DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN VERTIGO SENTRAL

PENDAHULUAN
Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat dengan keluhan dizziness berkisar 3%.
Dizziness adalah istilah umum untuk menggambarkan vertigo, presinkop, gangguan
keseimbangan (unsteadiness), lightheadedness, dan keluhan yang serupa yang disebabkan
kardiovaskuler atau penyakit metabolik. Diagnosis banding vertigo sangat luas, sehingga
dapat terjadi kesulitan dalam mendiagnosis. Meskipun kasus terbanyak disebabkan oleh
sistem vestibuler perifer ataupun penyakit metabolik, namun dapat juga merupakan kasus
stroke ataupun gangguan pada sistem saraf pusat. Dalam sebuah studi pada 1666 pasien
Instalasi Gawat Darurat didapatkan sepertiganya adalah stroke yang tidak terdiagnosis.
Adanya vertigo sentral yang tidak terdiagnosis dapat menyebabkan keluaran yang buruk.
DEFINISI

Vertigo sentral adalah

ANATOMI

Pengetahuan mengenai anatomi organ vestibuler sentral sangat penting untuk dasar
pembelajaran vertigo. Vertigo sentral disebabkan lesi pada jalur sepanjang vestibuler sentral,
yaitu :

1. Nukleus vestibularis di medula oblongata

2. Rostral midbrain
3. Nukleus okulomotor (vestibulo okular reflex)
4. Vestibuloserebellum (flocculus, paraflocculus, vermis dan nodulus)
5. Thalamus
6. Korteks temporoparietal

ETIOLOGI

Vertigo sentral dapat disebabkan adanya lesi iskemik, perdarahan, tumor, infeksi, trauma dan
multipel sklerosis pada organ vestibuler sentral.

PATOFISIOLOGI
Batang otak, serebelum dan organ telinga dalam di suplai oleh sistem vertebrobasiler
sehingga sering terjadi tumpang tindih antara vertigo sentral dan perifer.

Multipel sklerosis adalah penyakit demielinating sistem saraf pusat, khas dengan relaps dan
remitting, vertigo dapat merupakan awal gejala dari multipel sklerosis.

Akustik neurinoma atau schawnoma adalah tumor pada N VIII pada proksimal kanalis
auditori interna yang dapat berekspansi ke serebelopontin dan menekan saraf kranialis lain.

Infeksi, misalnya abses otak. Sedangkan trauma dapat menyebabkan perdarahan pada nukleus
vestibularis di batang otak.

DIAGNOSIS

Anamnesis

Anamnesis yang cermat dapat memberikan petunjuk membedakan antara vertigo

sentral dan perifer. Gejala vertigo perifer biasanya disertai dengan mual, muntah, gangguan
telinga dan onset mendadak, tanpa ada defisit neurologis lain (kelemahan saraf kranialis).
Sedangkan pada sentral vertigo, biasanya onsetnya gradual (kecuali stroke), dengan gejala
yang intensitas lebih rendah dibandingkan vertigo perifer. Apabila ada kecurigaan vertigo
sentral yang berkaitan dengan stroke, dapat dijumpai faktor risiko stroke misalnya hipertensi,
atrial fibrilasi, adanya riwayat stroke, dan usia lanjut.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang teliti meliputi keadaan umum, tanda-tanda vital, pemeriksaan
neurologis, dan jantung. Pemeriksaan yang penting pada vertigo sentral diantaranya :

1. Kesadaran
Penurunan kesadaran dapat merupakan suatu tanda lesi pada batang otak.
2. Nistagmus
Nistagmus merupakan salah satu kunci penting untuk menegakkan diagnosis perifer
atau sentral.
Nistagmus Sentral Perifer
Tipe Horizontal, torsional, Horizontal, torsional
vertikal
Arah Dapat berubah Unilateral
Intensitas nistagmus Tidak terpengaruh Menurun
dipengaruhi oleh fiksasi
Fatigability Tidak menghilang pada Berkurang atau
pemeriksaan berulang- menghilang pada
 ulang pemeriksaan berulang-
ulang

3. Kelemahan saraf kranialis

Kelemahan saraf kranialis lain, misalnya N . III, N.VII, N XII. Secara klinis
ditunjukkan dengan wajah merot, gaze palsy, disartria.
4. Pemeriksaan motorik dan refleks patologis
Adanya hemiparesis atau hemiplegi, hemihipestesia, dan refleks patologis
menunjukkan adanya lesi sentral
5. Tanda lesi serebelum
Ataksia menunjukkan adanya ciri khas dari lesi serebellum.
6. Pemeriksaan jantung
Adanya aritmia atau murmur dapat merupakan faktor risiko vertigo sentral.
7. Pemeriksaan lain
HINTS test adalah pemeriksaan klinis sederhana yang dapat memngidentifikasi
adanya vertigo sentral yaitu :
a. Head impulse untuk menilai fungsi refleks vestibulo ocular
Pemeriksa duduk di depan pasien, dengan kedua tangan memegang kepala pasien
di samping. Pandangan pasien fokus pada hidung pemeriksa. Secara cepat dan
mendadak pemeriksa menggerakkan kepala pasien ke samping kanan atau kiri.
Kemudian di evaluasi adanya gerakan sakadik. Pada individu normal, mata tetap
bisa memfiksasi fokus penglihatan (di hidung pemeriksa). Sedangkan bila terjadi
gangguan, akan muncul gerakan sakadik, untuk memfiksasi fokus penglihatan.
b. Nistagmus

