Pedoman Mutu P Iii Du 2018 (Benar)
Pedoman Mutu P Iii Du 2018 (Benar)
KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS III DENPASAR UTARA
TAHUN 2019
Pedoman Mutu ini membahas Peningkatan Mutu di Puskesmas III Denpasar Utara dan
merupakan Pedoman Mutu dalam melaksanakan tugas bagi seluruh pegawai Puskesmas III Denpasar
Utara. Perubahan terhadap sistem manajemen mutu tidak diperbolehkan tanpa persetujuan Kepala dan Pj
Manajemen Mutu dan harus ditetapkan dengan mengacu pada prosedur mutu yang terkandung dalam
dokumen ini.
Puskesmas III DU | 1
DAFTAR ISI
E.Landasan Hukum................................................................................................................................................... 11
BAB VIII KEGIATAN PENGUKURAN,ANALISIS DAN UPAYA PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN
PASIEN ....................................................................................................................................................................... 41
Puskesmas III DU | 2
B.Upaya Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien ............................................................................... 44
LAMPIRAN..................................................................................................................................................................
Puskesmas III DU | 3
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pada sistim pelayanan kesehatan di Indonesia peranan dan kedudukan puskesmas
adalah sebagai ujung tombak sistim pelayanan kesehatan. Sebagai sarana pelayanan kesehatan
terdepan di Indonesia, maka Puskesmas bertanggungjawab dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan masyarakat dan juga pelayanan kesehatan perorangan. Pelayanan kesehatan bermutu
yang berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien menjadi strategi utama bagi organisasi
kesehatan di Indonesia, agar tetap eksis ditengah persaingan global yang semakin kuat. Salah
satu strategi yang paling tepat dalam mengantisipasi adanya persaingan terbuka melalui
pendekatan mutu paripurna yang berorientasi pada proses pelayanan bermutu, dan hasil
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan keinginan pelanggan atau pasien. Dimensi mutu
tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan, maupun penyelenggara
pelayanan kesehatan.
Kepuasan pasien merupakan salah satu indikator kualitas pelayanan. Dan banyaknya
pengunjung pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan
kepuasan pelanggan yang diperoleh berdasar pengalaman sebelumnya. Penilaian keberhasilan
Puskesmas dapat dilakukan oleh internal organisasi Puskesmas yaitu berupa penilaian Kinerja
Puskesmas mencakup Managemen Sumber Daya tenaga, alat, obat, keuangan dan sistem
informasi managemen Puskesmas.
Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan managemen
resiko dilaksanakan secara berkesinambungan, maka perlu dilaksanakan penilaian oleh pihak
ekstemal dengan menggunakan standar yang telah ditetapkan melalui mekanisme akreditasi.
Akreditasi Puskesmas adalah suatu pengakuan yang diberikan oleh pemerintah pada
Puskesmas, karena telah memenuhi standar yang ditetapkan. Adapun tujuan akreditasi
Puskesmas adalah meningkatkan mutu pelayanan kesehatan promotif, preventif dan upaya
pelayanan klinis dasar, sehingga kebutuhan masyarakat Indonesia tentang kesehatan terpenuhi.
I. Profil Puskesmas
1. Gambaran Umum
Puskesmas III Denpasar Utara Merupakan salah satu dari 11 Puskesmas Induk yang
berada di daerah Kota Denpasar, terletak di Jl. Ahmad Yani No. 110 Denpasar, Kecamatan
Denpasar Utara. Luas wilayah kerja17,05 km2, dengan jumlah penduduk Th.2018 : 64.3354
jiwa secara geografi memiliki batas wilayah :
Sebelah Utara : Desa Darmasaba Kecamatan Abiansemal Badung
Sebelah Timur : Desa Penatih Kecamatan Denpasar Timur
Sebelah Selatan : Desa Pemecutan Kaja Kecamatan Denpasar Utara
Puskesmas III DU | 4
Sebelah Barat : Kelurahan Ubung, Desa Ubung Kaja Kecamatan Denpasar Utara.
Jumlah Desa / Kelurahan yang termasuk dalam wilayah kerja Puskesmas III Denpasar Utara
meliputi 3 ( tiga ) desa dan 1 ( satu ) Kelurahan yaitu :
a. Desa Dauh Puri Kaja, terdiri dari 14 banjar meliputi :
RT1
RT 2
RT 3
RT 4
RT 5
RT 6
RT 7
RT 8
Br. Lumintang
Br. Mekar Sari
Br. Teruna Sari
Wangaya Kaja
Wangaya Kelod
Br. Lelangon
b. Desa Peguyangan Kaja, terdiri dari 11 Banjar meliputi :
Br. Den Yeh
Br. Batur
Br. Dualang
Br. Ben Biu
Br. Belusung
Br. Umadesa
Br. Saih
Br. Gunung
Br. Pang Tebel
Br. Pondok
Br. Punduhkulit
c. Desa Peguyangan Kangin terdiri dari 11 Banjar meliputi :
Br. Cengkilung
Br. Bantas
Br. Peninjauan
Br. Khayangan
Br. Purnamaasri
Br. Jurangasri
Br. Tunjung Sari
Puskesmas III DU | 5
Br. Ambengan
Br. Kedua
Br. Pengukuh
Br. Jenah
d. Kelurah Peguyangan terdiri dari 13 banjar meliputi :
Br.Tatasan Kelod
Br. Tag-tag Kaja
Br. Tag-tag Kelod
Br. Tag-tag Tengah
Br. Tek-tek
Br. Tengah
Br. Kepuh
Br. Benaya
Br. Pulugambang
Br. Kerta Sari
Br. Dadakan
Br. Hitabuana
Br. Prajasari
Br. Pemalukan
Dari keseluruhan desa yang berada di lingkungan kerja puskesmas, jumlah keluarga
yang ber PHBS lima Tahun telahir : th.2013 : 737 (75,2 % ),tahun 2014 : 786 (80,2 %) dan tahun
2015 740 ( 75,5 % ), tahun 2016 737 (80,1 %) , tahun 2017 : 816 (83,3 % ) dan tahun 2018......
keluarga ber PHBS mengalami peningkatan kadang penurunan namun tidak dapat dipungkiri
kedepan banyak akan mengalami kendala disebabkan indikator yang dipakai tetap, sasaran
berbeda dan mobilitas penduduk ke Kota Denpasar meningkat tiap tahunnya.
Adapun visi misi, dan tata nilai Puskesmas III Denpasar Utara, sebagai berikut:
2. Visi
3. Misi
Puskesmas III DU | 6
4. Struktur Puskesmas
5. Motto
6. Tata Nilai
Berorientasi Kepada Kepuasan Pelanggan
1. Profesional
Melaksanaan pekerjaan sesuai standar dan wewenangnya, meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan secara dinamis
2. Tanggung Jawab
Menjalankan pekerjaan secara konsekuen dengan sepenuh hati
3. Sadar Mutu
Melaksanakan setiap tindakan sesuai komitmen mutu yang telah ditetapkan
4. Sadar Waktu
Melaksanakan setiap tindakan sesuai prosedur waktu yang telas ditetapkan
5. Inisiatif
Senantiasa melakukan tindakan pencegahan dan perbaikan secara terus menerus
tanpa menunggu perintah
6. Bersih
Memperhatikan dan memelihara kebersihan dan kerapian baik terhadap diri sendiri
maupun terhadap lingkungan kerja
Puskesmas III DU | 7
Untuk struktur organisasi di Puskesmas III Denpasar Utara berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan (Permenkes) Nomor 75 Tahun 2014. Adapun struktur organisasi tercantum dalam
lampiran 1 pedoman ini.
