PANDUAN PELAPORAN REKAM MEDIS

BAB I

PENDAHULUAN

1.LATAR BELAKANG

Rumah sakit merupakan salah satu bentuk organisasi yang bergerak di bidang

pelayanan kesehatan dimana salah satu upaya yang dilakukannya adalah mendukung

rujukan dari pelayanan tingkat dasar, seperti pusat kesehatan masyarakat

(Puskesmas). Untuk itu, sebagai pusat rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat dasar,

maka pelayanan rumah sakit perlu dijaga kualitas pelayanan nya terhadap masyarakat

yang membutuhkan. Pelayanan kesehatan inilah yang selalu dituntut oleh para

pengguna jasa di bidang kesehatan agar selalu bertambah baik dan pada akhirnya

tujuan organisasi dalam melakukan pelayanan prima berkualitas dapat terwujud. Dalam

sebuah rumah sakit terdapat bermacam-macam laporan yang dibutuhkan. Pihak-pihak

yang wajib menerima laporan-laporan tersebut di antaranya adalah pimpinan rumah

sakit dan dinas kesehatan dan Kementerian Kesehatan.

Pimpinan rumah sakit memerlukan laporan antara lain laporan evaluasi sensus

harian, laporan morbiditas pasien dan laporan kunjungan pasien. Laporan –laporan

tersebut dikumpulkan untuk dikirim kepada dinas kesehatan kota yang ditambah

dengan laporan kegiatan rumah sakit (kecuali laporan evaluasi sensus harian). Laporan

tentang morbiditas berdasarkan pada ICD (International Statistical Classification of

Diseases) X,yaitu pengkodean atas penyakit dan tanda-tanda, gejala, temuan-temuan

yang abnormal, keluhan, keadaan sosial dan eksternal menyebabkan cedera atau

penyakit, seperti yang diklasifikasikan oleh WHO(World Health Organization).

2. TUJUAN PANDUAN

Tujuan panduan ini adalah sebagai acuan bagi pembakuan dari sistem pelaporan

di Instalasi Rekam Medis yang sudah disempurnakan kembali sebagai revisi ke enam

dengan Peraturan Menteri Kesehatan no 1171 th 2011 tentang Sistem Informasi

Rumah Sakit (SIRS) yang merupakan landasan di dalam upaya memantapkan sistem

informasi Rumah Sakit, karena salah satu modal utama untuk menunjang kelancaran

informasi adalah tersedianya data dasar dari unit pelapor.

3. RUANG LINGKUP

Pelaporan Instalasi Rekam Medis dapat dikelompokkan berdasarkan :

A. Waktu

1. Laporan Harian

2. Laporan Mingguan

3. Laporan Bulanan

4. Laporan Semester

5. Laporan Tahunan

B. Jenis

1. Laporan Intern

2. Laporan Ekstern
 C. Peristiwa

1. Laporan Rutin

2. Laporan Insidental

4.BATASAN OPERASIONAL

Kegiatan Pelaporan Rekam Medis meliputi :

A.1. Laporan Harian meliputi rekapan harian dari sensus harian rawat jalan, rawat inap

dan UGD sebagai dasar penyusunan kegiatan Rumah Sakit.

A.2 Laporan Mingguan meliputi surveilans yg dilaporkan setiap minggunya

A.3 Laporan Bulanan……..

A.4 Laporan Semester……..

A.5 Laporan Tahunan…….

B.1 Laporan Intern

B.2 Laporan ekstern

C.1 Laporan Rutin……….

C.2 Laporan Insidental………..

BAB II

DEFINISI OPERASIONAL

II.1. Definisi Laporan Harian……………………

II.2. Definisi Laporan Mingguan……………..

II.3. Definisi Laporan Bulanan………………

II.4. Definisi Laporan Semester………………….

II.5. Definisi Laporan Tahunan…………………

II.6. Definisi Laporan Intern yaitu laporan yang dibuat sebagai masukan untuk

menyusun konsep Rancangan Dasar Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit.

II.7. Definisi Laporan Ekstern yaitu pelaporan yang wajib dibuat oleh rumah sakit sesuai

dengan peraturan yang berlaku, ditunjukkan kepada Departemen Kesehatan RI, Kanwil

Depkes RI (sekarang , Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten/Kota.

II.8. Definisi Laporan Rutin yaitu laporan yang disampaikan secara rutin dalam periode

tertentu, contohnya laporan mingguan, bulanan,semester dan tahunan.

II.9. Definisi Laporan Insidental yaitu laporan ini tidak disampaikan secara rutin, hanya

sekali- sekali saja dalam suatu kejadian.

