ASESMEN NYERI
Nyeri : Tidak Ya Skor : ……………………………
4 -5 = cukup nyeri
8 -9 = sangat nyeri
4. PENUNJANG MEDIS
MONITORING DIALISIS
Tanda Vital QB/ Ultrafiltration VP TMP Heparin
Waktu Keterangan Paraf
TD N S P (cc/min) UFG UFR UFV (mmHg) (mmHg) (cc)
1. VOLUME PRIMING 3. CAIRAN KELUAR 5. Transfusi HD : ………..cc(total)
…………………………… cc Urine ………………… cc 6.
2. CAIRAN MASUK Muntah ………………… cc no.Batch …………….. ………cc
Sisa Priming ………. ………………… cc Ultrafiltration ………………… cc no.Batch …………….. ………cc
Cairan Drips …………………………..cc Total Cairan Keluar ……………… cc no.Batch …………….. ………cc
Transfusi ……………… ……………….cc 4. TOTAL BALANCE ……………………….
Sonde …………….…… ……………….cc cc 7. Golongan darah : Rh : +/-
Minum …………..……… ……………...cc 8. Tusuk cimino :
Wash out ……………… ……………...cc ya tidak, karena…………..
Total Cairan Masuk .…………………. cc
EVALUASI KEPERAWATAN :
Perawat
(……………………………….……….)
Tanda tangan & nama terang
ASESMEN DOKTER
ANAMNESIS :
1. Riwayat penyakit sekarang :
Penyulit selama HD :
Masalah Akses Perdarahan First Use Syndrome Sakit Kepala Mual & Muntah Kram otot Hiperkalemi
Hipotensi Hipertensi Nyeri Dada Aritmia Gatal – Gatal Demam Menggigil/Dingin
Lain – Lain …………………………………….
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Kesadaran : BB : kg TB : cm
Tek. Darah : mmhg Nadi : x/mnt RR : x/mnt Suhu : ⁰C BB kering : Kg
Pemeriksaan Penunjang :
INSTRUKSI MEDIS :
Inisiasi Akut Rutin Pre – Op SLED …………….. Dialisat : Asetat Bicarbonate
TD : ………jam QB : …………ml/ mnt QD : ……….ml/ mnt UF Goal : …… ml Conductivity ………………..
Prog Profilling : Na : …………… UF : …………… Bicarbonat : …………………. Temperatur …………………
Heparinisasi
Dosis sirkulasi ………………….IU LMVH : ………………………
Dosis awal : ………………….. IU Tanpa heparin, penyebab : …………..
Dosis maintenance : Program bilas NaCl 0,9 % 100 cc/ jam
Continue ………….. IU /jam
Intermitten ………. IU / jam
Dokter
(………………………………...)
Tanda tangan dan nama terang