2. Pelayanan Klinis
Pelayanan klinis adalah pelayanan perorangan yang dilakukan untuk pasien dengan
melibatkan seluruh tim kesehatan sesuai dengan masalah kesehatan pasien.Kegiatan
pelayanan klinis dimulai dari anamnesa sampai dengan tindakan dan atau pengobatan
yang sesuai dengan diagnosanya.
Pelayanan klinis meliputi:
a. Ruang Tindakan
Puskesmas III DU | 8
b. Ruang Pengobatan Umum
c. Ruang Pengobatan Gigi & Mulut
d. Ruang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
e. Ruang Pelayanan KB
f. Ruang Pelayanan Imunisasi
g. Pelayanan Konseling Gizi
h. Pelayanan Konseling Remaja
i. Pelayanan Klinik VCT
j. Pelayanan Konseling Sanitasi
3. Pelayanan Laboratorium
Pelayanan laboratorium adalah salah satu pelayanan penunjang yang dilakukan
untuk membantu penegakan diagnosa suatu penyakit. Kegiatan pelayanan
laboratorium dilaksanakan dimulai dari permintaan pemeriksaan sampai diperoleh
hasil laboratorium. Permintaan pemeriksaan berasal dari rujukan internal maupun
eksternal.
Jenis jenis pemeriksaan laboratorium terdiri dari
a. Pemeriksaan darah rutin( 5 diffcount)
b. Pemeriksaan reagen stik (gula darah, asam urat dan kolesterol total)
c. Pemeriksaan golongan darah
d. Pemeriksaan TPHA Rapid Test
e. Pembuatan dan pemeriksaan preparat dahak
4. Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Kefarmasian meliputi pengelolaan sumber daya (SDM, Sarana
Prasarana, sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan serta administrasi) dan
pelayanan farmasi klinis (penerimaan resep, peracikan obat, penyerahan
obat,informasi obat, dan pencatatan /penyimpanan resep) dengan memanfaatkan
tenaga,dana, prasarana, sarana dan metode tata laksana yang sesuai dalam upaya
mencapaitujuan yang ditetapkan.
5. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
Merupakan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan melalui pendekatan promotif,
preventif dengan sasaran adalah masyarakatyang berada diwilayahkerja puskesmas.
Kegiatan upaya meliputi
Puskesmas III DU | 9
a. Upaya Promosi Kesehatan
Promosi kesehatan adalah salah satu program puskesmas yang berfokus
padapelayanan preventif dan promotif kepada masyarakat. Kegiatannya
meliputipenyuluhan kesehatan dan pembinaan perilaku hidup bersih dan sehat
(PHBS).Diantara kegiatannya juga meliputi pembinaan desa siaga kesehatan,
kerjasama lintassektor dan upaya dalam merumuskan kebijakan bersama dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Dalam promosi kesehatan juga
terdapat upaya UsahaKesehatan Sekolah (UKS).
b. Upaya Kesehatan Lingkungan
Merupakan serangkaian kegiatan yang ditujukan untuk mewujudkan kualitas
lingkungan yang sehat, baik dari aspek fisik, kimia, biologi, maupun sosial guna
mencegah penyakit dan atau gangguan kesehatan yang diakibatkan oleh faktor
resiko lingkungan.
Puskesmas III DU | 10
membina remaja dalam menjaga kesehatan reproduksi, konsultasi masalah remaja
dan menjadi generasi berencana sesuai dengan tujuan pemerintah.
e. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit menular dan tidak menular yaitu upaya
pelayanan kesehatan Puskesmas untuk mencegah dan mengendalikan penular
penyakit menular/infeksi. untuk melindungi masyarakat dari tertularnya penyakit,
menurunkan jumlah yang sakit, cacat atau meninggal dunia, memutuskan rantai
penularan, serta untuk mengurangi dampak sosial dan ekonomi akibat penyakit
menular. Prioritas penyakit menular yang akan ditanggulangi adalah Malaria,
demam berdarah dengue, diare, polio, filaria, kusta, tuberkulosis paru,
HIV/AIDS,pneumonia, dan penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan
imunisasi.Prioritas penyakit tidak menular yang ditanggulangi adalah penyakit
jantung dan gangguan sirkulasi, hipertensi, diabetes mellitus, dan kanker
f. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
Pelaksanaan Perkesmas bertujuan untuk meningkatkan kemandirian masyarakat
dalam mengatasi masalah kesehatan yang dihadapi, sehingga tercapaiderajat
kesehatan yang optimal. Untuk mengupayakan terbinanya kesehatan masyarakat,
maka diharapkan 40 % keluarga rawan kesehatan memperoleh kunjungan rumah
dan pembinaan kesehatan oleh tenaga kesehatan melalui kegiatan perkesmas.
Sasaran perawatan kesehatan masyarakat adalah individu, keluarga, kelompok
dan masyarakat yang mempunyai masalah kesehatan akibat faktor ketidaktahuan,
ketidakmauan maupun ketidakmampuan dalam menyelesaikan masalah
kesehatannya. Prioritas sasaran adalah yang mempunyai masalah kesehatan
terkait dengan masalah kesehatan prioritas daerah yaitu belum kontak dengan
sarana pelayanan kesehatan atau sudah memanfaatkan tetapi memerlukan tindak
lanjut. Fokus utama pada keluarga rawan kesehatan yaitu keluarga miskin yang
rentan dan keluarga yang termasuk resiko tinggi. Keluarga yang tidak mendapat
pelayanan perkesmas merupakan beban sosial dan ekonomi serta dapat
berdampak buruk terhadap masyarakat lainnya. Pemerintah memiliki
tanggungjawab melindungi kesehatan masyarakat dan memberikan akses ke
pelayanan kesehatan terutama bagi keluarga yang memiliki hambatan untuk
mencapai pusat-pusat pelayanan kesehatan. Penduduk rawan ini telah menjadi
salah satu bagian sasaran program Perkesmas di Puskesmas.
E. Landasan Hukum
Landasan dan acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu untuk akreditasi
puskesmas ini adalah sebagai berikut:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
Puskesmas III DU | 11
2. PP No 18 tahun 2016 tentang Perangkat Daerah,
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 374/Menkes/SK/V/2009 tentang
SistemKesehatan Nasional,
4. Peraturan Mentri Kesehatan No 1691/MENKES//PER/VII1/ 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri kesesehatan No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
6. Peraturan Menteri kesesehatan No 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 39 tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaran
Program Indonesia Sehat
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Kesehatan
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 44 tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas
Puskesmas III DU | 12
Bukti suatu proses.
10. Efektivitas
Suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target telah tercapai.
11. Efisiensi
Ukuran tingkat penggunaan sumber daya dalam suatu proses.
12. Proses
Pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau didesain.
13. Sasaran mutu
Target dari suatu organisasi dalam melakukan suatu proses yang ingin dicapai dalam
jangka waktu tertentu.
14. Perencanaan mutu
Aktivitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan pelanggan.
15. Kebijakan mutu
Kebijakan resmi dan tertulis dari pimpinan puncak perusahaan tentang komitmen
perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek -aspek mutu dalam
aktifitas keseharian organisasi atau perusahaan.
