FORMAT PENILAIAN

PEMASANGAN INFUS IV

Nama Mahasiswa :
Tingkat/Semester :
NPM :

NO. ASPEK YANG DINILAI Dilakukan

Ya Tidak
1. Pre Interaksi
a. Baca status klien
b. Persiapan Alat
 Bak instrument berisi handscon dan kassa steril
 Infuse set steril
 Abocath no.20 yang sesuai
 Korentang dan tempatnya
 Kom tutup berisi kapas alkohol
 Standar infuse
 Perlak dan alasnya
 Tourniquet
 Plester
 Gunting verban
 Bengkok
c. Cuci tangan
2. Orientasi
a. Sapa klien, panggil namanya
b. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan
dilakukan
c. Menjelaskan kerahasiaan
3. Kerja
a. Tanyakan keluhan utama dan beri kesempatan klien
untuk bertanya
b. Jaga privacy klien
c. Memakai sarung tangan
1) Mengisi selang infuse
 Memeriksa etiket
 Memasukkan infuse set ke dalam botol infuse
 Pengatur tetesan infuse ditutup, jarak 24 cm
ditempat tetesan
 Menggantungkan botol infuse
 Ruang tetesan diisi setengah, (jangan sampai penuh
terendam)
 Selang infuse diisi diisi cairan infuse dikeluarkan
udaranya
 2) Melakukan vena pungsi
 Menentukkan lokasi penusukan
 Letakkan perlak kecil dan alasnya dibawah bagian
yang akan dipungsi
 Melakukan pembendungan
 Menusukkan abocath ke dalam vena sedalam
mungkin
 Buka pembendung dan sambungkan dengan infuse,
kemudian pengaturan tetesan dibuka
 Meniai ada atau tidaknya pembengkakan
 Jarum ditambahkan dengan plester
 Mengatur tetesan sesuai instruksi
4. Terminasi
a. Bereskan alat yang telah digunakan
b. Cuci tangan
c. Kaji repson klien setelah pemasangan infuse
d. Berikan reinforcement positif pada klien
e. Buat kontrak untuk pertemuan selanjutnya
f. Akhiri kegiatan dan ucapkan salam
5. Dokumentasi
Tulis pada haisl rekaman nama, umur, jenis kelamin, jam ,
tanggal tindakan, serta nama perawat yang merekam

Jakarta, Mei 2018

Evaluator,

Keterangan Penilaian:
Jumlah yang dilakukan X 100
Jumlah Item

Nilai Total: