Kepada Yth,

Wakil Dekan I FKIK Universitas Jambi

Di tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan akan mengajukan Proposal Penelitian Mahasiswa Program Studi

Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi Tahun
Akademik 2018/2019, maka saya yang bernama di bawah ini:

Nama : Bambang Jusi Susanto

NIM : G1A114109

Semester : VIII

Judul Penelitian : Gambaran Kebiasaan Jajan dan Kejadian Hipertrofi Tonsil Pada
Pasien Anak di Puskesmas Pakuan Baru Kota Jambi

Perihal : Izin Penelitian di Puskesmas Pakuan Baru

Tempat : Dinas kesehatan Kota Jambi

Mohon sekiranya Bapak/Ibu dapat membuatkan surat izin untuk penelitian tersebut.
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan bantuan dari Bapak/Ibu, Saya
ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Jambi, April 2018

Pembimbing Substansi Permohonan

dr. Umi Rahayu, Sp.THT Bambang Jusi Susanto