16. Sarana
Segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan untuk mencapai maksud
dan tujuan dari suatu proses produksi.
17. Prasarana
Segala sesuatu yang merupakan penujang utama terselenggaranya produksi.
Puskesmas III DU | 13
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU
A. Gambaran Umum
Sistem Manajemen Mutu Dinas Puskesmas III Denpasar Utara dibuat berdasarkan
persyaratan standar akreditasi puskesmas (bab III, bab VI dan bab IX). Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses proses
penyelenggraaan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya maupun pelayanan
klinis. Juga termasuk pengendalian pegawai dalam upaya administrasi manajemen puskesmas.
Penyelenggaraan pelayanan meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, serta proses
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan
pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang telah disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap hasil hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini (PMKP) disiapkan olehTim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Kepala Puskesmas III Denpasar Utara dan
diperiksa serta disahkan oleh Kepala Puskesmas serta didelegasikan kepada Penanggungjawab
(Pj) Manajemen Mutu atau Wakil Manajemen Mutu (WMM) yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. WMM bertanggung jawab untuk menjamin sistem manajemen mutu dengan semua
kebijakan/ persyaratan yang tertuang didalamnya dipahami oleh karyawan dan pimpinan serta
dilaksanakan secara konsisten berdasarkanpersyaratan akreditasi puskesmas.
Pedoman PMKP ini termasuk dokumen yang dikendalikan, sehingga tata cara
pengendaliannya mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang dalam prosedur pengendalian
dokumen. Pedoman PMKP ini akan ditinjau ulang 1 (satu) tahun sekali untuk
penyesuaian/perbaikan. Bagian/unit kerja mengidentifikasi proses-proses yang diperlukan dalam
Sistem Manajemen Mutu dan menentukan urutan serta interaksinya. Proses-proses ini dikelola
sesuai persyaratan stakeholder, mengacu kepada persyaratan standarakreditasi dan peraturan
serta undang-undang yang beriaku.
Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas III Denpasar Utara mencakup :
a. Kebijakan Mutu dan sasaran Mutu (Kinerja)
b. Pedoman Mutu
c. Dokumen lain yang diperlukan untuk merencanakan, menjalankan dan
mengendalikan proses-proses seperti :Surat Keputusan (SK), Pedoman atau Panduan,
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK), Standar Operasional Prosedur (SOP), Formulir-
formulir dan yang berhubungan dengan proses kerja.
d. Rekaman-Rekaman
Puskesmas III DU | 14
Sasaran Mutu / Kinerja ditetapkan pada tingkat bidang dan pada tiap unit kerja
dilingkungan Puskesmas III Denpasar Utara. Sasaran Mutu Kinerja ini ditunjangoleh
perencanaan untuk dapat mencapainya, dan dilakukan pemantauan terhadap hasil yang
dicapainya secara periodik. Sasaran Mutu/ kinerja yang tidak tercapai akandilakukan analisa dan
tindakan koreksi yang sesuai.
Pedoman mutu ini mencakup apa yang dipersyaratkan oleh Standar AkreditasiPuskesmas
(Bab III, VI dan IX).Rekaman-rekaman yang disimpan dan dipelihara oleh unit - unit kerja
mencakup yang dipersyaratkan oleh standar Akreditasi Puskesmas yangdiperlukan sebagai bukti
objektif atas efektifitas proses-proses yang ada. Semua dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu
dan rekaman yang dipersyaratkan harus dikendalikan. Tata cara pengendalian dokumen
sebagaimana dipersyaratkan Standar Akreditasi Puskesmas tercakup dalam Posedur
Pengendalian Dokumen dan Prosedur Pengendalian Rekaman.
B. Pengendalian Dokumen
Definisi Dokumen adalah semua pedoman yang terkait dengan sistem manajemen mutu yang
digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan.
Tujuan : Prosedur pengendalian dokumen dibuat untuk memastikan semua dokumen yang terkait
dengan system manajemen mutu agar dikelola dan dikendalikan secara efektif sehingga
memenui persyaratan akreditasi puskesmas.
1. Tanggung jawab
Tanggung-jawab untuk memperoleh keyakinan, bahwa semua dokumen yang berhubungan
dengan Sistem Manajemen Mutu dikendalikan dengan baik, terletak pada Pj Manajemen
Mutu.
2. Identifikasi dokumen
Puskesmas III DU | 15
digit angka)
4 Standar Operasional Prosedur SOP/ Kode unit(upaya) / Satu jenis SOP bisa
Kode Ruang Pelayanan / digunakan oleh unit
Nomor Urut (tiga digit lain Apabila
angka) / Pusk. III. DU diperlukan oleh
unitnya, dengan tetap
memakai kode dari
unit pembuat SOP
terkait.
5 Formulir lainnya F/ nama unit/ nomor Formulir selain
urut (tiga digit disebutkan diatas,
angka) memakai kode ini.
Puskesmas III DU | 16
P2 MALARIA P2-MAL
P2 IMUNISASI P2-IMUN
P2 RABIES P2-RABIES
P2 SURVEILENS P2-SURVE1
PERKESMAS PERKESMAS
KESEHATAN JIWA JIWA
UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT UKGM
RUANG TINDAKAN RT
RUANG PENGOBATAN UMUM RPU
RUANG PENGOBATAN GIGI RPG
RUANG KIA R. KIA
RUANG KB R. KB
RUANG IMUNISASI IMUN
KLINIK KONSULTASI GIZI GIZI
KLINIK VCT VCT
LABORATORIUM LAB
FARMASI FARMASI
RUANG OBAT ROB
GUDANG OBAT GOB
JEJARING FASYANKES JAR
TIM PENINGKATAN MUTU DAN PMKP
KESELAMATAN PASIEN
TIM AUDIT INTERNAL T.AI
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN ADMEN
UPAYAKESEHATAN MASYARAKAT UKM
UPAYAKESEHATAN PERORANGAN UKP
Penomoran Dokumen
a. Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK)
1) Kesehatan : 440
2) Kepegawaian : 800
3) Keuangan : 900
b. Pengkodean dokumen
1) Administrasi Manajemen dengan kode : A
a) Bab I, (A/I)
b) Bab II, (A/II)
c) Bab III, (A/III)
Puskesmas III DU | 17
Contoh :
SOP : SOP/A/KEU/001/PUSK.IIIDU
Keterangan : KEU : Keuangan, 001 : No Urut penomoran, PUSK.IIIDU : Puskesmas
III Denpasar Utara
3. Pengesahan
WMM bertanggung-jawab atas penyusunan dan penerbitan Pedoman Mutu. Sebelum
diterbitkan asli dan semua salinan Pedoman Mutu harus diperiksa oleh WMM dan tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas. Perubahan pada Pedoman Mutu disetujui oleh Kepala Puskesmas setelah
ditinjau oleh WMM.
WMM mengkoordinasi penyusunan Prosedur dan SK asli dan salinan terkendali.
Perubahan Prosedur diusulkan oleh staf atau personal lainnya kepada WMM untuk
dilaksanakan dan disahkan oleh WMM. SK disusun oleh bagian Administrasi
Manajemen atas permintaan dari upaya atau unit pelayanan, diperiksa oleh tim mutu dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas. SK akan ditinjau ulang setiap setahun sekali atau
sesuai permintaan fungsi terkait.
Puskesmas III DU | 18
Pedoman/ panduan / KAK diajukan oleh unit / upaya pelayanan terkait, diperiksa oleh
tim mutu dan disahkan oleh Kepala puskesmas. Akan ditinjau ulang 1 tahun sekali atau
sesuai permintaan dari fungsi terkait.
SOP disusun dan diterbitkan oleh fungsi terkait dan disahkan oleh kepala puskesmas.
Dimana dalam pelaksanaanya akan ditinjau ulang oleh tim mutu dalam kurun waktu 1
tahun sekali atau sesuai permintaan fungsi terkait.
Perubahan dokumen dapat diusulkan oleh staf, atau personil lainnya dan diajukan kepada
WMM. Persetujuan harus diperoleh dari Kepala Puskesmas bersama tim Mutu
Puskesmas.
Perubahan-perubahan dokumen harus ditinjau dan disahkan oleh otoritas yang sama
dengan yang meninjau dan mengesahkan sebelumnya, kecuali ditentukan lain.
Informasi dan latar-belakang yang mendasari penyusunan dokumen yang ditinjau harus
tersedia bagi fungsi yang melakukan tinjauan tersebut.
Nota perubahan digunakan sebagai pengantar untuk suatu perubahan dokumen, harus
disimpan/dipelihara oleh Pj Manajemen Mutu atau yang ditunjuknya.
Perubahan bagian dokumen harus dijelaskan pada lembar pengendalian atau lampiran
yang disertakan atau dengan cara lain yang sesuai.
4. Pengendalian dokumen
Tim Mutu Puskesmas memegang file master masing-masing bagian (baik berupa
hardcopy dan softcopy) dan memastikan bahwa semua file yang ada adalah file yang
terbaru dari setiap bagian.
Salinan dokumen yang terkendali harus diberi tanda TERKENDALI dengan stempel,
dengan huruf berwama selain hitam, atau pengesahan aslinya dengan tanda-tangan asli.
Dokumen induk/asli tidak distempel TERKENDALI, tetapi dengan tanda tangan asli
disertai cap basah Puskesmas.
Dokumen terkendali harus selalu digantikan dengan yang baru bila ada perubahan,
sedangkan dokumen yang lama ditarik kembali dan dimusnahkan.
Dokumen yang tidak berlaku lagi, tetapi perlu disimpan sebagai referensi, harus Stempel
“KADALUARSA” dari wama yang bukan hitam.
Bagian-bagian harus mengendalikan dokumen di bagiannya masing-masing dan
memelihara daftar dokumen dan daftar rekaman yang berlaku untuk bagian masing-
masing
Untuk dokumen luar, bagian-bagian yang menerima dokumen dari luar harus
mengendalikan distribusi dokumennya, kemudian dokumen luar tersebut harus
dimasukkan ke dalam daftar dokumen. Dokumen luar diidentifikasi sesuai dengan nomor
dokumen tersebut, nama dokumen dan tahun terbit.
Puskesmas III DU | 19
Bagian-bagian dapat memberikan 1 (satu) salinan daftar dokumen luar kepada Pj
Manajemen Mutu atau memberi kebebasan bagi WMM untuk mengakses file Daftar
Dokumen.
Brosur atau materi penyuluhan yang dibuat dipergunakan sebagai bahan promosi harus
disimpan/dipelihara oleh Bagian yang ditugaskan, Penyimpanan menggunakan sistem
sedemikian sehingga memudahkan pencarian dan pengambilannya.
Semua barang cetakan internal puskesmas, materi penyuluhan, atau brosur untuk
keperluan promosi hanya dapat dicetak/diterbitkan bila ada persetujuan pimpinan setelah
ditinjau oleh WMM atau personil yang ditunjuk.
Setiap halaman Pedoman Mutu, SK, Pedoman/ Panduan, KAK, SOP yang direvisi harus
diidentifikasi dengan nomor, revisi, tanggal berlaku, nomor dan jumlah halamannya.
Status Revisi
Revisi diberi nomor urut angka (01 ,02, 03 dst.). Semua revisi harus dicatat pada lembar
pengendalian yang mernuat uraian tentang revisi tersebut.
Lampiran Pengendalian Dokumen (contoh dapat dilihat pada lampiran 2 sampai dengan
lampiran 4)
Formulir Daftar Induk Dokumen
Contoh Cap/Stempel
Puskesmas III DU | 20
copy kepada WMM. Daftar Rekaman memuat masa simpan rekaman dan disposisi
rekaman.
Masa simpan rekaman ditentukan dengan mengingat faktor-faktor antara lain peraturan
pemerintah, jenis rekaman, persyaratan pelanggan.
Pemegang rekaman yang disebutkan pada Daftar Induk Rekaman harus bertanggung
jawab, bahwa rekaman-rekaman yang ditentukan benar-benar dipelihara selama masa
simpan yang ditentukan.
Pemegang rekaman bertanggung-jawab, bahwa bila diperlukan rekaman yang relevan
dapat segera diperoleh dan menjaganya sedemikian rupa sehingga penurunan keadaan
fisiknya sekecil mungkin selama masa simpan.
Bila tidak ada persetujuan khusus antara Puskesmas III Denpasar Utara dengan
pelanggan atau tidak ditentukan oleh persyaratan-persyaratan hukum, maka semua
rekaman haras disimpan oleh pemegang rekaman paling sedikit selama jumlah tahun
yang disebutkan pada daftar rekaman.
Bila ditentukan pada kontrak, maka rekaman harus tersedia bagi pelanggan.
Setelah masa simpan lampau, maka pemegang rekaman yang ditunjuk harus menentukan
apa tindakan yang harus diambil.
Lampiran 4 . Daftar Induk Rekaman (lihat lampiran)
Puskesmas III DU | 21
BAB III
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. Kebijakan Mutu
Kepala Puskesmas, penanggung jawab Admen, penanggung jawab UKP dan penanggung
jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi
dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh
jajaran Puskesmas. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas III Denpasar
Utara dengan pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil ManajemenMutu.
Perencanaan mutu berisi paling tidak:
Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan kecenderungan terjadi masalah.
Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data,untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan
indikatorklinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancangulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan
klinismaupun penyelenggaraan UKM.
Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu rekam
medis, mutu laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan tindak lanjut,
dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
Puskesmas III DU | 22
Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan
Puskesmas.
Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga dan staf.
Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,standar
pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun
panduan dari Kementrian Kesehatan.
Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko.
Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada diPuskesmas.
Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan. Pj Manajemen Mutu
wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas
tiap triwulan. Berdasarkan pertimbangan hasil kebutuhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas yang
perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian sasaran keselamatan pasien
b. Pencapaian sasaran UKM
c. Pencapaian sasaran UKP
d. Pelayanan tindakan gawat darurat
Dari nilai nilai tersebut diatas maka Kebijakan Mutu dari Puskesmas III Denpasar Utara
ditetapkan sebagai berikut :
1. Pelayanan dilakukan oleh tenaga yang Profesional.
2. Setiap Pegawai wajib memberikan pelayanan kepada pelanggan sesuai dengan SOP .
3. Kebutuhan pelanggan diidentifikasikan dan ditindak lanjuti.
4. Upaya peningkatan mutu pelayanan secara terus menerus.
B. Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien (patient safety) menurut The Institute of Medicine (IOM)
didefinisikan sebagai freedom from accidental injury. Keselamatan dinyatakan sebagai ranah
pertama dari mutu dan definisi dari keselamatan ini merupakan pernyataan dari perspektif
pasien (Kohn, dkk, 2000 dalam Sutanto, 2014). Pengertian lain menurut Hughes (2008)dalam
Sutanto (2014), menyatakan bahwa keselamatan pasien merupakan pencegahan cedera
terhadap pasien. Pencegahan cedera didefinisikan sebagai bebas dari bahaya yang terjadi
dengan tidak sengaja atau dapat dicegah sebagai hasil perawatan medis. Sedangkan
praktek keselamatan pasien diartikan menurunkan risiko kejadian yang tidak diinginkan
yang berhubungan dengan paparan terhadap lingkup diagnosis atau kondisi perawatan medis.
