PEMERINTAH DAERAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD AL-MULK KOTA SUKABUMI
Jl. Pelabuhan II KM 6 Lembursitu Kota Sukabumi Telp (0266)-6243088
email : rsudalmulk@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT RSUD AL-MULK

NOMOR : 041 TAHUN 2019

TENTANG

PENGATURAN FORMAT USULAN PERENCANAAN SERAGAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL-MULK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT RSUD AL-MULK,

Menimbang : a. bahwa untuk perencanaan perlu pengaturan format usulan

yang seragam untul menghindari duplikasi dan menghemat
sumber daya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagimana dimaksud
pada huruf a point a perlu menetapkan Keputusan Kepala
UPT RSUD Al-Mulk;

Mengingat : 1. Undang-undang Negara Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang kesehatan;

2. Undang – undang Negara Republik Indonesia nomor 44

tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 Tahun

tentang Pengelolaan Keuangan Badan layanan umum;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:

436/MENKES/SK/VI/1993, tanggal 3 Juni 1993, tentang
Berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar
Pelayanan Medis di Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83

tahun 2013 tentang Sistem Informasi Manajemen Rumah
Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AL-MULK TENTANG PENGATURAN FORMAT USULAN
PERENCANAAN YANG SERAGAM RSUD AL-MULK.

KESATU : Pedoman Perencanaan Termasuk Pengaturan Format

Usulan Yang Seragam tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini;
KEDUA : Pedoman Perencanaan Termasuk Pengaturan Format
Usulan Yang Seragam UPT RDUD Al-Mulk sebagaimana
dimaksud dalam Diktum harus dijadikan acuan dalam
menyelenggarakan pelayanan di UPT RDUD Al-Mulk
KETIGA : Biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan
ini dibebankan pada Anggaran UPT RDUD Al-Mulk;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan bahwa segala sesuatunya akan ditinjau lagi dan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini.

Ditetapkan di : Sukabumi
Pada tanggal : 18 Januari 2019
KEPALA UPT RSUD Al-Mulk

MUNIFAH BUDI ISNAENI

Lampira
n
Keputusan Kepala UPT RSUD Al-
Mulk
Nomor : 041 Tahun 2019
 Tentang : Pengaturan Format
Usulan Perencanaan
Seragam

FORMULIR PERMINTAAN OBAT DARI UNIT KE FARMASI

N Nama Obat Pemakaian Sisa Stok Permintaan Sumber

O Obat

Mengetahui Sukabumi,.................................
Petugas Pengelola Obat Koordinator Gudang

(...............................................) (...............................................)
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL-MULK
NOMOR : TAHUN 2019
TANGGAL : Maret 2019

Nama Sumber Pemakaian Perkiraan rencana

Sisa Stok Total
Total Sisa Perbulan pemakaian pengadaan Total Pengajuan Total Realisasi/
No Obat/ SATUAN Harga Gudang Pemakaian
selama tahun u/stok Mar- Harga pembeliaan
Dinkes RSAM Saat ini Stok Perbulan Harga TGL DTNG
BMHP RASM DINAS 2019 Mei 2019

OBAT

BMHP
 FORMULIR PERMINTAAN ATK DARI UNIT KE PENGADAAN BARANG

N Nama ATK Pemakaian Sisa Stok Permintaan Sumber

O ATK

Mengetahui Sukabumi,.................................
Petugas Pengelola Obat Koordinator Gudang

(...............................................) (...............................................)
 FORMULIR PERMINTAAN ALAT KEBERSIHAN DARI UNIT KE PENGADAAN BARANG

N Nama Barang/Alat Pemakaian Sisa Stok Permintaan Sumber

O Barang/Alat

Mengetahui Sukabumi,.................................
Petugas Pengelola Obat Koordinator

(...............................................) (...............................................)
 FORMULIR PERMINTAAN EMBALASE DARI UNIT KE PENGADAAN BARANG

N Nama Barang/Alat Pemakaian Sisa Stok Permintaan Sumber

O Barang/Alat

Mengetahui Sukabumi,.................................
Petugas Pengelola Obat Koordinator

(...............................................) (...............................................)