PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Ahmad Yani No. 42 Telp. (0296) 531237, 531054
Blora Fax. (0296) 531150, Email:
dinaspendidikanblora@gmail.com BLORA 58219

SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)

Nomor: 01/SPP/AKBP/I/2019
Paket Pekerjaan: Pengadaan Alat Kebersihan/Bahan Pembersih

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Endang Rukmiati, S.Pd, M.Pd
Jabatan : Kepala Bidang Guru dan Tenaga Kependidikan pada Dinas
pendidikan
Alamat : Jl. Ahmad Yani No. 42 Blora
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak;
bersama ini memerintahkan:
Nama : CV. Rhapopo
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 212 Blora
yang dalam hal ini diwakili oleh: M.
Mustakim, S.IP selanjutnya disebut
sebagai penyedia;
untuk mengirimkan barang/jasa dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

Jenis Satuan Kuantit Harga Total

No. Barang/Jasa as Harga
Ukuran Satuan

Jumlah

2. Tanggal barang/jasa diterima: 21 Januari 2019,

3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK,
4. Waktu penyelesaian: selama 14 (empat belas) hari kalender dan pekerjaan
harus sudah selesai pada tanggal 21 Januari 2019,
5. Alamat pengiriman barang/jasa: Dinas Pendidikan Kabupaten Blora,
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan
Penyedia Barang/Jasa akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar
1/1000 (satu permil) dari nilai SPK.

Blora, 07 Januari 2019

Pejabat Penandatangan Menerima dan
Kontrak Dinas Pendidikan Menyetujui:
Kabupaten Blora CV. Rhapopo
Endang Rukmiati, M. Mustakim,
S.Pd, M.Pd S.IP
NIP. Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Ahmad Yani No. 42 Telp. (0296) 531237, 531054
Blora Fax. (0296) 531150, Email:
dinaspendidikanblora@gmail.com BLORA 58219

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor: 01/BAHPBJ/AKBP/I/2019

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan Januari tahun Dua
Ribu Sembilan Belas, bertempat di Dinas Pendidikan Kabupaten Blora telah
mengadakan pemeriksaan barang/jasa pada:
Pekerjaan : Pengadaan Alat Kebersihan/Bahan Pembersih
Nilai : Rp49.000.000,- (Empat Puluh Sembilan Juta Rupiah)
Kontrak : CV. Rhapopo
Penyedia : Jl. Jenderal Sudirman No. 212 Blora
Alamat
Dengan hasil sebagai berikut:
1. Barang/jasa diserahkan untuk diperiksa pada tanggal 21 Januari 2019 yang
seharusnya diserahkan tanggal 21 Januari 2019, maka pekerjaan tersebut
TEPAT WAKTU;
2. Kesesuaian jumlah dan spesifikasi barang/jasa:

No. Jenis Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Keterangan

1. Sesuai
2. Sesuai
3. Sesuai
dst.

Demikian berita acara pemeriksaan barang/jasa ini kami buat dengan

penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

SETUJU HASIL PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

PEMERIKSAAN, CV.
RHAPOPO

M. MUSTAKIM, ENDANG RUKMIATI, S.Pd,

S.IP M.Pd
DIREKTUR NIP.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS

KEGIATAN
NAMA-NAMA-NAMA
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Ahmad Yani No. 42 Telp. (0296) 531237, 531054 Blora
Fax. (0296) 531150, Email: dinaspendidikanblora@gmail.com
BLORA 58219
BERITA ACARA SERAH TERIMA
(BAST)
Nomor: 01/BAST/AKBP/I/2019

Pekerjaan : Pengadaan Alat Kebersihan/Bahan Pembersih

Nilai
Kontrak : Rp49.000.000,- (Empat Puluh Sembilan Juta Rupiah)
Penyedia : CV. Rhapopo
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 212 Blora
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan Januari tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Endang Rukmiati S.Pd, M.Pd
Jabatan : Kepala Bidang GTK pada Dinas Pendidikan
Alamat : Jl. Ahmad Yani No. 42 Blora
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
Nama : M. Mustakim, S.IP
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 212 Blora
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan:
1. Surat Perintah Pengiriman (SPP) Nomor 01/SPP/AKBP/I/2019 tanggal 07
Januari 2019;
2. Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor 01/BAHPBJ/AKBP/I/2019 tanggal
21 Januari 2019.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bersepakat melakukan serah

terima pekerjaan
Pengadaan Alat Kebersihan/Bahan Pembersih, dengan ketentuan sebagai
berikut:
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan Pengadaan Alat
Kebersihan/Bahan Pembersih 100% (seratus persen) kepada PIHAK KESATU
sesuai dengan Surat Perintah Pengiriman.
Pasal 2
PIHAK KESATU menyatakan telah menerima pekerjaan Pengadaan Alat
Kebersihan/Bahan Pembersih 100% (sratus persen) dari PIHAK KEDUA
sesuai dengan Surat Perintah Pengiriman.
Pasal 3
Lampiran berita acara serah terima merupakan rincian daftar barang yang
telah sesuai dengan Surat Perintah Pengiriman, menjadi bagian tidak
terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima.
Pasal 4
Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA,
CV. RHAPOPO