Puskesmas III DU | 23
Tujuan dari Patient Safety adalah terciptanya budaya keselamatan pasien dalam lingkungan
pelayan medis khususnya di puskesmas, timbulnya peningkatan akuntabilitas (tanggung jawab)
Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat,menurunnya KTD (kejadian tidak diharapkan) di
Puskesmas, terlaksananya program-program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan
KTD (kejadian tidak diharapkan).
Sistem Patient Safety
• Assesment Resiko
• Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien
• Pelaporan dan analisa insiden
• Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
• Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilakukan
Insiden keselamatan pasien (IKP) setiap kejadian yang tidak disengaja & kondisi yg
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera dapat dicegah pada pasien,terdiri dari :
1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
Cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi
pasien tetapi oleh karena penanganan klinis yang tidak sesuai.
2. KTC (Kejadian Tidak Cedera)
Terjadi penanganan klinis yang tidak sesuai tetapi tidak menimbulkan hasil yang tidak
diinginkan atau cedera.
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (ommission), yang dpt mencederai pasien tetapi cedera
serius tidak terjadi karena keberuntungan, karena pencegahan, atau karena peringatan.
Misal:
Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tidak timbul reakasi.
Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain dan
membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini dan diberikan
anti dotumnya.
4. KPC (Kondisi Potensial Cedera)
Keadaan - keadaan tertentu dalam pelayanan, misalnya tempat tidur tidak dilengkapi
dengan pengaman, lantai licin yang berpotensi jatuh dan berpotensi menimbulkan cedera.
5. Kejadian Sentinel
adalah suatu kejadian tidak diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius
Puskesmas III DU | 24
Standar keselamatan pasien yang dipergunakan di puskesmas mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 Pasal 7 ayat (2) meliputi:
1. Hak pasien; Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD,
2. Mendidik pasien dan keluarga; Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganya
tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien,
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan; Puskesmas menjamin
kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan,
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien; Puskesmas harus mendisain proses baru
atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan dilakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien,
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien; Pimpinan mendorong
dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi melalui
penerapan tujuh langkah menuju KPRS. Pimpinan menjamin berlangsungnya
program proaktif untuk identifikasi risiko keselatan pasien dan program menekan atau
mengurangi KTD. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan
koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja Puskesmas serta meningkatkan
keselamatan pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektilitas kontribusinya
dalam meningkatkan kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien,
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien; Puskesmas wajib mengusahakan proses
pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan
dengan keselamatan pasien secara jelas. Puskesmas juga wajib menyelenggarakan
pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien,
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien;
Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keselamatan
pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan ekstemal. Transmisi data
dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
Selanjutnya Pasal 8 Peraturan Menteri Kesehatan tersebut diatas mewajibkan pusat pelayan
kesehatan untuk mengupayakan pemenuhan Sasaran Keselamatan Pasien yang meliputi
tercapainya 6 (enam) hal sebagai berikut:
1) Ketepatan identifikasi pasien.
2) Peningkatan komunikasi yang efektif.
Puskesmas III DU | 25
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien.
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6) Pengurangan risiko pasien jatuh.
Dalam rangka menerapkan Standar Keselamatan Pasien, perlu dilaksanakan Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien yang terdiri dari:
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien: Ciptakan kepemimpinan dan budaya
yang terbuka dan adil.
2. Pimpin dan dukung staf anda : Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang
keselamatan pasien.
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko: Kembangkan sistem dan proses pengelolaan
risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal yang potensial bermasalah,
4. Kembangkan sistem pelaporan: Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan
kejadian/insiden, serta Puskesmas mengatur pelaporan kepada tim PMKP.
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien: Kembangkan cara-cara komunikasi yang
terbuka dengan pasien.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien: dorong staf untuk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu
timbul.
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien: Gunakan informasi yang
ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan sistem pelayanan.
BAB IV
KOMITMEN DAN TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
Manajemen Puskesmas bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara konsisten
dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Untuk itu maka
Puskesmas III DU | 26
diwajibkan Kepala Puskesmas dan para penanggungjawab upaya dan pegawai unit-unit
pelayanan untuk:
a. Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara
konsisten.
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pelanggan.
c. Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem manajemen mutu.
d. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai.
e. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu.
f. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem.
g. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
BAB V
PENGORGANISASIAN
Puskesmas III DU | 27
Agar pelaksanaan peningkatan mutu puskesmas dapat berjalan secara berkesinambungan maka
perlu disusun Tim Mutu Puskesmas. Dimana nantinya tim inilah yang bertanggung jawab
terhadap berjalannya sistem Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Puskesmas. Dibawah
ini adalah bagan organisasi Tim Mutu Puskesmas III Denpasar Utara
Kepala Puskesmas
Audit
Internal
Pj Manajemen
Mutu
Sekretaris Mutu
SURVEY
KELUHAN
PELANGGAN
Puskesmas III DU | 28
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan,hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan
mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu
yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
Puskesmas III DU | 29
7. Melaporkan secara rutin hasil dari penerapan Sistim Manajemen Mutu, serta
perbaikan-perbaikannya bila diperlukan kepada pimpinan, di dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.
8. Memastikan bahwa Sistim Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien dapat
disosialisasikan kepada seluruh karyawan secara benar.
9. Segala sesuatu yang sekiranya diperlukan untuk dapat memperbaiki dan mempercepat
proses penerapan Sistim Manajemen Mutu dan Keselamatan yang sesuai dengan
Standar Akreditasi Puskesmas, Pj Manajemen Mutu berwenang dapat memutuskan
sendiri tanpa menunggu adanya Rapat Tinjauan Manajemen.
Wewenang
1. Memberikan penugasan kepada anggota sesuai dengan prosedur yang berlaku.
2. Berhak untuk merubah dokumen mutu.
Tanggung Jawab :
Bertanggung jawab atas terpenuhinya tugas-tugas yang diberikan.
Puskesmas III DU | 30
E. Tim Audit Internal
Audit internal bertujuan membantu pegawai yang terlibat dalam menghasilkan produk
barang atau jasa/layanan di unit kerja tersebut, untuk mengidentifikasi permasalahan yang
dihadapi sehingga dapat mengambil langkah – langkah yang tepat untuk melakukan perbaikan
yang diperlukan sesuai masukan dan rekomendasi auditor. Adapun tugas team Audit secara garis
besar meliputi :
Menentukan sasaran, cakupan, metode audit, rencana kerja dan jadwal pelaksanaan audit.