Adanya nistagmus dinilai dari nistagmus spontan, dan saat mata dilirikkan ke kiri
dan kanan.

c. Test of Skew

Tes spesifik untuk mengetahui keterlibatan batang otak. Adanya skew, dapat
membedakan false (+) dari head impulse karena gangguan vestibuler perifer.
Skew ini menunjukkan adanya diskonjugasi pandangan vertikal pada lesi
vestibuler sentral. Cara pemeriksaan : pandangan pasien fokus pada hidung
pemeriksa, kemudian tutupi salah satu mata dengan kertas. Kemudian secara cepat
 buka penutup mata. Evaluasi adanya gerakan mata untuk mensejajarkan ke dua
mata. Ulangi untuk mata sebelahnya.

Pemeriksaan HINT test yang negatif dapat menyingkirkan adanya stroke lebih
baik dibandingkan DWI MRI yang negatif dalam 24-48 jam pertama setelah onset gejala,
dengan spesifitas 96%.

HINTS test Vertigo Perifer Vertigo Sentral

Head Impulse Abnormal unilateral (ke Bilateral abnormal, bila
sisi telinga yang sakit) unilateral diikuti
sensorineural hearing loss
Nistagmus Horizontal, arah tetap Vertikal, torsional, atau
horizontal yang berubah
arah
Test of Skew Negatif Positif

Algoritma

Stroke Ve rtebrobasiler (terutama

Sindrom Vestibuler Akut
1. Onset akut vertigo/dizzines
2. Intoleransi gerakan kepala
3. Nistagmus spontan atau
dipicu lirikan
4. Ketidakstabilan saat berjalan
5. Mual dan atau muntah
6. Durasi ≥ 24 jam
≥1 PICA, AICA dan SCA
1. Adanya skew deviation
2. Head Impulse Test normal
3. Adanya nistagmus tipe sentral
Arah nistagmus berubah saat
lirikan eksentris
Nistagmus vertikal atau rotatoar
Nistagmus periodik alternating
Nistagmus yang berubah arah
setelah head shaking test
See saw nystagmus
4. Intensitas nistagmus tidak
berkurang dengan fiksasi visual

1. Stroke Vertebrobasiler
(-) terutama disebabkan stroke
area AICA
≥1 2. Labirintis perifer atau
berasal dari nervus
1. Diikuti oleh sensorineural vestibularis
hearing loss
2. Instabilitas postural berat
3. Onset gejala hiperakut dan Vestibular Neuritis
mencapai intensitas maksimum (-)
dalam beberapa menit

Pemeriksaan Penunjang
 CT Scan atau MRI tanpa kontras maupun dengan kontras tergantung diagnosis
penyebab lesi.

TATALAKSANA

Penatalaksanaan vertigo sentral tergantung dari penyebabnya.

Medikamentosa

1. Antiedema serebri
2. Antagonis reseptor H-1
3. Benzodiazepin

Operatif

Tindakan operatif untuk kasus-kasus

1. Spondilosis servikalis bila ada penekanan pada arteria vertebralis

2. Tumor / perdarahan serebellum
3. Tumor serebello pontin
4. Tumor ventrikel IV

Rehabilitasi

DAFTAR PUSTAKA

Welgampola MS, Bradshaw AP, Lechner C, Halmagyi GM. Bedside Assesment of Acute
Dizziness and Vertigo. Neurol Clin. 2015; 33(3): 551-64.

Bronstein A. Diagnosis of acute vertigo.

Edlow JA, Toker DN. Using the physical examination to diagnose patients with acute
dizziness and vertigo. J Emerg Med. 2016; 50(4): 617-28.

Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman Toker DE. HINTS to diagnose stroke
in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive
than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009; 40(11): 3504-10.

Choi KD, Lee H, Kim JS. Vertigo in Brainstem and cerebellar stroke. Curr Opin Neurol.
2013; 26 : 90-95.

Shahrami A, Norouzi M, Kariman H, et al. True vertigo patients in emergency department an

epidemiologic study. Emergency. 2016; 4 (1): 25-28
Venhovens J, Meulstee J, Verhagen WIM. Acute vestibular syndrome: a critical review and
diagnostic algorithm concerning the clinical differentiation of peripheral versus central
aetiologies in the emergency department. J Neurol. 2016

Kim HA, Lee H. Recent advances in central acute vestibuler syndrome of a vascular cause.
Journal of the Neurological Sciences. 2012; 321 : 17-22

Lee SH, Kim JS. Acute diagnosis and management of stroke presenting dizziness or vertigo.
Neurol clin. 2015;

Kim JS, Lee H. Vertigo due to posterior circulation stroke. Semin Neurol. 2013; 179-84.

Kim HA, Yi HA, Lee H. Recent advances in cerebellar ischemic stroke syndromes causing
vertigo and hearing loss.