Form Code Blue
Form Code Blue
Tanggal: __________ waktu mulai : __________ Lokasi: __________ Resusitasi berhasil ☐ Ya ☐ tidak waktu selesai: _______
Sistem Code Blue Aktif ☐ ya ☐tidak Kondisi :
Tipe Arrest: ☐ Cardiac ☐ Resp ☐ Resp/Cardiac ☐ Sirkulasi kembali ☐ Pernafasan kembali
Patient Conscious at onset ☐ya ☐tidak ☐ tidak ada respon
Airway Circulation/Cardiac
Initial: ☐ Spontan Type of Ventilation: Waktu Intubation: _________ Nadi teraba: ☐Ya ☐ Irama: _________
☐ Apnea ☐ Manual ventilation bag Tube size: ______________ Waktu mulai RJP: __________
☐ Agonal ☐ ETT Type: ☐oral ☐nasal Irama jantung mulai RJP: _____________
☐ Assisted ☐ Tracheostomy Intubation oleh: _________ Waktu mulai pasang infus: __________ no IV cath: ________
☐ LMA lokasi: ________
SulfateMagnesium
Epinephrine
Atropine
Amiodarone
Lidocaine
Dopamine
Waktu
Pernafasan
Tekanan Darah
(joules)Defibrillation
Vasopressin
Adenocard
Catatan Perawat
nadiIrama Jantung /