Rencana ini harus lengkap, meliputi : unit/bagian yang akan ditinjau, jadwal peninjauan,
kegiatan yang ditinjau/diaudit, serta tanggal pelaporan;
Mengembangkan checklist dan questioner serta standar penilaian yang akan digunakan
dalam audit;
Melakukan pemeriksaan/audit secara objektif ke unit kerja tersebut, mereview
pelaksanaan prosedur, kebijakan mutu dan uraian tugas yang digunakan, melakukan
wawancara dan pengamatan kepada staf/karyawan untuk pembuktian / verifikasi;
Melakukan peninjauan ke masing–masing unit yang diambil untuk langkah
pembuktian/verifikasi;
Menyusun laporan hasil audit dan saran perbaikannya yang diserahkan langsung pada
kepala puskesmas.
Puskesmas III DU | 31
BAB VI
MANAJEMEN SUMBER DAYA
Puskesmas III DU | 32
II. Kader Jumantik
23 Koordinator 4 0 4
24 Kader Jumantik 29 2 29
D. Lingkungan Kerja
Lingkungan tempat kerja wajib dikendalikan. Pengendalian lingkungan kerja
dimaksudkan agar lingkungan kerjasenantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar lingkungan kerjanya
terkendali. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan
kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang
telah ditetapkan. Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program
tata graha (5R= Ringkas - Rapih - Resik -Rawat - Rajin). Setiap koordinator Unit bertanggung
jawab untuk memastikan program 5R dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada
setiap unit kerjanya.
Puskesmas III DU | 33
BAB VII
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
Salah satu bentuk pelayanan utama di Puskesmas adalah Upaya Kesehatan Masyarakat
yaitu setiap kegiatan yang dilakukan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta
mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan di masyarakat. UKM mencakup
upaya-upaya yang fokus pada pendekatan promotif-preventif. Pelayanan ini meliputi Upaya
Kesehatan Esensial dan Upaya Kesehatan Pengembangan.
Adapun prosedur yang dilaksanakan dalam pelaksanaan kegiatan upaya kesehatan di puskesmas,
antara lain:
1. Persiapan
• Petugas membuat rencana kegiatan berdasarkan RPK dan KAK serta SOP terkait.
• Petugas melakukan koordinasi kepada penanggungjawab upaya terkait dan Kepala
Puskesmas, dapat juga dilaporkan dalam rapat rutin bulanan kepada semua staf
puskesmas.
• Petugas melakukan koordinasi kegiatan kepada kelurahan, kader kesehatan terkait
dan masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan.
2. Pelaksanaan
• Petugas melaksanakan kegiatan berdasarkan KAK dan SOP terkait.
• Petugas melakukan pencatatan dan dokumentasi kegiatan.
3. Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
• Petugas melaporkan hasil kegiatan kepada penanggung jawab upaya terkait.
• Penanggung jawab upaya terkait melakukan evaluasi terhadap kegiatan setiap bulan
dan melaporkan kepada kepala puskesmas serta dalam rapat rutin.
• Evaluasi dilakukan juga dalam bentuk penilaian kinerja berdasarkan indikator mutu
yang telah ditetapkan.
• Membuat rencana tindak lanjut untuk dilaksanakan pada bulan berikutnya.
Puskesmas III DU | 34
Upaya Kesehatan Masyarakat pelaksanaa kegiatan tupoksinya sehari-hari di koordinir oleh
seorang dokter sebagai penanggung jawab kegiatan yang mempunyai tugas secara garis besar
sebagai berikut:
1. Mempromosikan kebijakan dan sasaran mutu di seluruh unit pelayanan untuk
meningkatkan kesadaran, motivasi dan keterlibatan karyawan.
2. Mempromosikan pelaksanaan pelayanan rawat jalan Puskesmas melalui media
elektronika maupun cetak.
3. Menggali potensi dibidang kesehatan melalui kelompok masyarakat.
4. Merencanakan melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan UKM di Puskesmas.
Puskesmas III DU | 35
Bila diperlukan konsultasi ke unit pelayanan terkait, maka pasien diberikan rujukan
internal ke unit pelayanan terkait ( misal: pasien dari Poli Gigi dengan Hipertensi, maka
dikonsultasikan ke BP Umum).
Bila dari pemeriksaan awal diperlukan untuk pemeriksaan lanjutan ke Rumah Sakit,
maka pasien diberikan rujukan eksternal ke Rumah Sakit yang dituju.
Jika pasien sudah selesai mendapat pelayan dari unit yang dituju maka pasien bisa
pulang, sebelum itu jika ada pembiayaan yang harus dibayarkan maka pasien akan
diarahkan menuju kasir. Pasien kemudian kembali ke unit pelayan semula dengan
menunjukkan bukti pelunasan, yang lalu mendapat resep (jika ada) untuk mengambil obat
di ruang obat.
Puskesmas III DU | 36
08:00 sd 10:30 hari Jumat Jumat
08:00 sd 11:30 hari Sabtu
6 Pelayanan Konsultasi 08:00 sd 12:00 hari Senin sd
Remaja Kamis
Gizi 08:00 sd 10:30 hari Jumat
Sanitasi 08:00 sd 11:30 hari Sabtu
VCT
KBM
7 Pelayanan Laboratorium 08:00 sd 12:00 hari Senin sd
Kamis
08:00 sd 10:30 hari Jumat
08:00 sd 11:30 hari Sabtu
8 Pelayanan Apotek 08:00 sd 12:00 hari Senin sd
Kamis
08:00 sd 10:30 hari Jumat
08:00 sd 11:30 hari Sabtu
9 Penyuluhan Kesehatan
10 Posyandu Balita/ Lansia/Paripurna Sesuai kesepakatan masing jika tanggal libur,
masing banjar jadwal disepakati
antara puskesmas
dengan kader
posyandu
11 Posbindu/ Pos Penyakit
TidakMenular
12 Puskesmas Keliling Insidental Sesuai permintaan
dari desa
13 UKS/UKGS/UKGMD Bulan Januari sd
November
14 Pemantauan Jentik DBD &PSN 08:00 sd 12:00 hari Senin sd
Kamis
08:00 sd 10:30 hari Jumat
08:00 sd 11:30 hari Sabtu
15 Pemeriksaan
KesehatanLingkungan
16 Pijat Bayi 08:00 sd 10:00 hari Jumat Minggu ke 4
17 Skrining Siswa kelas 1 SD, 1 Bulan Februari dan
SMP, 1 SMA Agustus
Puskesmas III DU | 37
18 Bulan Imunisasi Anak Sekolah Campak di bulan
Siswa SD Kelas I, II, III September
Pemberian Obat Cacing Siswa DT/Td di bulan
SD Kelas I-VI November
Upaya layanan klinis dalam pelaksanaan kegiatan tupoksi nya sehari-hari di koordinir oleh
seorang dokter sebagai penanggung jawab kegiatan yang mempunyai tugas secara garis besar
sebagai berikut:
Puskesmas III DU | 38
c. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani yang tidak sesuai
harus ditetapkan dalam prosedur.
d. Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap Pelayanan/program
Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakanPersetujuan Hasil Pelayanan. Konsesi
hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah mendapat persetujuan,
minimal dari yang mewakili.
e. Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus ditangani secara
tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara berikut ini:
Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
Mengubah kegunaan
Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
Diproses ulang
Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
f. Bilamana pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
g. Bilamana Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima pelanggan,
maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk menangani
akibat/potensi akibatnya.
E. Analisis Data
Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola dengan baik.
Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalnya menggunakan teknik
statistik. Analisa data dilakukan oleh setiap Penanggung Jawab dan Pelaksana Unit/Program,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masingproses atau melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.Prosedur analisa data dibuat
oleh WMM dan menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.Hasil analisa data harus mengarah
pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan
yang diperlukan.
Data dianalisa antara lain untuk memantau :
• Kepuasan pelanggan
• Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
• Karakteristik dan kecenderungan proses, Pelayanan Puskesmas
• Kinerja Pemasok
• Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
Puskesmas III DU | 39
F. Tindakan Koreksi/Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus
Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan secara terus-menerus
terhadap efektivtas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan
manajemen.
Puskesmas III DU | 40
BAB VIII
KEGIATAN PENGUKURAN, ANALISIS, DAN UPAYA PERBAIKAN MUTU
PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN
Insiden keselamatan pasien (IKP) setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera dapat dicegah pada pasien,terdiri dari :
6. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
Cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi
pasien tetapi oleh karena penanganan klinis yang tidak sesuai.
7. KTC (Kejadian Tidak Cedera)
Terjadi penanganan klinis yang tidak sesuai tetapi tidak menimbulkan hasil yang tidak
diinginkan atau cedera.
8. KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (ommission), yang dpt mencederai pasien tetapi cedera
serius tidak terjadi karena keberuntungan, karena pencegahan, atau karena peringanan.
Misal:
Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tdk timbul reaksi.
Puskesmas III DU | 41
Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain dan
membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini dan diberikan
antidotum-nya
9. KPC (Kondisi Potensial Cedera)
Keadaan - keadaan tertentu dalam pelayanan, misalnya tempat tidur tidak dilengkapi
dengan pengaman, lantai licin yang berpotensi jatuh dan berpotensi menimbulkan cedera.
10. Kejadian Sentinel
adalah suatu kejadian tidak diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius.
Standar keselamatan pasien yang dipergunakan di puskesmas mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 Pasal 7 ayat (2) meliputi:
1. Hak pasien; Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD.
2. Mendidik pasien dan keluarga; Puskesmas harus mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien,
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan; Puskesmas menjamin
kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien; Puskesmas harus mendisain proses
baru atau memperbaiki prosedur yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien; Pimpinan
mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRS. Pimpinan menjamin
berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselatan pasien dan
program menekan atau mengurangi KTD. Pimpinan mendorong dan
menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan
dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien. Pimpinan
mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan
meningkatkan kinerja Puskesmas serta meningkatkan keselamatan pasien.
Pimpinan mengukur dan mengkaji efektilitas kontribusinya dalam meningkatkan
kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien; Puskesmas wajib mengusahakan
proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup
keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas. Puskesmas juga wajib
Puskesmas III DU | 42
menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan
dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan inter disiplin dalam
pelayanan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien;
Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan ekstemal.
Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
Selanjutnya Pasal 8 Peraturan Menteri Kesehatan tersebut diatas mewajibkan pusat pelayan
kesehatan untuk mengupayakan pemenuhan Sasaran Keselamatan Pasien yang meliputi
tercapainya 6 (enam) hal sebagai berikut:
1) Ketepatan identifikasi pasien.
2) Peningkatan komunikasi yang efektif.
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien.
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6) Pengurangan risiko pasien jatuh.
Dalam rangka menerapkan Standar Keselamatan Pasien, perlu dilaksanakan Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien yang terdiri dari:
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien: Ciptakan kepemimpinan dan budaya
yang terbuka dan adil.
2. Pimpin dan dukung staf anda: Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang
keselamatan pasien.
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko: Kembangkan sistem dan proses pengelolaan
risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal yang potensial bermasalah.
4. Kembangkan sistem pelaporan: Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan
kejadian/insiden, serta Puskesmas mengatnr pelaporan kepada timPMKP.
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien: Kembangkan cara-cara komunikasi yang
terbuka dengan pasien.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien: dorong staf untuk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu
timbul.
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien: Gunakan infromasi yang
ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan sistem pelayanan.
Puskesmas III DU | 43
kesehatan perseorangan (pelayanan klinis). Indikator-indikator tersebut disusun berdasarkan
pada acuan dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan berdasarkan pembahasan dengan penangunggung jawab UKM maupun
UKP. Indikator-indikator tersebut paling tidak memuat tujuan, numerator dan denominator,
target pencapaian, cara dan periode pengumpulan data, dan analisis data. Indikator dapat
meliputi indikator sumber daya, proses, dan hasil. Capaian indikator harus dianalisis dan
ditindak lanjuti dalam bentuk upaya perbaikan.
Puskesmas III DU | 44
tindakan pencegahan dan perbaikan, Tindak lanjut dari tinjauan manajemen
terdahulu, Perubahan yang dapat mempengaruhi standar manajemen mutu dan
Rekomendasi untuk peningkatan/perbaikan, dengan output tinjauan meliputi:
keputusan-keputusan/kesimpulan mengenai tindakan tindakan yang perlu diambil
untuk meningkatkan sistem manajemen mutu beserta proses-prosesnya, upaya-upaya
yang perlu diambil dalam peningkatan produk sesuai dengan persyaratan pelanggan
dan upaya-upaya pemenuhan sumber daya. Pertemuan ini dilakukan minimal dua kali
setahun. Agenda rapat tinjauan manajemen meliputi urut-urutan dibawah ini:
Pembukaan oleh Pj Manajemen Mutu
Arahan dari Kepala Puskesmas
Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
Pembahasan hasil audit internal
Pembahasan umpan balik/ keluhan pelanggan
Hasil penilaian kepuasan pelanggan
Hasil penilaian kinerja
Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
Manajemen mutu penyelenggaraan pelayanan (klinis dan UKM)
Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (klinis dan UKM)
Rekomendasi untuk perbaikan
Penutup
d. Evaluasi kinerja pihak ketiga:
Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas perlu dievaluasi untuk
memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan pihak ketiga memenuhi persyaratan
mutu dan keselamatan pasien.
4. Program peningkatan mutu dan kinerja UKM:
a. Penilaian mutu dan kinerja UKM:
• Penyusunan indikator mutu/kinerja manajerial
• Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah disusun
• Analisis data kinerja dan tindak lanjut
• Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
b. Perbaikan mutu dan kinerja UKM:
Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis kinerja. Capaian
kinerja yang belum sesuai dengan target yang diharapkan dianalisis dan
ditindaklanjuti. Adanya umpan balik dan keluhan sasaran UKM dan masyarakat
dianalisis dan ditindak lanjuti
5. Program peningkatan mutu dan kinerja UKP
a. Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP
Puskesmas III DU | 45
b. Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indikator yang ditetapkan
c. Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area prioitras
d. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-masing unit
pelayanan, dan tindak lanjutnya
e. Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis, dan tindak lanjutnya
f. Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unit kerja
berdasarkan hasil penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan
g. Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien
h. Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis
i. Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan Pasien
6. Implementasi Manajemen Risiko baik pada pelayanan UKM maupun pelayanan UKP
Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun preventif. Risiko yang
diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus
diidentifikasi dan ditindak lanjuti. Jika terjadi kejadian baik akibat pelayanan UKM
maupun UKP harus ditindak lanjuti dengan mitigasi dan upaya pencegahan agar tidak
terjadi lagi. Puskesmas wajib menyusun register risiko baik risiko fasilitas, maupun
risiko yang mungkin diakibatkan oleh pelayanan yang disediakan.
