LAPORAN KEGIATAN MTBS

PUSKESMAS : KERTICALA KEC : TUKDANA

BULAN : JANUARI TAHUN : 2019

Jumlah Kunjungan Balita yang Sakit : .................................................................. orang

Jumlah Kunjungan Balita Sakit yang di MTBS : .................................................................. orang

NO PELAYANAN MTBS JUMLAH

A. BALITA YANG MEMILIKI TANDA BAHAYA UMUM 256
B. KLASIFIKASI MTBS
1. BALITA DENGAN BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS
- Pneumonia Berat atau Penyakit Sangat Berat ˗
- Pneumonia 12
- Batuk : Bukan Pneumonia 134
2. BALITA DENGAN DIARE
a) Derajat Dehidrasi
- Dehidrasi berat ˗
- Dehidrasi Ringan atau sedang 3
- Tanpa dehidrasi 20
b) Diare 14 hari atau lebih
- Diare Persisten Berat ˗
- Diare Persisten ˗
c) Ada darah dalam tinja / Disentri ˗
3. BALITA DENGAN DEMAM
a) Klasifikasi Malaria
- Penyakit Berat dengan Demam ˗
- Malaria ˗
- Demam : Mungkin bukan Malaria ˗
- Demam : bukan Malaria ˗
b) Klasifikasi Campak
- Campak dengan komplikasi berat ˗
- Campak dengan komplikasi pada mata dan/atau mulut ˗
- Campak ˗
c) Klasifikasi Demam Berdarah Dengue ( demam 2 s/d 7 hari )
- Demam Berdarah Dengue ( DBD ) ˗
- Mungkin DBD ˗
- Demam : Mungkin Bukan DBD 73
4. BALITA DENGAN MASALAH TELINGA
- Mastoiditis ˗
- Infeksi telinga Akut 3
- Infeksi telinga Kronis ˗
- Tidak ada infeksi telinga ˗
5. BALITA BERDASARKAN STATUS GIZI
- Sangat kurus dan/atau edema ˗
- Kurus 23
- Normal 233
6. BALITA BERDASARKAN STATUS ANEMIA
- Anemia berat ˗
- Anemia ˗
- Tidak ada anemia ˗
C. BALITA DIPERIKSA STATUS IMMUNISASINYA 256
D. BALITA DIPERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A -nya ˗
E. BALITA DENGAN KELUHAN LAIN ˗
F. BALITA MTBS YANG DIRUJUK ˗
IBU BALITA YANG DIBERIKAN PENYULUHAN DENGAN KNI/Kartu Nasehat Ibu
G. 256
( Jika Anak Anemia, BGM, atau Anak Umur < 2 tahun )

Indramayu,
Mengetahui Penanggung jawab Program
Kepala UPTD Puskesmas Kerticala

……………………………………. ………………………..
NIP. NIP.
 LAPORAN KEGIATAN MTBM & KOMPLIKASI NEONATUS
PUSKESMAS : KERTICALA KEC. : TUKDANA
BULAN : JANUARI TAHUN : 2019

Jumlah Bayi Muda (0-2bln) Diwilayah Puskesmas : ............................ orang

Jumlah Bayi Muda (0-2bln) Diwilayah Puskesmas Yang di MTBM : ............................ orang
Jumlah Hasil Kegiatan MTBM : ………............................................................... kali

JUMLAH
NO PELAYANAN MTBM
KN 1 KN 2 KN3
29hr-<2Bl
(6Jam-2hr) ( 3 - 7 hr ) ( 8 - 28 hr )

1. KLASIFIKASI MTBM
A KEMUNGKINAN INFEKSI BAKTERI
- Penyakit Sangat Berat atau Infeksi Bakteri Berat ₋ ₋ ₋ ₋
- Infeksi Bakteri Lokal ₋ ₋ ₋ ₋
- Mungkin bukan Infeksi 38 37 37 68
B DIARE
- Diare Dehidrasi Berat ₋ ₋ ₋ ₋
- Diare Dehidrasi Ringan / Sedang ₋ ₋ ₋ ₋
- Diare Tanpa Dehidrasi ₋ ₋ ₋ ₋
C IKTERUS
- Ikterus Berat ₋ ₋ ₋ ₋
- Ikterus ₋ 3 ₋ ₋
- Tidak Ada Ikterus 38 35 35 68
D KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN / ATAU
MASALAH PEMBERIAN ASI
- Berat Badan Rendah Menurut Umur dan/atau Masalah Pemberian ASI 1 ₋ ₋ ₋
- Berat Badan Tidak Rendah dan Tidak Ada Masalah Pemberian ASI 36 36 36 68
E KELAINAN KONGENITAL ₋ ₋ ₋ ₋
F KELAINAN LAINYA ₋ ₋ ₋ ₋
Riwayat Kejang
Bergerak jika ₋ ₋ ₋ ₋
dirangsang Nafas < 30
Frekwensi ₋ ₋ ₋ ₋
dan
Suhu>=
< 60
35,5x/menit
dan >= ₋ ₋ ₋ ₋
37,5
Tarikan dinding dada ₋ ₋ ₋ ₋
sangat kuat
Merintih
Ada Pustul Kulit ₋ ₋ ₋ ₋
Banyak Nanah di Mata ₋ ₋ ₋ ₋
Pusar Kemerahan ₋
meluas
Mata cekung cubitan ₋
melambat
Prematuritas ₋
Asfiksi ₋
Tetanus Neonatorum ₋
Trauma Lahir ₋
Lain-lain ₋
6. INISIASI MENYUSU DINI ( IMD ) ₋
7. PEMBERIAN IMMUNISASI
- HB O Usia 0-7 hr ₋ ₋
- HB O Usia 8-28 hr ₋
- BCG 23 ₋ ₋ ₋
- HB 1 12 ₋ ₋ ₋
 - POLIO I 23 ₋ ₋ ₋
- HB 2 2 ₋ ₋ ₋
- POLIO 2 12 ₋ ₋ ₋
8. BAYI DENGAN KELUHAN LAIN ₋ ₋ ₋ ₋
9. KELUHAN IBU ₋ ₋ ₋

