PANDUAN ASESMEN ULANG PASIEN

I. DEFINISI
Asesmen Pasien adalah suatu proses pengkajian dan pengumpulan informasi tentang pasien
yang membutuhkan pelayanan rumah sakit, guna mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien
serta pengambilan keputusan pengobatan yang akan dilakukan ( Standar Akreditasi Rumah
Sakit, 2012)
Tujuan asesmen Pasien :
1. Untuk mendapatkan informasi secaramenyeluruh tentang pasien yang membutuhkan
pelayanan kesehatan
2. Untuk mendapatkan informasi yang komprehensif guna pengambilan keputusan untuk
pelayanan pasien
3. Untuk memberikan pelayanan kesehatan terbaik kepada pasien sesuai dengan
kebutuhannya
Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama :
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, social dan riwayat
kesehatanpasien
2. Analisa informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan imagon diagnostic (radiologi)
untuk menidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi
(Standar Akreditasi rumah Sakit, 2012)
Definisi : Asesmen ulang pasien adalah suatu proses pengkajian ulang dalam interval
tertentu terhadap pasien untuk mengkaji respons terhadap pengobatan berdasarkan asesmen
awal pasien tersebut yang dilakukan oleg staf yang kompeten di rumah sakit (Standar Akreditasi
rumah Sakit, 2012)
Tujuan Asesmen Ulang adalah untuk memahami apakah pelayanan sudah tepat dan efektif,
serta menetapkan respons terhadap pengobatan danuntuk merencanakan pengobatan lanjutan
atau untuk rencana pemulangan pasien dari rumah sakit (Standar Akreditasi rumah Sakit, 2012)
Proses Asesmen ulang ini dilakukan berdasarkan hasil pengkajian awal yang dilakukan pada
seluruh pasien di ruang rawat jalan, ruang rawat inap dan ruang gawat darurat. Asesmen ulang
oleh pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan
 sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval
tertentu sesuai kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur. Hasil
asesmen ulang kemudian dicatatat dalam rekam medis untuk informasi dan digunakan oleh
semua staf yang member pelayanan.

II. RUANG LINGKUP DAN TATALAKSANA ASESMEN ULANG

a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
d. Asesmen Apoteker

a. Asesmen Medis
Asesmenulang medis yaitu berdasarkan anamnesa yang dilakukan setiap 24 jam berisi 4
pokok pikiran yaitu :
1. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama atau keluhan saat dilakukan asesmen ulang misalnya dengan demam,
sesak nafas, nyeri. Kemudian dilakukan pengambilan informasi secara sistematis
meliputi :
a) Lokasi (dimana menyebar atau tidak?)
b) Onset/awitan dan kronologis (kapan terjadinya?berapa lama)
c) Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi?)
d) Kualitas keluhan (rasa seperti apa?)
e) Factor-faktor yang memperberat keluhan
f) Analisa system uang menyertai keluhan yang sama
1. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): Apakah pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya,

kapan dan sudah berapa kali dan telah diberikan obat apa saja, serta mencari penyakit yang

relevan dengan keadaan sekarang dan penyakit kronik (hipertensi, diabetes) , perawatan lama,

rawat inap, imunisasi, riwayat pengobatan dan riwayat menstruasi (untuk wanita), riwayat alergi.

2. Riwayat Kesehatan Keluarga : Untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak

keluarga (diabetes, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit menular.

3. Riwayat Sosial dan Ekonomi: untuk mengetahui status sosial pasien, pendidikan, pekerjaan,

pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum alkohol atau merokok, obat-

obatan, aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan, dan kepercayaan).

Pemeriksaan Fisik

Teknik yang dilakukan dalam pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi: pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa

melalui pengamatan, meliputi: ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris, dan perlu

dibandingkan dengan bagian tubuh satu dengan yang lain.