BAB III

TATA LAKSANA PELAPORAN REKAM MEDIS

Sistem Pelaporan di RSUD Cilegon Banten pada umumnya menggunakan system

desentralisasi yang artinya system pelaporan tidak terkoordinasi melalui satu pintu

tetapi masing-masing unit/urusan menggunakan buku ekspedisi sendiri.

III.A. LAPORAN RUTIN

Berikut ini adalah jenis-jenis laporan rutin rumah sakit mengenai Laporan Rutin Rumah

Sakit.

III.A.1. RL1 Data Kegiatan Rumah Sakit

Format ini mencakup data kegiatan rumah sakit mulai dari kegiatan pelayanan umum

sampai dengan sub-spesialistik (jika ada), mulai dari rawat jalan sampai dengan rawat

inap, mulai dari keluarga berencana sampai dengan kegiatan rujukan, dan lain-lain.

III.A.2. RL2 Data Keadaan Morbiditas Pasien

Format ini berisi kompilasi penyakit/morbiditas pasien baik rawat inap (RL2a) maupun

rawat jalan (RL2b). Sampai saat ini kompilasi tersebut dikodekan dengan menggunakan

kode DTD KIP/10 (Data Tabulasi Dasar), bukan ICD-10. Pada format ini juga terdapat

laporan pasien yang keluar dari rumah sakit baik hidup maupun meninggal.

III.A.3. RL3 Data Dasar Rumah Sakit

Format ini memuat identitas rumah sakit mulai dari lokasi, perijinan, kepemilikan,

sampai dengan fasilitas yang dimiliki.

III.A.4. RL4 Data Ketenagaan Rumah Sakit

Format ini berisi data mengenai tenaga baik kesehatan maupun non kesehatan yang

bekerja di rumah sakit, dilengkapi dengan data strata pendidikan dan status

kepegawaian.
 III.A.5. RL5 Data Peralatan Medik dan Kegiatan Kesehatan Lingkungan

Di dalam format ini terdapat jumlah dan jenis peralatan medik beserta identitas alat

medik yang ada, juga data mengenai kegiatan rumah sakit yang berkaitan dengan

kesehatan lingkungan.

III.A.6. RL6 Data Infeksi Nosokomial

Format ini memuat rekapitulasi data mengenai infeksi nosokomial di rumah sakit (infeksi

yang terjadi karena perawatan atau tindakan di rumah sakit).

III.B. LAPORAN INSIDENTAL

Laporan ini tidak disampaikan secara rutin, hanya sekali- sekali saja dalam suatu

kejadian. Seperti adanya Kejadian Luar Biasa (KLB), contoh KLB

DBD,GE,CAMPAK,Keracunan Makanan, dll, dan kasus yang jarang terjadi tiba-tiba

muncul seperti kasus Acute Flasid Paralisis (AFP), Diftery,Malaria,Kaki gajah dll.

Laporan ini biasanya dilaporkan via telepon atau sms langsung setelah adanya kejadian

muncul ke Dinkes Kota melalui bagian P2PL. Setelah laporan diterima kemudian bagian

P2PL Dinkes Kota mendatangi Rumah Sakit untuk tindak lanjut.

 3.Jenis Sistem Informasi Rumah Sakit

Sistem pelaporan rumah sakit merupakan bagian dari sistem informasi rumah

sakit berbagai data tentang kegiatan rumah sakit dikumpulkan untuk mewujudkan

sistem ini. Data tersebut dikumpulkan melalui berbagai formulir standar sesuai dengan

frekuensi dan periodenya, jenis data dan formulir yang perlu dilaporkan antara lain :

. a. Data kegiatan rumah sakit (RL.1)

Formulir RL.1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai kegiatan

rumah sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan instalasi gawat darurat, kegiatan

bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan radiologi, pengujian

kesehatan, rehabilitasi medik, latihan kerja, pelayanan kesehatan jiwa, kegiatan

transfusi darah, kegiatan pengujian kesehatan, kegiatan farmasi rumah sakit, kegiatan

pemeriksaan laboratorium klinik, kegiatan rujukan, kegiatan keluarga berencana.

Formulir ini dibuat setiap triwulan oleh masing-masing rumah sakit berdasarkan

pencatatan harian yang dikompilasikan setiap bulan. Data yang dilaporkan mencakup

semua keadaan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai dengan tanggal 30 atau 31

bulan ketiga pada triwulan yang bersangkutan.

b. Data kegiatan morbiditas rumah sakit, terdiri dari :

1. Kegiatan morbiditas individual pasien rawat inap yang meliputi :

 Morbiditas untuk pasien umum (RL2.1) yang isinya mencakup: jati diri

pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, diagnosis, penyebab luar

cedera dan keracunan, operasi atau tindakan keadaan keluar rumah sakit

dan sebagainya.