Indramayu,
Mengetahui Penanggung jawab Program
Kepala UPTD Puskesmas

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
 LAPORAN HASIL STIMULASI, DETEKSI DAN INTERVENSI DINI
TUMBUH KEMBANG ( SDIDTK ) BALITA
PUSKESMAS : KERTICALA JUMLAH POSYANDU : 38
BULAN : JANUARI JLH PYD TUMBANG : 7 DESA
KELOMPOK UMUR
INSTRUMEN
0-12 BLN 13-60 BLN 61-72 BLN
1 JUMLAH BALITA 611 2100 1407
2 JUMLAH di DETEKSI 28 ₋ ₋
DATA UMUM
3 JUMLAH di DETEKSI 1 X 18 ₋ ₋
4 JUMLAH di DETEKSI 2 X/LBH 10 ₋ ₋
GEMUK ₋ ₋ ₋
NORMAL 28 ₋ ₋
1 TB/BB
KURUS ₋ ₋ ₋
KURUS SEKALI ₋ ₋ ₋
NORMAL 28 ₋ ₋
2 LKA MAKROSEFAL ₋ ₋ ₋
MIKROSEFAL ₋ ₋ ₋
SESUAI ( S ) 17 ₋ ₋
3 KPSP MERAGUKAN (M) 11 ₋ ₋
PENYIMPANGAN (P) ₋ ₋ ₋
NORMAL ₋ ₋ ₋
4 TDL
CURIGA ADA GANGGUAN ₋ ₋ ₋
NORMAL 28 ₋ ₋
5 TDD
CURIGA ADA GANGGUAN ₋ ₋ ₋
NORMAL ₋ ₋ ₋
6 KMME
CURIGA ADA GANGGUAN ₋ ₋ ₋
RESIKO TINGGI ₋ ₋ ₋
RESIKO RENDAH ₋ ₋ ₋
1 CHAT (AUTIS)
PEMERIKSA ADA GANGGUAN ₋ ₋ ₋
AN ATAS
NORMAL ₋ ₋ ₋
INDIKASI
KEMUNGKINAN GPPH ₋ ₋ ₋
2 CONNER ( GPPH )
BUKAN GPPH ₋ ₋ ₋
1 KONSELING ₋ ₋ ₋
GERAKAN KASAR 28 ₋ ₋
GERAKAN HALUS 28 ₋ ₋
2 STIMULASI PKEMBANGAN
BAHASA 28 ₋ ₋
INTERVENSI
YG SOSIAL KEMANDIRIAN 28 ₋ ₋
DIBERIKAN ₋ ₋ ₋
3 PENGOBATAN

4 DI RUJUK KE RUMAH SAKIT ₋ ₋ ₋

AHLI JIWA / AHLI ANAK ₋ ₋ ₋
PANTI REHABILITASI ₋ ₋ ₋
 Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Penanggung Jawab Program

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
 REKAP DATA RESIKO TINGGI DAN KOMPLIKASI KEBIDANAN
PUSKESMAS : KERTICALA
BULAN : JANUARI

KEADAAN
DETEKSI RESIKO
NO KASUS DITANGANI DIRUJUK TERAKHIR
NAKES MASY HIDUP MATI
A RESIKO TINGGI
1 Umur Ibu < 20 Tahun ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
2 Umur Ibu > = 35 Tahun ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
3 Jarak Kehamilan < 2 Tahun ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
4 KEK ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
5 Anemia 11 Mg/dl ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
6 Anemia 8 - 11 Mg/dl ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
7 TB < 145 Cm ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
8 Kelainan Bentuk Panggul 1 ˗ ˗ 1 1 ˗
9 Riwayat Hipertensi ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
10 Sedang/Pernah menderita penyakit Kronis ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
a TBC ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
b Kelaianan Jantung ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
c Ginjal ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
d Hati ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
e Diabetes Mellitus ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
f Kanker ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
g Lain lain ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
11 Riwayat Kehamilan buruk ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
12 Riwayat Persalinan dengan Komplikasi ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
13 Riwayat Nifas dengan Komplikasi ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
14 Riwayat Penyakit Keluarga ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
15 ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
JUMLAH

KEADAAN
SAAT DITEMUKAN
B KOMPLIKASI DITANGANI DIRUJUK TERAKHIR
HAMIL BERSALIN NIFAS HIDUP MATI
1 Ketuban Pecah Dini ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
2 Perdarahan Pervaginam ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
3 HDK 1 1 1 ˗
4 Pre Eklampsi Ringan ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
5 Pre Eklampsi Berat ˗ 1 ˗ 1 1 ˗
6 Ancaman Prematur ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
7 Distosia ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
8 Infeksi Berat dalam Masa Kehamilan ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
9 Kelainan Tumbuh Janin ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗
10 Kehamilan Ganda ˗ 2 ˗ ˗ 2 2 ˗
11 Kelainan Besar Janin ˗ 1 ˗ ˗ 1 1 ˗
12 Kelainan Letak ˗ 4 ˗ ˗ 4 4 ˗
JUMLAH

Indramayu,
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas ............................ Penanggung Jawab Program
............................................ ..................................
NIP. .............................. NIP. ....................................