2. Palpasi: Suatu teknik yang menggunakan indera peraba, tangan dan jari jari adalah

instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, contoh: temperatur, turgor,

bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran

3. Perkusi: Pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk

membandingkan dengan bagian tubuh lainnya dengan tujuan untuk menghasilkan suara,

tujuannya untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Hasil

suara yang dihasilkan: sonor: suara perkusi jaringan normal, redup: suara perkusi jaringan

yang padat, pekak: suara perkusi jaringan yang padat seperti di daerah jantung atau hepar,

hipersonor/timpani: suara perkusi pada daerah yang lebih berongga

4. Auskultasi: adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang

dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop. Suara yang tidak normal: rales:

suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran halus pernapasan mengembang

pada inspirasi. Ronchi: nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun

saat ekspirasi. Wheezing: bunyi yang terdengar : “ngiiik” pada fase ekspirasi atau inspirasi.

Pleura friction rub: bunyi yang terdengar kering seperti suara amplas pada kayu.
Pemeriksaan Tanda vital: Tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu

Pemeriksaan fisik Head to Toe

1. Keadaan rambut dan kepala: rambut hitam, coklat, pirang, mudah rontok, kulit kepala

kotor

2. Palpebra: edema, memar, atau cekung pada pasien kekurangan cairan

3. Sclera dan konjungtiva: ikterik, anemis

4. Tekanan intraokular: meningkat pada pasien glaukoma

5. Hidung: simetris, pembesaran konka, epistaxis, kotoran hidung, pernapasan cuping

hidung

6. Mulut: higienitas rongga mulut, radang mukosa mulut, gigi dan geligi adanya karies, sisa

makanan, perdarahan, abses, gigi tanggal, lidah: kotor, tonsil: terdapat pembesaran

tonsil, hiperemis. Faring: kemerahan, sekret

7. Kelenjar getah bening: pembesaran

8. Kelenjar tiroid: pembesaran

9. Dada dan punggung:

- Inspeksi: simetris, bentuk/postur, gerakan nafas (frekuensi, irama,

kedalaman, upaya nafas), warna kulit, lesi, edema, pembengkakan

- Palpasi: simetris, pergerakan dada, massa atau lesi, nyeri, taktil fremitrus

- Perkusi: suara paru

- Auskultasi: suara nafas, trakea, bronkus, paru dengan stetoskop

10. Abdomen:

- Inspeksi: abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak,

umbilicus menonjol atau tidak, ada massa atau tidak

 - Auskulasi: suara peristaltik usus 5-35x/menit, bunyi keras dan panjang

disebut borborygmi, pada gastroenteritis atau obstruksi usus awal, peristaltik

berkurang pada ileus paralitik.

- Palpasi: daerah yang nyeri harus di palpasi terakhir, palpasi terhadap seluruh

dinding perut untuk melihat adanya peritonitis, pankreatitis. Adanya

massa/tumor, turgor kulit pasien, nyeri tekan

11. Anus: adanya hemoroid eksterna, fisura, fistula, tanda keganasan

b. Asesmen Keperawatan

Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang dilakukan oleh tenaga keperawatan kepada

pasien secara terus-menerus untuk mengumpulkan informasi atau data dalam menentukan

masalah keperawatan yang dialami oleh pasien. Proses asesmen keperawatan yang efektif akan

menghasilkan keputusan tentang asuhan keperawatan yang harus segera dilakukan dan

kebutuhan pasien berkelanjutan. (PPNI, 1999)

Tujuan Asesmen keperawatan pasien adalah:

1. Mengidentifikasi masalah dan memprioritaskan masalah

2. Memilih dan membuat intervensi keperawatan

3. Mengukur dampak asuhan keperawatan yang telah diberikan

4. Mengevaluasi kriteria dan tujuan yang sudah direncanakan

Asesmen ulang keperawatan adalah asesmen ulang yang dilakukan selama proses

keperawatan dalam interval waktu tertentu sesuai dengan kebijakan dan prosedur rumah sakit.

