswasta
6 Penghasilan <Rp.2.000.000 <Rp.2.000.000

IBU
1 NIK 3504044505750005 3504044505750005
2 Nama ibu Sulasmi Sulasmi
3 Tanggal Lahir Tulungagung,05 Mei 1975 Tulungagung,05 Mei 1975
4 Pendidikan SMA SMA
5 Pekerjaan Ibu rumah tangga Ibu rumah tangga
6 Penghasilan - -

C. BIODATA WALI
NB: Harap semua data terisi dengan lengkap dan benar
No. Aspek Yang Perlu diperbaiki Perbaikan
1 Nama Wali Sugiyanto Sugiyanto
2 Tanggal Lahir Blora,31 Desember 1975 Blora,31 Desember 1975
3 Pendidikan SMA SMA
4 Pekerjaan Wiraswasta Wiraswasta
5 Penghasilan <Rp.2.000.000 <Rp.2.000.000

D. KEBUTUHAN KHUSUS
Penyandang Kebutuhan Jenis Kebutuhan khusus
Khusus (isikan kode kebutuhan khusus sesuai tabel di bawah)
Mahasiswa -
Ayah -
Ibu -

Tabel Kode Kebutuhan Khusus

Kode Jenis Kebutuhan Khusus
A Tuna netra
B Tuna rungu
C1 Tuna grahita ringan
D Tuna daksa ringan
D1 Tuna daksa sedang
E Tuna laras
F Tuna wicara
H Hiperaktif
I Cerdas istimewa
J Bakat Istimewa
Kode Jenis Kebutuhan Khusus
K Kesulitan belajar
N Narkoba
O Indigo
P Down syndrome

Q Autis