BAB IX
METODA
Puskesmas III DU | 46
atau mempunyai karyawan sedikitnya 10 orang. Jika memperhatikan dari isi pasal diatas, maka
jelaslah bahwa Puskesmas termasuk dalam kriteria tempat kerja dengan berbagai ancaman
bahaya yang dapat menimbulkan dampakkesehatan, tidak hanya terhadap para pelaku langsung
yang bekerja di Puskesmas,tetapi juga terhadap pasien maupun pengunjung Puskesmas.
Potensi bahaya di Puskesmas, selain penyakit-penyakit infeksi juga ada potensi bahaya-
bahaya lain yang mempengaruhi situasi dan kondisi di Puskesmas, yaitu kecelakaan (peledakan,
kebakaran, kecelakaan yang berhubungan dengan instalasi listrik,dan sumber-sumber cidera
lainnya), radiasi, bahan-bahan kimia yang berbahaya, gangguan psikososial dan ergonomi.
Semua potensi bahaya tersebut di atas jelas mengancam jiwa dan kehidupan bagi para karyawan
di Puskesmas, para pasien maupunpara pengunjung yang ada di lingkungan Puskesmas.
Puskesmas III DU | 47
Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah sebagai berikut:
a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap capaian kinerja
kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan,
memonitoring dan menilai hasil perbaikan, dan tindak lanjut, mengikuti siklus PDCA.
b. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat mengikuti siklus
PDCA
c. Upaya perbaikan dilakukan melalui tindakan korektif dan tindakan preventif
d. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM, dan UKP,
dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko, melakukan analisis risiko,
dan menindak lanjuti. Manajemen risiko diterapkan baik secara reaktif maupun
proaktif. Upaya proaktif dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis
kemungkinan terjadinya risiko dengan menggunakan metoda FMEA, sedangkan
upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang sudah terjadi dan mencegah
terulangnya kejadian dengan menggunakan metoda RCA.
Puskesmas III DU | 48
d. Apabila resiko termasuk kasus ekstrim dan tinggi dilakukan teknik: analisa RCA(root
cause analysis) yaitu mencari akar penyebab masalah
Puskesmas III DU | 49
d. Lakukan grading berdasarkan matriks resiko, semua kolom 1 yang mendapatkan nilai
high atau extreme di kumpulkan.
e. Kemudian dilanjutkan pengisian kolom 4 yaitu penyebab dari resiko/insiden yang
dituliskan di kolom 1 atau kolom 2. Setiap penyebab insiden/ resiko dibuatkan
penyebab resiko lebih dari 1 sampai kehabisan ide.
f. Setelah semua kolom 1 yang tergolong high dan extreme di kumpulkan dilanjutkan
mengisi kolom 3,5 dan 6. Skala resiko FMEA dapat dilihat di (lampiran). Sedangkan
kolom 1 yang masuk golongan lainnya tidak perlu dilakukan FMEA
g. Petugas mengisi kolom 7 dengan mengalikan kolom 3,5 dan 6
h. Petugas mengisi kolom 8 dengan memberikan peringkat sesuai jumlah terbanyak
dikolom 7.
Setelah dilakukan manajemen resiko baik RCA maupun FMEA wajib dilakukan monitoring dan
evaluasi untuk memantau pelaksanaan manajemen resiko. Wajib dilaporkan dalam tiap
lokakarya lintas program dan dalam rapat tinjauan manajemen.
Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten setiap tiga bulan sekali.
Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh
para penanggung jawab UKM dan UKP. Penanggung jawab mutu berkewajiban memonitor
keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
dilakukan minimal setahun sekali, dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Puskesmas III DU | 50
BAB X
Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas setiap bulan,dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten setiap 3 bulan sekali.
Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh
para penanggung jawab UKM dan UKP. Penanggung jawab mutu berkewajiban memonitoring
keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Puskesmas III DU | 51
BAB XI
PENUTUP
Tidak dipungkiri banyaknya angka kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari
kebutuhan akan pelayanan kesehatan yang murah, akan tetapi tidak berarti kemudian pelayana
yang diberikan di Puskesmas menjadi seadanya.Pelayanan kesehatan di puskesmas haruslah juga
bermutu dan berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Dimensi mutu tersebut
menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan,maupun penyelenggarapelayanan
kesehatan. Kepuasan pasien merupakan salah satu indikator kualitas pelayanan dimana kualitas
pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem pelayanan dan tenaga pemberi pelayanan
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang cepat, aman dan bermutu, sementara
dari sisi pemberi pelayanan perlu diterapkan managemen resiko dan keselamatan pasien dalam
pengelolaan Puskesmas. Dua sisi ini harus dijembatani dalam pemberian pelayanan kesehatan
agar tercapai pelayanan yang paripurna. Pedoman ini menyampaikan hasil kajian ketenagaan,
sarana dan pengendalian mutu pelayanan puskesmas, agar Puskesmas dapat menjalankan
fungsinya secara optimal.
Puskesmas III DU | 52
LAMPIRAN
PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I DENPASAR UTARA
JALAN ANGSOKA NO.17 DENPASAR
NO TELP. (0361) 245906
Email : puskesmas1denpasarutara@gmail.com
PJ UKM Esensial dan Perkesmas PJ. UKM Pengembangan PJ. UKP, Farmasi & Lab PJ. Jaringan/ Jejaring Puskesmas
dr. Made Rendarti drg. IGA Ika Larassinta D dr. Luh Nick Ratna Sari Dewi drg. IGA Pradnyadani
P2 Kesehatan Indra
dr. I Putu Reka Wibawa Ni Putu Padmi
UKK
Ni Kadek Patmiwati
Lampiran 2: Induk Dokumen
UNIT KERJA :
JENIS DOKUMEN : SURAT KEPUTUSAN (SK)
No. NOMOR/JUDUL DOKUMEN TEMPAT No. REVISI TANGGAL
DOKUMEN BERLAKU
1
2
3
UNIT KERJA :
JENIS DOKUMEN : KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)
No. NOMOR/JUDUL DOKUMEN TEMPAT No. REVISI TANGGAL
DOKUMEN BERLAKU
1
2
3
UNIT KERJA :
JENIS DOKUMEN : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
No. NOMOR/JUDUL DOKUMEN TEMPAT No. REVISI TANGGAL
DOKUMEN BERLAKU
1
2
3
UNIT KERJA :
JENIS DOKUMEN : PANDUAN/PEDOMAN KLINIS
No. NOMOR/JUDUL DOKUMEN TEMPAT No. REVISI TANGGAL
DOKUMEN BERLAKU
1
2
3
UNIT KERJA :
JENIS DOKUMEN : FORMULIR
No. NOMOR/JUDUL DOKUMEN TEMPAT No. REVISI TANGGAL
DOKUMEN BERLAKU
1
2
3
UNIT KERJA :
JENIS DOKUMEN : DOKUMEN PENUNJANG LAIN
No. NOMOR/JUDUL DOKUMEN TEMPAT No. REVISI TANGGAL
DOKUMEN BERLAKU
1
2
3
Mengetahui
Penanggung jawab Pelaksana
(____________________________)
(____________________________)
NIP. NIP.
Puskesmas III DU | 1
Lampiran 3: Contoh Stempel
Mengetahui
Penanggung jawab Pelaksana
(____________________________)
(____________________________)
NIP. NIP.
Puskesmas III DU | 2
Puskesmas III DU | 3