Asesmen ulang keperawatan sesuai dengan asuhan keperawatan dilaksanakan dalam

bentuk proses keperawatan yang meliputi beberapa tahap:

- Pengkajian
 - Diagnosis keperawatan

- Perencanaan (intervensi)

- Pelaksanaan (implementasi)

- evaluasi

Standar asesmen ulang keperawatan sesuai dengan asuhan keperawatan sesuai dengan

SK Dirjen Pelayanan Medik tahun 1993, terdiri dari:

a. Standar I: pengkajian keperawatan :

- Identitas Pasien: nama, tanggal lahir, tempat tinggal, agama, pekerjaan,

status sosial, status perkawinan, sosial ekonomi, budaya, kewarganegaraan,

status mental (kooperatif atau tidak)

- Masalah kesehatan sekarang: kapan timbulnya, mendadak atau bertahap,

gejala terus-menerus atau hilang timbul, kuantitas, kualitas keluhan

- Riwayat kesehatan dahulu: pengalaman perawatan sebelumnya, riwayat

operasi, riwayat alergi obat, makanan, penggunaan obat-obatan, rokok,

alkohol, kafein,dll.

- Riwayat penyakit keluarga: untuk menentukan pasien ini memiliki risiko

penyakit genetika dengan tujuan pencegahan penyakit

- Riwayat psikososial: sistem pendukung klien (teman, pasangan, anak-anak,

anggota keluarga lain, teman dekat)

- Kesehatan spiritual: tinjau tentang keyakinan pasien mengenai kehidupan

pasien.

- Pengkajian fisik: keadaan umum tampak sakit ringan atau berat, pengukuran

berat badan, tinggi badan pasien, pemeriksaan tanda-tanda vital pasien,

 pemeriksaan tubuh dari kepala hingga kaki, pemeriksaan setiap sistem organ

dengan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi

- Pengkajian data laboratorium dan diagnostik: berdasarkan penyakit pasien

b. Standar II: diagnosis keperawatan : dirumuskan berdasarkan data status kesehatan

pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien.

c. Standar III: perencanaan keperawatan: disusun berdasarkan diagnosis keperawatan,

komponennya meliputi:

1. Prioritas masalah, dengan kriteria: masalah-masalah yang mengancam

kehidupan menjadi prioritas utama, masalah-masalah yang

mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas kedua, masalah-

masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga.

2. Tujuan asuhan keperawatan, dengan kriteria: spesifik, bisa diukur, bisa

dicapai, realistik, ada batas waktu

3. Rencana tindakan : disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan,

melibatkan pasien/keluarga, mempertimbangkan latar belakang

budaya pasien/keluarga, menentukan alternatif tindakan yang tepat,

mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku,

lingkungan, sumberdaya dan fasilitas yang ada, menjamin rasa aman

dan nyaman bagi pasien.

d. Standar IV: intervensi keperawatan: pelaksanaan rencana tindakan agar kebutuhan

pasien terpenuhi secara maksimal dengan kriteria:

1. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan

2. Menyangkut keadaan bio, psiko, sosial, spiritual pasien

3. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada

pasien/keluarga

4. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan

5. Menggunakan sumber daya yang ada

6. Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik

7. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi, dan mengutamakan

keselamatan pasien

8. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien

9. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan pasien

10. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan

11. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan

12. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang

telah ditentukan

Intervensi keperawatan berorientasi pada komponen keperawatan dasar meliputi:

a. Memenuhi kebutuhan oksigen

b. Memenuhi kebutuhan Nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit:

Pengukuran berat badan, tinggi badan, bentuk sajian makanan, nafsu makan

pasien, perubahan berat badan, berapa banyak minum sehari, rasa haus,

mukosa mulut kering atau tidak, turgor kulit, edema atau tidak,dll.