 Morbiditas untuk pasien kebidanan (RL.2.2) yang isinya mencakup : jati

diri pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, cara melahirkan, diagnostic

utama, masa getasi, operasi atau tindakan. Keadaan keluar rumah sakit,

tanggal melahirkan, paritas, dan jumlah kelahiran hidup atau mati.

 Morbiditas untuk bayi lahir di rumah sakit (RL.2.3) yang isinya mencakup :

tanggal masuk dan tanggal keluar pasien, tanggal lahir bayi, berat lahir,

keadaan lahir, diagnosis utama, dan keadaan keluar rumah sakit.

2. Rekapitulasi data keadaan morbiditas rawat inap di rumah sakit (RL2a, dan

RL2a1 untuk laporan surveilans terpadu) memuat data kompilasi penyakit atau

morbiditas pasien rawat inap yang dikelompokkan menurut daftar tabulasi dasar

klasifikasi internasional penyakit ke sepuluh. Untuk masing-masing kelompok

penyakit berisi informasi mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan

umur, serta jumlah pasien keluar mati.

3. Data status informasi (RL2c) sehingga lampiran RL2a1 yang memuat informasi

tentang penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi.

4. Rekapitulasi data keadaan morbiditas pasien rawat jalan di rumah sakit (RL2b,

dan RL 2b1), memuat data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat jalan

yang dikelompokkan menurut daftar tabulasi dasar klasifikasi internasional

 penyakit kesepuluh. Untuk masing-masing kelompok penyakit berisi informasi

mengenai jumlah kasus baru menurut golongan umur dan serta jumlah

kunjungan.

5. Data inventarisasi (data dasar) rumah sakit (RL 3), memuat data identitas rumah

sakit, surat ijin penyelenggaraan, direktur rumah sakit, fasilitas kesehatan gigi,

fasilitas tempat tidur, fasilitas unit rawat jalan.

6. Data ketenagaan rumah sakit (RL 4), memuat informasi rekapitulasi data jumlah

tenaga yang bekerja di rumah sakit menurut kualifikasi pendidikan dan status

kepegawaian, dan RL 4a yang merupakan data individual ketenagaan rumah

sakit memuat data pribadi, data pekerjaan, pendidikan lanjut, pengalaman kerja,

latihan jabatan dan status kepegawaian.

7. Data peralatan rumah sakit (RL5) memuat informasi rekapitulasi data jumlah

peralatan medik yang ada di rumah sakit menurut sumber pengadaan dan

keadaannya, dan RL5a yang merupakan data individual peralatan medik di

rumah sakit, memuat nama atau jenis alat, tipe atau model, kapasitas dan

sebagainya (Ditjen Yan.Med, 1992).

4. Kegunaan Sistem Informasi Rumah Sakit

Kegunaan sistem informasi RS dapat dibedakan menjadi

a. Sistem informasi untuk pembangunan rumah sakit

Informasi yang dikirim dari sumber informasi (rumah sakit) ke pusat (Depkes) dapat

dipakai sebagai acuan atau pedoman.

 b. Sistem informasi untuk manajemen rumah sakit

Informasi yang dihasilkan oleh rumah sakit dapat dipakai untuk keperluan

manajemen dalam rangka mencapai tujuan pembangunan dan pengembangan rumah

sakit yaitu peningkatan mutu, cakupan, dan efisiensi pelayanan.

5. Masalah Pengelolaan Sistem Informasi Rumah Sakit

Dalam pelaksanaan pengelolaan sistem informasi rumah sakit, dijumpai banyak

permasalahan baik yang dikarenakan faktor dari unit pelaporan maupun dari unit

pengelola seperti :

a. Dari unit pelapor terutama menyangkut kecepatan, ketepatan dan akurasi

data yang dilaporkan

Ketepatan dan akurasi data yang dilaporkan masih memprihatinkan dan ini

dipengaruhi oleh tingkat kesadaran dan beban kerja. Rendahnya tingkat kesadaran

untuk menghasilkan laporan yang baik disebabkan adanya sikap belum merasa

memiliki dan memerlukan data untuk unitnya sendiri, bertambahnya macam-macam

dan bentuk laporan yang diminta sebagai konsekuensi pengembangan program,

menyebabkan bertambahnya macam dan bentuk laporan yang diminta sebagai

konsekuensi pengembangan program, menyebabkan bertambahnya beban kerja

petugas pelaporan rumah sakit.

b. Dari unit pengelola ditingkat pusat, berkisar pada terbatasnya dana untuk

pembinaan dan pelatihan serta bertambahnya kebutuhan akan data

(Nugroho, 1996).
 BAB III

Sistem Pelaporan Rumah Sakit

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk

dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat.

