PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS SEMEMI
Jalan Raya Sememi Surabaya (60198)
Telp.(031) 7413631

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

Nomor : 440/ /436.6.3.7/2015

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA BIDAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

Menimbang : a. Bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter perlu

mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dengan
tetap melakukan pengawasan.
b. Bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien
membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas.

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 tahun 2004

tentang Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
900/MENKES/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktik
Bidan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;

MEMUTUSKAN

SAN KEPALA : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

UPTD TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER
PUSKESMAS KEPADA BIDAN
SEMEMI
TENTANG
JENIS
PELAYANAN
DI
PUSKESMAS
SEMEMI

KESATU : Dokter mendelegasikan wewenang kepada bidan apabila

meninggalkan tugas termasuk membuat rujukan internal dan
eksternal serta penulisan resep obat kecuali peresepan psikotropika
dan narkotika sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 1 Juni 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

dr. LOLITA RIAMAWATI

Pembina IV a
NIP 196908262002122003
 Lampiran
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sememi
Nomor : 188.4 / / 4.36.6.7 / 2015

NAMA BIDAN YANG MENDAPAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Ket

1 Hernik Zuliyanti 198104102006042021 Penata Muda /III a Bidan Pelaksana
lanjutan
2 Nur Khayati 198111242007012006 Pengatur Tingkat I/II d Bidan pelaksana
3 Chintaniati Agustin 198608152009022005 Pengatur Tingkat I/II d Bidan pelaksana
4 Fitri Anggaryani 198409242011012013 Pengatur Tingkat I/ II d Bidan pelaksana
5 Erlina Ayu Lestari 199101302014022001 Pengatur /II a Bidan pelaksana
6 Stien Ruung 196806281987032009 Penata Muda /III a Bidan pelaksana
7 Meiningtiyas P.R. - - Bidan
8 Candra Mei Fitria - - Bidan
9 Rina Wahyu Utami - - Bidan
10 Wahyu Setyowati - - Bidan
11 Luluk Kumalasari - - Bidan
12 Nur Rachma Marga - - Bidan
D
13 Wiwik Hartini - - Bidan
14 Rochanah - - Bidan
15 Pungki Gusman - - Bidan
16 Wilda Al Aluf - - Bidan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

dr. LOLITA RIAMAWATI

Pembina IV a
NIP 196908262002122003