c. Memenuhi kebutuhan Eliminasi: Frekuensi buang air kecil, warna bak,

jumlah sehari, frekuensi buang air besar, warna bab, konsistensi

d. Memenuhi kebutuhan Keamanan: rasa takut pada pasien

e. Memenuhi kebutuhan Kebersihan dan kenyamanan fisik: rasa nyeri (lihat

manajemen nyeri), penurunan kesadaran, penggunaan alat bantu

 f. Memenuhi kebutuhan Istirahat dan tidur: jumlah tidur, pengggunaan obat

tidur

g. Memenuhi kebutuhan Gerak dan kegiatan jasmani: kebutuhan olahraga,

keterbatasan gerak, perubahan gaya berjalan, butuh alat bantu dalam

melakukan aktivitas sehari-hari

h. Memenuhi kebutuhan Spiritual: agama pasien, kebutuhan ibadan di rumah

sakit

i. Memenuhi kebutuhan Emosional : nilai wajah tegang pada pasien, bingung,

cemas, perasaan sedih, mengkritik diri sendiri, kontak mata

j. Memenuhi kebutuhan Komunikasi: berbicara lancar atau tidak,

pembicaraan koheren atau tidak, ada disorientasi atau tidak, menarik diri

secara sosial atau tidak, apatis

k. Memenuhi kebutuhan Reaksi fisiologis

l. Memenuhi kebutuhan Pengobatan dan membantu proses penyembuhan

m. Memenuhi kebutuhan Penyuluhan: pengetahuan tentang penyakit,

pengetahuan tentang tindakan, pengetahuan tentang obat

n. Memenuhi kebutuhan rehabilitasi

e. Standar V: evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis dan

berencana

f. Standar VI : catatan asuhan keperawatan : dilakukan selama pasien dirawat inap dan

rawat jalan, dapat digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi dan laporan,

dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan, penulisannya harus jelas dan

ringkas serta menggunakan istilah yang baku, setiap pencatatan harus

 mencantumkan initial/paraf/nama perawat yang melaksanakan tindakan dan

waktunya.

C. Asesmen Gizi

Asesmen ulang gizi adalah proses pengkajian ulang pasien-pasien yang berisiko kurang gizi,

sudah mengalami kurang gizi dan atau kondisi khusus dengan penyakit tertentu, berdasarkan

hasil asesmen awal.

Pasien Rawat Jalan

Poliklinik Poliklinik Poliklinik Poliklinik Poliklinik

Skrining Gizi awal

oleh Perawat

Pasien Malnutrisi & Kondisi

Khusus dikirim ke Dietisien

Konseling Gizi
oleh ietisien
D

Proses asesmen gizi ini dilakukan di rawat jalan dan rawat inap. Proses asesmen gizi di rawat

jalan adalah sebagai berikut:

 Sedangkan proses asesmen gizi di ruang rawat inap merupakan serangkaian kegiatan

yang berulang (siklus), sebagai berikut:

Asesmen / Pengkajian ulang gizi dikelompokkan ke dalam 5 kategori yaitu:

1. Anamnesis riwayat gizi

Anamnesis riwayat gizi adalah data meliputi asupan makanan termasuk komposisi, pola

makan, diet saat ini dan data lain yang terkait. Selain itu diperlukan data kepedulian pasien

terhadap gizi dan kesehatan, aktivitas fisik dan olahraga dan ketersediaan makanan di

lingkungan pasien.

Gambaran asupan makanan dapat digali melalui: anamnesis kualitatif dan kuantitatif.

a. Anamnesis kualitatif: dilakukan untuk memperoleh gambaran kebiasaan makan/pola

makan sehari berdasarkan frekuensi penggunaan bahan makanan.

b. Anamnesis kuantitatif: dilakukan untuk mendapatkan gambaran asupan zat gizi sehari

melalui “recall” makanan 24 jam dengan alat bantu “food model”.

 Kemudian dilakukan analisis zat gizi yang merujuk kepada daftar makanan penukar, atau daftar

makanan penukar, atau daftar komposisi zat gizi makanan. Riwayat gizi kuantitatif

diterjemahkan ke dalam jumlah bahan makanan dan komposisi zat gizi. (lihat lampiran)

2. Data Biokimia, tes

Data biokimia meliputi

a. hasil pemeriksaan laboratorium,

b. pemeriksaan yang berkaitan dengan status gizi,

c. status metabolik dan

d. gambaran fungsi organ yang berpengaruh terhadap timbulnya masalah gizi.

Pengambilan kesimpulan dari data laboratorium terkait masalah gizi harus selaras dengan

data asesmen gizi lainnya seperti riwayat gizi yang lengkap, termasuk penggunaan

suplemen, pemeriksaan fisik , dsb. Disamping itu proses penyakit, tindakan,

pengobatan, prosedur dan status hidrasi (cairan) dapat mempengaruhi perubahan

kimiawi darah dan urin, perlu menjadi pertimbangan.