Sistem pelaporan di RSUD Banten pada umumnya menggunakan sistem

desentralisasi yang artinya sistem pelaporan tidak terkoordinasi melalui satu pintu tetapi

masing-masing unit/urusan menggunakan buku ekspedisi sendiri.

1. Jenis laporan yang dibuat dibedakan menjadi 2 kelompok, yaitu

a. Laporan intern rumah sakit

Yaitu laporan yang dibuat sebagai masukan untuk menyusun konsep Rancangan

Dasar Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit

Indikasi laporan adalah :

1.Sensus harian, meliputi

a. Pasien masuk rumah sakit

b. Pasien keluar rumah sakit

c. Pasien meninggal di rumah sakit

d. Lamanya pasien dirawat

e. Hari perawatan

2.Prosentase pemakaian TT

3.Kegiatan persalinan
4. Kegiatan pembedahan dan tindakan medis lainnya

5. Kegiatan rawat jalan penunjang

b. Pelaporan ekstern rumah sakit

Yaitu pelaporan yang wajib dibuat oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan

yang berlaku, ditunjukkan kepada Departemen Kesehatan RI, Kanwil Depkes RI

sekarang , Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten/kota

Pelaporan yang dibuat sesuai kebutuhan Depkes RI, meliputi :

1. Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1)

2. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap (RL 2a)

3. Data Keadaan Morbiditas penyakit Khusus Pasien Rawat Inap (RL 2a1)

4. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan (RL 2b)

5. Data Keadaan Morbiditas Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan (RL 2b1)

6. Data individual Morbiditas Pasien Rawat Inap

7. Pasien Umum (RL 2.1)

8. Pasien Obstetrik (RL 2.2)

9. Pasien baru lahir/lahir mati (RL 2.3)

10. Data Inventaris Rumah Sakit (RL3)

11. Data Keadaan ketenagaan RS (RL 4)

12. Data individual Ketenagaan RS (RL 4a)

13. Data Peralatan Rumah Sakit (RL 5)

2. Periode Pelaporan
1. (RL 1) dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap

bulan

2. (RL 2 a) dilaporkan setahun sekali

3. (RL 2 b) dilaporkan setahun sekali

4. (RL 2 a1) dilaporkan setiap bulan

5. (RL 2 a2) dilaporkan setiap bulan

6. (RL 2.1), (RL 2.2), (RL 2.3), dibuat sistem sampling dari tangan 1 s/d 10 setiap

bulan : Pebruari, Mei, Agustus dan Nopember khusus ke DepKes RI

7. (RL 3) dilaporkan setahun sekali

8. (RL4), (RL 4a), (RL 5) dilaporkan setahun sekali

 3. Saluran Pengirim Laporan

Laporan kegiatan rumah sakit (RL 1) dibuat rangkap 6 yang asli dikirim ke Dir

jen. Yan Med Bagian Informasi Yanmed rumah sakit Depkes RI dan tembusan

ditunjukan ke :

a) Ka Kanwil Dep Kes RI(sudah likuidasi)

b) Ka Din Kes Propinsi

c) Ka Din Kes Kabupaten

d) Direktur Rumah Sakit

e) Pertinggal (Arsip)

Sedangkan laporan lainnya (RL 2 s/d RL 5) cukup dibuat rangkap 2 yang asli

dikirim ke Dir Jen Yan Med Dep Kes RI dan tembusannya untuk Arsip rumah sakit

. yang dijadwalkan oleh departemen Kesehatan

 Untuk pelaporan bulanan / triwulan dikirim ke instansi Departemen Kesehatan

paling lambat tanggal 15 pada bulan berikutnya.

 Untuk laporan tahunan dikirim setiap tanggal 15 Januari pada tahun berikutnya.

 Untuk memenuhi hal tersebut di atas, maka pengumpulan data laporan dari

masing-masing unit terkait ditetapkan paling lambat setiap tanggal 5 pada bulan

berikutnya.

 Khusus untuk pengumpulan data individual morbiditas pasien rawat inap

sampling tanggal 1 s/d 10 sesuai bulan pelaporan, formulir dilampirkan dalam

berkas RM setelah disi oleh dokter yang merawat sekurang-kurangnya :

a. Diagnosa

b. Sebab kematian bila pasien meninggal

c. Nama dan tanda tangan dokter

d. Kelengkapan data lainnya diisi oleh petugas rekam medis