PIHAK KESATU,
PEJABAT PENANDATANGAN
KONTRAK

M. MUSTAKIM, ENDANG RUKMIATI, S.Pd,

S.IP M.Pd
DIREKTUR NIP.
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
BARANG NOMOR : 01/BAST/AKBP/I/2019
TANGGAL : 14 Januari 2019

BARANG YANG DITERIMA

Harga
Satua Jumlah
Satuan
No. Barang/Jasa Jumlah n (Rp)
(Rp)

Total
Terbilang: ________________________

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

CV. RHAPOPO PEJABAT PENANDATANGAN
KONTRAK

M. MUSTAKIM, ENDANG RUKMIATI, S.Pd,

S.IP M.Pd
DIREKTUR NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Ahmad Yani No. 42 Telp. (0296) 531237, 531054 Blora
Fax. (0296) 531150, Email: dinaspendidikanblora@gmail.com
BLORA 58219

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor: 01/BAHPA/AKBP/I/2019
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan Januari tahun Dua
Ribu Sembilan
Belas bertempat di Dinas Pendidikan Kabupaten Blora, yang bertanda tangan
di bawah ini:
:
________________
Nama ____
:
Jabata ________________
n ____
Alama
t : Jl. Ahmad Yani No. 42 Blora
Yang berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Pendidikan tanggal
________________ nomor: ________________________ ditetapkan sebagai Pejabat
Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada Dinas Pendidikan, telah melaksanakan
pemeriksaan administrasi terhadap penyerahan:
Paket Pekerjaan : Pengadaan Alat Kebersihan/Bahan Pembersih
: Rp49.000.000,- (Empat Puluh Sembilan Juta
Nilai Paket Pekerjaan Rupiah)
Nama Penyedia : CV. Rhapopo
Pejabat Penandatangan
Kontrak : Endang Rukmiati, S.Pd, M.Pd
Surat Permintaan : Nomor: ______________________ Tanggal
Pengiriman/SPK ______________________
Lengkap
Tidak
Jenis Dokumen Lengkap
No. Diperiksa Keterangan Sesuai Sesuai/Tidak
Lengkap
Dokumen Program/ kode rek.
1. Penganggaran kegiatan
(DPA)
Surat penetapan Pejabat
2. Penandatangan No dan tgl SK
Kontrak
Pengumuman RUP pada
3. aplikasi Nomor id RUP
SIRUP
Dokumen persiapan
4. pengadaan:
Spesifikasi Teknis
- Barang/Jasa
Dokumen pemilihan
5. penyedia: No dan tanggal
- Dokumen Pemilihan
Dokumen Penawaran
- Penyedia
6. Dokumen kontrak: No dan tanggal
Surat
- Perjanjian/SPK/SPP
Dokumen hasil
7. pemeriksaan dan No dan tanggal
 dokumen serah terima hasil
pekerjaan:
- BA Hasil Pemeriksaan
- BA Serah Terima
Dokumen-dokumen lain
8. sesuai [kalau ada]
kebutuhan pengadaan
OPD.

Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi, maka dinyatakan LENGKAP

SESUAI, selanjutnya dapat diterima oleh Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran Dinas Pendidikan.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2
(dua), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa Hasil

Pekerjaan

NAMA-NAMA-NAMA
NIP.
 NOTA PEMBELIAN

Harga Jumlah
Satua
Satuan Harga
No. Item Barang/Jasa Jumlah n
(Rp) (Rp)

Total Harga

Penyedia
Barang/Jasa,
CV. Rhapopo

M. MUSTAKIM, S.IP
DIREKTUR
 KWITANSI

Nomor : 01/KW-AKBP/I/2019
Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Pendidikan
Uang sejumlah : Empat Puluh Sembilan Juta Rupiah
Untuk pembayaran : Belanja Alat Kebersihan/Bahan Pembersih

Rp 49.000.000.-

Blora, 21 Januari
2019
Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia Barang/Jasa
CV. RHAPOPO

ENDANG RUKMIATI, S.Pd, M. MUSTAKIM,

M.Pd S.IP
NIP. Direktur