3. medis dan prosedur (termasuk data laboratorium)

4. Pengukuran antropometri

Antropometri merupakan pengukuran fisik pada individu. Antropometri dapat dilakukan

dengan berbagai cara :

1. Pengukuran TB (tinggi badan)

2. Pengukuran BB (berat badan)

3. Tinggi lutut

4. Rentang lengan

5. Lingkar lengan atas (LiLA)

6. Tebal lipatan kulit (Skinfold)

 7. Lingkar kepala

8. Lingkar dada

9. Lingkar pinggang

10. Lingkar pinggul

11. Indeks Massa Tubuh (IMT)

Yang paling mudah dilakukan adalah pengukuran Berat badan pada pasien rawat inap,

sebaiknya dicatat saat pasien masuk rawat inap dan dilakukan pengukuran bb secara

periodik selama pasien dirawat minimal setiap 7 hari.

5. Pemeriksaan fisik klinis

Dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan klinis yang berkaitan dengan gangguan gizi

atau dapat menimbulkan masalah gizi. Pemeriksaan fisik terkait gizi merupakan kombinasi dari

tanda-tanda vital dan antropometri yang dapat dikumpulkan dari catatan medik pasien serta

wawancara. Contoh: edema, ascites, kondisi gigi geligi, massa otot yang hilang, lemak tubuh

yang menumpuk, dll

6. Riwayat personal

Data riwayat personal meliputi 4 area yaitu :

a. riwayat obat-obatan atau suplemen yang sering dikonsumsi,

b. sosial budaya: status sosial ekonomi, budaya, kepercayaan/agama, situasi rumah,

dukungan pelayanan kesehatan dan sosial serta hubungan sosial

c. riwayat penyakit: keluhan utama yang terkait masalah gizi, riwayat penyakit dulu dan

sekarang, riwayat pembedahan, penyakit kronis atau risiko komplikasi, riwayat penyakit

keluarga, status kesehatan mental/emosi, kemampuan kognitif contoh pada pasien

stroke

d. data umum pasien: umur, pekerjaan dan tingkat pendidikan

D. Asesmen Farmasi Klinik

Ruang lingkup farmasi klinik adalah fungsi instalasi farmasi sebagai bagian terpadu dari

perawatan pasien atau memerlukan interaksi dengan profesional kesehatan lain yang secara

langsung terlibat dalam pelayanan pasien. Mutu fungsi farmasi klinik memerlukan asesmen

antardisiplin.

Lingkup fungsi farmasi klinik mencakup fungsi farmasi yang dilakukan dalam program rumah

sakit, yaitu:

1. Pemantauan terapi obat (PTO)

2. Evaluasi pemantauan obat (EPO)

3. Penanganan bahan sitotoksik

4. Pelayanan di unit perawatan kritis

5. Pemeliharaan formularium, penelitian, pengendalian infeksi rumah sakit

6. Sentra informasi obat

7. Pemantauan dan pelaporan reaksi obat merugikan (ROM)

8. Program edukasi “in-service” bagi apoteker, dokter, perawat

Fungsi farmasi klinik yang berkaitan secara langsung dengan penderita, yaitu fungsi

dalam proses penggunaan obat, mencakup wawancara sejarah obat penderita, konsultasi

dengan dokter tentang pemilihan regimen obat penderita tertentu, interpretasi resep/obat,

pembuatan profil pengobatan penderita, konsultasi dengan perawat tentang regimen obat

penderita, pemantauan efek obat pada penderita, edukasi pasien, konseling pasien yang

dibebaskan dari rs, pelayanan farmakokinetik klinik.

Pelayanan kefarmasian di rumah sakit adalah pendekatan profesional yang bertanggung

jawab dalam menjamin penggunaan obat dan alat kesehatan sesuai indikasi, efektid, aman dan
terjangkau oleh pasien melalui penerapan pengetahuan, jeahlian, keterampial dan perilaku

apoteker serta bekerja sama dengan pasien dan profesi kesehatan lainnya.

Kegiatan:

a. Pengkajian resep

Kegiatan dalam pelayanan kefarmasian yang dimulai dari seleksi persyaratan

administrasil, persyaratan farmasi dan persyaratan klinis baik untuk pasien rawat

inap maupun rawat jalan.

Persyaratan administrasi meliputi:

1. Nama, umur, jenis kelamin dan berat badan pasien

2. Nama, nomor ijin, alamat dan paraf dokter

3. Tanggal resep

4. Ruangan/unit asal resep

Persyaratan farmasi meliputi:

1. Bentuk dan kekuatan sediaan

2. Dosis dan jumlah obat

3. Stabilitas dan ketersediaan

4. Aturan, cara dan teknik penggunaan

Persyaratan klinis meliputi:

1. Ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan obat

2. Duplikasi pengobatan

3. Alergi, interaksi dan efek samping obat

4. Kontra indikasi

5. Efek aditif

b. Dispensing
Merupakan kegiatan pelayanan yang dimulai dari tahap validasi, interpretasi,

menyiapkan/meracik obat, memberikan label/etiket, penyerahan obat dengan

pemberian informasi obat yang memadai disertai sistem dokumentasi.

Tujuan:

1. Mendapatkan dosis yang tepat dan aman

2. Menyediakan nutrisi bagi penderita yang tidak dapat menerima makanan secara

oral atau emperal

3. Menurunkan total biaya obat

c. Pemantauan dan pelaporan efek samping obat

Merupakan kegiatan pemantauan setiap respon terhadap obat yang merugikan atau

tidak diharapkan yang terjadi pada dosis normal yang digunakan pada manusia

untuk tujuan profilaksis, diagnosis dan terapi.

Tujuan:

1. Menemukan ESO (Efek samping obat) sedini mungkin terutama yang berat,

tidak dikenal, frekuensinya jarang

2. Menentukan frekuensi dan insidensi efek samping obat yang sudah dikenal

sekali, yang baru saja ditemukan.

3. Mengenal semua faktor yang mungkin dapat menimbulkan/mempengaruhi

timbulnya efek samping obat atau mempengaruhi angka kejadian dan hebatnya

efek samping obat.

Faktor yang perlu diperhatikan:

1. Kerjasama dengan panitia farmasi dan terapi dan ruang gawat

2. Ketersediaan formulir monitoring efek samping obat

d. Pelayanan informasi obat

 Merupakan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh apoteker untuk memberikan

informasi secara akurat, tidak bias dan terkini kepada dokter, apoteker, perawat,

profesi kesehatan lain dan pasien.

e. Konseling

Merupakan suatu proses yang sistematik untuk mengidentifikasi dan penyelesaian masalah

pasien yang berkaitan dengan pengambilan dan penggunaan obat pasien rawat jalan

dan pasien rawat inap.

Tujuan konseling adalah memberikan pemahaman yang benar mengenai obat kepada

pasien dan tenaga kesehatan mengenai nama obat, tujuan pengobatan, jadwal

pengobatan, cara menggunakan obat, lama penggunaan obat, efek samping obat,

tanda-tanda toksisitas, cara penyimpanan obat dan penggunaan obat-obat lain.

Faktor yang perlu diperhatikan:

1. Kriteria Pasien: pasien rujukan dokter, pasien dengan penyakit kronis, pasien

dengan obat yang berindeks terapetik sempit dan polifarmasi, pasien geriatrik,

pasien pediatrik, pasien pulang.

2. Sarana dan prasarana: ruangan khusus, kartu pasien/catatan konseling

f. Pemantauan Kadar obat Dalam Darah

Melakukan pemeriksaan kadar beberapa obat tertentu atas permintaan dari dokter

yang merawat karena indeks terpai yang sempit

Tujuan :

1. Mengatur kadar obat dalam darah

2. Memberikan rekomendasi pada dokter yang merawat

g. Ronde/ Visite Pasien

Merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap bersama tim dokter dan tenaga

kesehatan lainnya.

Tujuan:

1. Pemilihan obat

2. Menerapkan secara langsung pengetahuan farmakologi terapetik

3. Menilai kemajuan pasien

4. Bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain

Kegiatan:

1. Apoteker harus memperhatikan diri dan menerangkan tujuan dari kunjungan

tsb ke pasien

2. Untuk pasien baru dirawat, apoteker harus menanyakan terapi obat terdahulu

dan memperkirakan masalah yang mungkin terjadi

3. Apoteker memberikan keterangan pada formulir resep untuk menjamin

penggunaan obat yang benar

4. Melakukan pengkajian terhadap catatan perawat akan berguna untuk

pemberian obat

5. Setelah kunjungan membuat catatan mengenai permasalahan dan penyelesaian

masalah dalam satu buku dan buku ini digunakan oleh setiap apoteker yang

berkunjung ke ruang pasien untuk menghindari pengulangan kunjungan.

Faktor-Faktor yang perlu dipehatikan:

1. Pengetahuan cara berkomunikasi

2. Memahami teknik edukasi

3. Mencatat perkembangan pasien

h. Pengkajian Penggunaan obat

 Merupakan program evaluasi penggunaan obat yang terstruktur dan berkesinambungan

untuk menjamin obat-obat yang digunakan sesuai indikasi, efektif, aman dan

terjangkau oleh pasien .

Asuhan farmasi klinik di rumah sakit, meliputi beberapa tahapan, yaitu:

(SOAP oleh Farmasi KARS,2015)

1. Pengumpulan data pasien (subjektif dan objektif): dari rekam medis pasien, profil

pengobatan pasien/ catatan penggunaan obat, wawancara dengan pasien, keluarga,

atau tenaga kesehatan lainnya.

2. Identifikasi masalah terkait obat (Asesmen): mengidentifikasi adanya drug-related problem

Yaitu:

1. Ada indikasi medis yang tidak diterapi

2. Pemilihan obat yang tidak tepat

3. Dosis yang tidak sesuai: terlalu rendah atau terlalu tinggi

4. Kegagalan dalam konsumsi obat: kepatuhan pasien

5. Efek samping obat

6. Interaksi obat

7. Penggunaan obat tanpa indikasi

3. Rekomendasi Terapi (Plan) : berdasarkan masalah yang teridentifikasi di atas, dapat diberikan

rekomendasi terapi dengan mengubah obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian,

penghentian obat atau pemberian obat tambahan, lakukan pemantauan obat (hasil

laboratorium, gejala klinis), edukasi pasien (cara penggunaan obat,modifikasi gaya hidup)

4. Rencana Pemantauan (Plan)

Pantau hasil rekomendasi yang diberikan , yaitu:

 - Efek terapeutik

- Efek yang tidak diharapkan

- Kepatuhan pasien

- Hasil terapi : kualitas hidup pasien

Semua yang dilakukan dalam asuhan farmasi didokumentasikan ke dalam rekam medis pasien

secara integratif bersama dengan petugas kesehatan lain

I. DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien dalam rekam medis merupakan langkah

kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien.

Secara umum kegunaan rekam medis menurut DEPKES RI, yaitu:

1. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil

bagian dalam pelayanan pengobatan dan perawatan terhadap pasien.

2. Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan

pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit.

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi terhadap

kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien

5. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum

Asesmen ulang seluruh asuhan harus didokumentasikan di dalam rekam medis pada

lembar catatan terintegrasi (CPPT) dengan metode ( S/O/A/P ) yaitu : Subjektif, objektif,

asesmen, plan.
 1. Subjektif: berisi informasi tentang pasien meliputi informasi yang diberikan oleh

pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau orang yang merawat.

Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:

a. Keluhan / gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit ,

menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama)

b. Riwayat Penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejalanya

c. Riwayat penyakit terdahulu

d. Riwayat pengobatan , termasuk kepatuhan dan efek samping dari pasien

e. Riwayat Alergi

f. Riwayat sosial dan atau keluarga

g. Tinjauan sistem organ

2. Objektif : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes diagnostik dan

laboratorium serta hasil imajing (rontgen)

3. Asesmen : Penilaian berdasarkan analisis menyeluruh dari informasi yang didapat

sebelumnya untuk selanjutnya direncanakan pemberian terapi

4. Plan : berisi renana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan , rencana terapi yang

dibutuhkan dan akan diberikan serta rencana pemantauan khusus yang akan

dilakukan untuk menilik perkembangan kondisi pasien.

REFERENSI

1. MATERI SEMINAR DAN WORKSHOP KARS, 2015

2. PEDOMAN PELAYANAN GIZI RUMAH SAKIT, DEPKES RI, 2013

3. FARMASI RUMAH SAKIT Teori dan Penerapan, EGC 2003